最新十八項(xiàng)核心制度

1、醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度目錄首診負(fù)責(zé)制度 -2-三級(jí)醫(yī)師查房制度 -2-會(huì)診制度 -4-分級(jí)護(hù)理制度 -5-值班和交接接班制度 -9-疑難病例討論制度 -10-急危重患者搶救制度 -10-術(shù)前討論制度 -11-死亡病例討論制度 -12-查對(duì)制度 -13-手術(shù)安全核查制度 -15-手術(shù)分級(jí)管理制度 -16-新技術(shù)和新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度 -18-危急值報(bào)告制度 -18-病歷管理制度 -23-抗菌藥物分級(jí)管理制度 -24-臨床用血審核制度 -27-信息安全管理制度 -28-18首診負(fù)責(zé)制度一、第一次接診的醫(yī)師或科室為首診醫(yī)師和首診科室，首診醫(yī)師對(duì)患者的檢查、診斷、治療、搶救、轉(zhuǎn)院和轉(zhuǎn)科等工作負(fù)責(zé)。二、首診醫(yī)師

2、必須詳細(xì)詢問(wèn)病史，進(jìn)行體格檢查、必要的輔助檢查和處理，并認(rèn)真記錄病歷。對(duì)診斷明確的患者應(yīng)積極治療或提出處理意見(jiàn)；對(duì)診斷尚未明確的患者應(yīng)在對(duì)癥治療的同時(shí)，及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師或有關(guān)科室醫(yī)師會(huì)診。三、首診醫(yī)師下班前，應(yīng)將患者移交接班醫(yī)師，把患者的病情及需注意的事項(xiàng)交待清楚，并認(rèn)真做好交接班記錄。四、對(duì)急、危、重患者，首診醫(yī)師應(yīng)采取積極措施負(fù)責(zé)實(shí)施搶救。如為非所屬專業(yè)疾病或多科疾病，應(yīng)組織相關(guān)科室會(huì)診或報(bào)告醫(yī)政科/ 院總值班組織會(huì)診。危重癥患者如需檢查、住院或轉(zhuǎn)院者，首診醫(yī)師應(yīng)陪同或安排醫(yī)務(wù)人員陪同護(hù)送；如接診醫(yī)院條件所限，需轉(zhuǎn)院者，首診醫(yī)師應(yīng)與所轉(zhuǎn)醫(yī)院聯(lián)系安排后再予轉(zhuǎn)院。五、首診醫(yī)師在處理患者，特別是急

3、、危、重患者時(shí)，有組織相關(guān)人員會(huì)診、決定患者收住科室等醫(yī)療行為的決定權(quán)，任何科室、任何個(gè)人不得以任何理由推諉或拒絕。三級(jí)醫(yī)師查房制度一、 臨床科室和病區(qū)建立三級(jí)醫(yī)師診治體系， 實(shí)行主任醫(yī)師 或副主任醫(yī)師 、主治醫(yī)師和住院醫(yī)師三級(jí)醫(yī)師查房制度。二、主任醫(yī)師副主任醫(yī)師或主治醫(yī)師查房，應(yīng)有住院醫(yī)師和相關(guān)人員參加。主任醫(yī)師副主任醫(yī)師查房每周 2次；主治醫(yī)師查房每日 1次。住院醫(yī)師對(duì)所管患者實(shí)行24小時(shí)負(fù)責(zé)制，實(shí)行早晚查房。三、對(duì)急、危、重患者，住院醫(yī)師和值班醫(yī)師應(yīng)隨時(shí)觀察病情變化并及時(shí)處理，必要時(shí)可請(qǐng)主治醫(yī)師、主任醫(yī)師副主任醫(yī)師臨時(shí)檢查患者。4、 患者住院30分鐘內(nèi)有醫(yī)師診查，急診住院患者立即診查。

4、對(duì)新入院患者，住院醫(yī)師應(yīng)在患者入院8小時(shí)內(nèi)進(jìn)行查看和診療患者，主治醫(yī)師應(yīng)在24小時(shí) 內(nèi)查看患者并提出處理意見(jiàn)， 主任醫(yī)師 副主任醫(yī)師 應(yīng)在48小時(shí)內(nèi)查看患者并對(duì)患者的診斷、治療、處理提出指導(dǎo)意見(jiàn)。5、 診療組無(wú)主治醫(yī)師或住院醫(yī)師， 由上一級(jí)醫(yī)師代行查房職責(zé)； 病區(qū)無(wú)主任副主任醫(yī)師，由科主任代行上級(jí)醫(yī)師查房。六、查房前要做好充分的準(zhǔn)備工作，如病歷、 X 光片、各項(xiàng)有關(guān)檢查報(bào)告及所需要的檢查器材等。查房時(shí)，下級(jí)醫(yī)師要報(bào)告病歷摘要、目前病情、檢查化驗(yàn)結(jié)果及提出需要解決的問(wèn)題。 上級(jí)醫(yī)師可根據(jù)情況做必要的檢查和病情分析，提出診治意見(jiàn)，并做出明確的指示。每次查房后應(yīng)及時(shí)詳細(xì)將查房情況、患者的生命體征和主

5、要陽(yáng)性體征及其變化， 以及有鑒別意義的陰性體征和分析及下步處理意見(jiàn)，記錄于病程記錄之內(nèi)，并請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師簽名。七、查房?jī)?nèi)容：一住院醫(yī)師查房：要求對(duì)所管患者進(jìn)行系統(tǒng)查房。重點(diǎn)查看急、危、重、疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后的患者，同時(shí)查看病情穩(wěn)定的一般患者；隨時(shí)觀察病情變化并及時(shí)處理， 隨時(shí)記錄， 必要時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師檢查患者； 檢查化驗(yàn)報(bào)告單， 分析檢查結(jié)果， 提出進(jìn)一步檢查或治療意見(jiàn)； 開(kāi)具和核對(duì)當(dāng)天的醫(yī)囑并確定執(zhí)行情況；給予必要的臨時(shí)醫(yī)囑、次晨特殊檢查的醫(yī)囑；詢問(wèn)、檢查患者飲食情況；主動(dòng)征求患者對(duì)治療、護(hù)理、生活等方面的意見(jiàn)。二 主治醫(yī)師查房： 系統(tǒng)了解主管住院患者的病情變化， 進(jìn)行全面體格檢查，檢查

6、醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果，特別要求對(duì)新入院、急、危、重、診斷未明確及治療效果不佳的患者進(jìn)行重點(diǎn)檢查與討論； 聽(tīng)取住院醫(yī)師和護(hù)士的意見(jiàn)，決定手術(shù)及檢查治療；傾聽(tīng)患者的陳述，進(jìn)行醫(yī)患溝通和醫(yī)療告知；決定出院、轉(zhuǎn)科、會(huì)診；有計(jì)劃地檢查住院醫(yī)師病歷書寫質(zhì)量及醫(yī)囑，糾正其中的錯(cuò)誤和不準(zhǔn)確記錄；了解患者病情變化并征求對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、飲食等的意見(jiàn)。三主任醫(yī)師副主任醫(yī)師、科主任查房：應(yīng)有主治醫(yī)師、住院醫(yī)師和有關(guān)人員參加， 重點(diǎn)解決疑難病例及問(wèn)題； 審查對(duì)新入院、 危重患者的診斷、診療計(jì)劃； 決定重大手術(shù)及特殊檢查治療； 抽查醫(yī)囑、 病歷、 醫(yī)療、 護(hù)理質(zhì)量；分析病例，講解有關(guān)重點(diǎn)疾病的新進(jìn)展，聽(tīng)取醫(yī)師、護(hù)士對(duì)診療

7、護(hù)理的意見(jiàn)；結(jié)合臨床病例考核住院醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師對(duì)“三基”掌握情況，進(jìn)行必要的教學(xué)工作；決定患者出院、轉(zhuǎn)院等。八、上級(jí)醫(yī)師查房記錄內(nèi)容包括查房醫(yī)師的、職稱、補(bǔ)充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計(jì)劃等。 上級(jí)醫(yī)師的查房記錄每周不少于 2次 ， 其中主任副主任醫(yī)師查房記錄每周不少于 1次， 主治醫(yī)師首次查房記錄于患者入院24小時(shí)內(nèi)完成。 由下級(jí)醫(yī)師書寫的查房記錄， 在標(biāo)題中顯示上級(jí)查房醫(yī)師的和職稱， 記錄中有查房指示， 上級(jí)醫(yī)師簽名并確認(rèn)； 由上級(jí)醫(yī)師本人書寫的查房記錄，簽名時(shí)須有職稱顯示。會(huì)診制度一、醫(yī)療會(huì)診包括：急診會(huì)診、科內(nèi)會(huì)診、科間會(huì)診、全院會(huì)診、院外會(huì)診、遠(yuǎn)程會(huì)診等。二、急診會(huì)

8、診：可以 或書面形式通知相關(guān)科室，相關(guān)科室在接到會(huì)診通知后，應(yīng)在10 分鐘內(nèi)到位。急會(huì)診也應(yīng)及時(shí)書寫會(huì)診單，以便會(huì)診醫(yī)師簽署會(huì)診意見(jiàn)應(yīng)注明時(shí)間，具體到分鐘 ，并作為醫(yī)療責(zé)任的依據(jù)。三、科內(nèi)會(huì)診：原則上應(yīng)每周舉行一次，全科人員參加。主要對(duì)本科疑難病例、危重病例、手術(shù)病例、出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥病例或具有科研教學(xué)價(jià)值的病例等進(jìn)行全科會(huì)診。會(huì)診由科主任或副主任負(fù)責(zé)組織和召集。會(huì)診時(shí)由主管醫(yī)師報(bào)告病歷、診治情況以及要求會(huì)診的目的。通過(guò)廣泛討論，明確診斷治療意見(jiàn)，提高科室人員的業(yè)務(wù)水平。四、科間會(huì)診：患者病情超出本科專業(yè)范圍，需要其他?？茀f(xié)助診療者，需行科間會(huì)診?？崎g會(huì)診由主管醫(yī)師提出，填寫會(huì)診申請(qǐng)單，寫明會(huì)診

9、要求和目的，送交被邀請(qǐng)科室。應(yīng)邀科室應(yīng)在24 小時(shí)內(nèi)派單獨(dú)執(zhí)業(yè)滿三年的住院醫(yī)師及以上職稱人員進(jìn)行會(huì)診夜間會(huì)診除外 。會(huì)診時(shí)主管醫(yī)師應(yīng)在場(chǎng)陪同，介紹病情，聽(tīng)取會(huì)診意見(jiàn)。會(huì)診后填寫會(huì)診記錄。對(duì)病情允許能自由活動(dòng)、需要特殊檢查器械或特殊檢查場(chǎng)所的患者，尤其是眼科、耳鼻喉科等科室的患者，可由提出會(huì)診的科室事先與應(yīng)邀科室協(xié)商好，并指定專人攜帶病歷陪同患者到相關(guān)科室會(huì)診。五、全院會(huì)診：病情疑難復(fù)雜且需要多科共同協(xié)作者、突發(fā)公共衛(wèi)生事件、重大醫(yī)療糾紛或某些特殊患者等應(yīng)進(jìn)行全院會(huì)診。全院會(huì)診由科主任提出，并將會(huì)診患者的病情摘要、會(huì)診目的和邀請(qǐng)人員報(bào)醫(yī)政科，由醫(yī)政科通知相關(guān)科室人員參加。會(huì)診由醫(yī)政科或申請(qǐng)科室主

10、任主持。主管醫(yī)師認(rèn)真做好會(huì)診記錄，并將會(huì)診意見(jiàn)摘要記入病程記錄。六、院外會(huì)診：本院診治有困難的疑難危重病例，或因開(kāi)展新的技術(shù)項(xiàng)目，或因家屬要求，需要院外醫(yī)師來(lái)院指導(dǎo)診療技術(shù)操作的。由科主任提出，主管醫(yī)師按規(guī)定書寫會(huì)診單，書面報(bào)醫(yī)政科批準(zhǔn)后，與被邀請(qǐng)單位聯(lián)系，確定會(huì)診事宜。主管醫(yī)師按規(guī)定書寫相關(guān)記錄。七、遠(yuǎn)程會(huì)診：本院診治有困難的疑難危重病例，或因家屬要求，需申請(qǐng)遠(yuǎn)程會(huì)診的，由科主任提出，報(bào)信息科聯(lián)系上級(jí)醫(yī)院，安排遠(yuǎn)程會(huì)診事宜，主管醫(yī)師按規(guī)定書寫相關(guān)記錄。八、本院醫(yī)師外出會(huì)診：1、我院醫(yī)師外出會(huì)診必須經(jīng)我院醫(yī)政科批準(zhǔn)，不得擅自外出會(huì)診。2、邀請(qǐng)會(huì)診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)需向我院發(fā)出書面會(huì)診邀請(qǐng)函，內(nèi)容包括擬

11、邀請(qǐng)醫(yī)師或邀請(qǐng)醫(yī)師的專業(yè)及技術(shù)職稱、會(huì)診時(shí)間、地點(diǎn)和費(fèi)用等情況，加蓋邀請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)公章，并附擬會(huì)診患者病歷摘要。由醫(yī)政科協(xié)調(diào)會(huì)診事宜。3、在會(huì)診過(guò)程中發(fā)生的意外情況包括路途中人身安全、醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故由邀請(qǐng)醫(yī)院負(fù)責(zé)解決，我院協(xié)助處理。4、為保障醫(yī)療安全，手術(shù)科室外出會(huì)診，除因病情危重不能轉(zhuǎn)院、必須就地手術(shù)者外，原則上外出會(huì)診醫(yī)師不參與院外手術(shù)，應(yīng)將患者轉(zhuǎn)入我院治療，必要時(shí)通知醫(yī)院急救呼叫配合接轉(zhuǎn)患者。九、任何科室或個(gè)人不得以任何理由或借口拒絕按正常途徑邀請(qǐng)的各種會(huì)診要求。會(huì)診時(shí)，因患者情況特殊或診療技術(shù)等因素，會(huì)診醫(yī)師未能提出明確的診療意見(jiàn)時(shí)，應(yīng)及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師或科主任報(bào)告，上級(jí)醫(yī)師或科主任應(yīng)對(duì)

12、會(huì)診醫(yī)師提出指導(dǎo)性意見(jiàn)，必要時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師或科主任直接參與會(huì)診。分級(jí)護(hù)理制度分級(jí)護(hù)理是根據(jù)患者病情的輕重緩急和 或 自理能力等級(jí)分為特級(jí)護(hù)理、一級(jí)護(hù)理、二級(jí)護(hù)理和三級(jí)護(hù)理四個(gè)級(jí)別。一、分級(jí)方法1、患者入院后應(yīng)根據(jù)患者病情嚴(yán)重程度確定病情等級(jí)；2、根據(jù)患者Barthel 指數(shù)總分，確定自理能力的等級(jí)；3、依據(jù)病情等級(jí)和或自理能力等級(jí)，確定患者護(hù)理分級(jí)；臨床醫(yī)護(hù)人員應(yīng)根據(jù)患者的病情和自理能力的變化動(dòng)態(tài)調(diào)整患者護(hù)理分級(jí)。二、分級(jí)依據(jù)及護(hù)理要點(diǎn)（ 一 ） 特級(jí)護(hù)理1、符合以下情況之一，可確定為特級(jí)護(hù)理：a、維持生命，實(shí)施搶救性治療的重癥監(jiān)護(hù)患者；b 、病情危重，隨時(shí)可能發(fā)生病情變化需要進(jìn)行監(jiān)護(hù)、搶救的患

13、者；c 、各種復(fù)雜或大手術(shù)后、嚴(yán)重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者。2、護(hù)理要點(diǎn)：a、嚴(yán)密觀察患者病情變化，監(jiān)測(cè)生命體征；b、根據(jù)醫(yī)囑, 正確實(shí)施治療、 給藥措施；c 、 根據(jù)醫(yī)囑， 準(zhǔn)確測(cè)量出入量； d、 根據(jù)患者病情，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理， 如口腔護(hù)理、 壓瘡護(hù)理、 氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實(shí)施安全措施；e、保持患者的舒適和功能體位；f、實(shí)施床旁交接班。（ 二 ） 一級(jí)護(hù)理1、 符合以下情況之一， 可確定為一級(jí)護(hù)理： a、 病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；b、 病情不穩(wěn)定或隨時(shí)可能發(fā)生變化的患者；c 、 手術(shù)后或者治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者；d、自理能力重度依賴的患者。2、護(hù)理要點(diǎn)：a、每小時(shí)巡視患者，

14、觀察患者病情變化； b、根據(jù)患者病 情，測(cè)量生命體征；c、根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；d、根據(jù)患者病 情，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實(shí)施安全措施； e 、提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。（ 三 、二級(jí)護(hù)理1 、符合以下情況之一，可確定為二級(jí)護(hù)理：a、病情趨于穩(wěn)定或未明確診 斷前，仍需觀察，且自理能力輕度依賴的患者；b、病情穩(wěn)定，仍需臥床，且自理能力輕度依賴的患者；c 、病情穩(wěn)定或處于康復(fù)期，且自理能力中度依賴的患者。2 、護(hù)理要點(diǎn)：a、每2小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化；b、根據(jù)患者 病情，測(cè)量生命體征；c、根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；d、根據(jù)

15、患者 病情，正確實(shí)施護(hù)理措施和安全措施；e、提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。（ 四 ） 三級(jí)護(hù)理1 、病情穩(wěn)定或處于康復(fù)期，且自理能力輕度依賴或無(wú)需依賴的患者，可確定為三級(jí)護(hù)理。2 、護(hù)理要點(diǎn)：a、每3小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化；b、根據(jù)患者 病情，測(cè)量生命體征；c、根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；d、提供護(hù)理 相關(guān)的健康指導(dǎo)。三、實(shí)施要求一、臨床護(hù)士應(yīng)根據(jù)患者的護(hù)理級(jí)別和醫(yī)師制訂的診療計(jì)劃，為患者提供護(hù)理服務(wù)。二、應(yīng)根據(jù)患者護(hù)理級(jí)別安排具備相應(yīng)能力的護(hù)士。四、自理能力分級(jí)一分級(jí)依據(jù)：采用Barthel指數(shù)評(píng)定量表見(jiàn)附錄A對(duì)日常生活活 動(dòng)進(jìn)行評(píng)定，根據(jù)Barthel 指數(shù)總分，確定自理能力等級(jí)。

16、二分級(jí)對(duì)進(jìn)食、洗澡、修飾、穿衣、控制大便、控制小便、如廁、床椅轉(zhuǎn)移、平地行走、上下樓梯10項(xiàng)目進(jìn)行評(píng)定，將各項(xiàng)得分相加即為總分。根據(jù)總分， 將自理能力分為重度依賴、中度依賴、輕度依賴和無(wú)需依賴四個(gè)等級(jí)見(jiàn)表1表1自理能力分級(jí)自理能力等級(jí)等級(jí)劃分標(biāo)準(zhǔn)需要照護(hù)程度重度依賴總分w 40分全部需要他人照護(hù)中度依賴總分41-60分大部分需要他人照護(hù)輕度依賴總分61-99分少部分需要他人照護(hù)無(wú)需依賴總分100分無(wú)需他人照護(hù)1、Barthel指數(shù)評(píng)定量表附錄A序號(hào)項(xiàng)目完全 獨(dú)立需部分 幫助需極大 幫助完全 依賴1進(jìn)食1050一2洗澡50一一3修飾50一一4穿衣1050一5控制大便1050一6控制小便1050一

17、7如廁1050一8床椅轉(zhuǎn)移1510509平地彳加15105010上下樓梯1050Barthel指數(shù)總分：分注：根據(jù)患者的實(shí)際情況，在每個(gè)項(xiàng)目對(duì)應(yīng)的得分上劃2 、Barthe指數(shù)評(píng)定細(xì)則2.1 、進(jìn)食用適合的餐具將食物有容器送到口中，包括用筷子勺子或叉子取食物、對(duì) 碗碟的把持、咀嚼、吞咽等過(guò)程。10 分：可獨(dú)立進(jìn)食5分：需部分幫助。0分：需極大幫助或完全依賴他人或留置胃管。2.2 、洗澡5 分：準(zhǔn)備好洗澡水后，可自己獨(dú)立完成洗澡過(guò)程。0 分：在洗澡過(guò)程中需他人幫助。2.3 、修飾包括洗臉、刷牙、梳頭、刮臉等。5 分：可自己獨(dú)立完成。0 分：需他人幫助。2.4 、穿衣包括穿脫衣服、系扣子、拉拉鏈、

18、穿脫鞋襪、系鞋帶等。10分：可獨(dú)立完成5 分：需部分幫助。0 分：需極大幫助或完全依賴他人。2.5 、控制大便10分：可控制大便。5 分：偶爾失控或需要他人提示。0 分：完全失控。2.6 、控制小便10分：可控制小便。5 分：偶爾失控或需要他人提示。0 分：完全失控。2.7 、如廁包括去廁所、解開(kāi)衣褲、擦凈、整理衣褲、沖水等過(guò)程。10分：可獨(dú)立完成5 分：需部分幫助。0 分：需極大幫助或完全依賴他人。2.8 、床椅轉(zhuǎn)移15分：可獨(dú)立完成。10分：需部分幫助。5 分：需極大幫助。0 分：完全依賴他人2.9 、平地行走15分：可獨(dú)立在平地上行走45m。10分：需部分幫助。5 分：需極大幫助。0 分

19、：完全依賴他人2.10 、上下樓梯10 分：可獨(dú)立上下樓梯。5 分：需部分幫助。0 分：需極大幫助或完全依賴他人。值班和交接班制度一、 病區(qū)值班需有一、 二線和三線值班人員 。 一線值班人員為取得醫(yī)師資格的住院醫(yī)師， 二線值班人員為主治醫(yī)師或副主任醫(yī)師， 三線值班人員為主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師。 高職稱醫(yī)師可代低職稱醫(yī)師值班， 低職稱醫(yī)師不能代高職稱醫(yī)師值班。二、病區(qū)均實(shí)行24小時(shí)值班制， 值班醫(yī)師應(yīng)按時(shí)接班， 聽(tīng)取交班醫(yī)師關(guān)于值班情況的介紹，接受交班醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。三、對(duì)于急、 危、 重病患者， 必須做好床前交接班。 值班醫(yī)師應(yīng)將急、 危、重患者的病情和所有應(yīng)處理事項(xiàng)， 向接班醫(yī)師交待清楚，

20、 雙方進(jìn)行責(zé)任交接班簽字，并注明日期和時(shí)間。四、上班時(shí)間新收住院和已住院患者的病情變化由主管醫(yī)師負(fù)責(zé)處置， 值班醫(yī)師負(fù)責(zé)下班期間和公休日及節(jié)假日新住院和已住院患者病情變化的處置和記錄。五、值班醫(yī)師負(fù)責(zé)病區(qū)各項(xiàng)臨時(shí)性醫(yī)療工作和患者臨時(shí)情況的處理， 并作好急、 危、 重患者病情觀察及醫(yī)療措施的記錄。 一線值班人員在診療活動(dòng)中遇到困難或疑問(wèn)時(shí)應(yīng)及時(shí)請(qǐng)示二線值班醫(yī)師， 二線值班醫(yī)師應(yīng)及時(shí)指導(dǎo)處理。 二線班醫(yī)師不能解決的困難， 應(yīng)請(qǐng)三線班醫(yī)師指導(dǎo)處理。 遇有需經(jīng)主管醫(yī)師協(xié)同處理的特殊問(wèn)題時(shí)， 主管醫(yī)師必須積極配合。 遇有需要行政領(lǐng)導(dǎo)解決的問(wèn)題時(shí)，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)院總值班或醫(yī)政科。六、一、 二線值班醫(yī)師夜間必

21、須在病區(qū)值班室留宿， 不得擅自離開(kāi)工作崗位， 遇到需要處理的情況時(shí)應(yīng)立即前往診治。 如有急診搶救、 會(huì)診等需要離開(kāi)病區(qū)時(shí)， 必須向值班護(hù)士說(shuō)明去向及聯(lián)系方法。 三線值班醫(yī)師可住家中， 但需保持通訊暢通，接到請(qǐng)求 時(shí)應(yīng)立即前往。七、醫(yī)技科室值班期間， 值班人員為科室醫(yī)療工作的責(zé)任人， 不得擅自離開(kāi)工作崗位， 如需要前往病區(qū)進(jìn)行診療工作時(shí)， 需在科室明顯位置注明去向及聯(lián)系方式并保持通訊通暢。如遇疑難病例，及時(shí)請(qǐng)示科主任。八、臨床科室應(yīng)妥善安排值班人員，值班醫(yī)師不能“一崗雙責(zé)” ，如既值班又坐門診、做手術(shù)等。急診手術(shù)除外，但在病區(qū)有急診處理事項(xiàng)時(shí)，應(yīng)由備班進(jìn)行及時(shí)處理。九、夜間值班醫(yī)師負(fù)責(zé)次日早晨的

22、交班并書寫交接班記錄， 在病區(qū)全體醫(yī)師晨會(huì)上報(bào)告值班期間病區(qū)患者的情況。 法定節(jié)假日和休息日可行值班醫(yī)師交接班。十、接班醫(yī)師未到崗時(shí)，值班醫(yī)師不得離開(kāi)病區(qū)，病區(qū)內(nèi)不得出現(xiàn)脫班、空崗和值班期間飲酒、娛樂(lè)等現(xiàn)象。疑難病例討論制度一、凡遇疑難病例、入院三天內(nèi)未明確診斷、治療效果不佳、住院時(shí)間超過(guò) 30 天、病情嚴(yán)重及特殊院內(nèi)感染的患者均應(yīng)組織疑難病例會(huì)診討論。二、各臨床科室遇有上述患者，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)即刻報(bào)告科主任。由科主任決定討論范圍和時(shí)間，可由科主任主持科內(nèi)討論，也可由醫(yī)政科組織有關(guān)專家進(jìn)行院內(nèi)疑難病例討論，同時(shí)也可應(yīng)患者家屬請(qǐng)求邀請(qǐng)?jiān)和鈱＜覅⒓印Ｈ?、主管醫(yī)師須事先做好準(zhǔn)備，將有關(guān)材料整理完善，寫出

23、病歷摘要，做好發(fā)言準(zhǔn)備。四、主管醫(yī)師應(yīng)做好書面記錄，并將討論結(jié)果記錄于疑難病例討論記錄本。記錄內(nèi)容包括：討論日期、主持人及參加人員的專業(yè)技術(shù)職務(wù)、病情報(bào)告及討論目的、參加人員發(fā)言、討論意見(jiàn)等，對(duì)疑難病例討論的小結(jié)意見(jiàn)和執(zhí)行情況記載于病程記錄中。五、討論后的診療計(jì)劃由科主任、主管醫(yī)師負(fù)責(zé)實(shí)施。急危重患者搶救制度一、制定醫(yī)院突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案和各專業(yè)常見(jiàn)危重患者搶救技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，并建立定期培訓(xùn)考核制度。二、對(duì)危重患者應(yīng)積極進(jìn)行救治，正常上班時(shí)間由主管患者的三級(jí)醫(yī)師醫(yī)療組負(fù)責(zé)，非正常上班時(shí)間或特殊情況如主管醫(yī)師手術(shù)、門診值班或請(qǐng)假等由值班醫(yī)師負(fù)責(zé)。特殊患者或重大搶救事件應(yīng)及時(shí)報(bào)請(qǐng)科主任、醫(yī)政科或院

24、領(lǐng)導(dǎo)組織。三、主管醫(yī)師或值班醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者的病危情況，及時(shí)與患者的家屬或隨從人員進(jìn)行溝通，書面告知病危并由醫(yī)患雙方簽名確認(rèn)。進(jìn)行緊急搶救時(shí)，可先行口頭告知，待病情穩(wěn)定后再行書面病危告知及簽名，并將口頭告知情況記載于搶救記錄內(nèi)。四、在搶救危重癥患者時(shí)，必須嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)醫(yī)療規(guī)章制度和各種技術(shù)操作規(guī)程，確保搶救工作及時(shí)、快速、準(zhǔn)確、無(wú)誤。醫(yī)護(hù)人員要密切配合，口頭醫(yī)囑要求準(zhǔn)確、清楚，護(hù)士在執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)，必須復(fù)述一遍。在搶救過(guò)程中要做到邊搶救邊記錄，記錄時(shí)間應(yīng)具體到分鐘。因搶救未能及時(shí)記錄的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6 小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以說(shuō)明。五、搶救室應(yīng)制度完善，設(shè)備齊全，性能良好。搶救車要

25、定期檢查，急救用品必須實(shí)行“五定”，即定數(shù)量、定地點(diǎn)、定人員管理、定期消毒滅菌、定期檢查維修，保證可隨時(shí)使用。六、搶救危重患者需要相關(guān)科室協(xié)助時(shí)，接到急會(huì)診請(qǐng)求的科室 人員如心電圖室、麻醉科、重癥監(jiān)護(hù)室和搶救所需的化驗(yàn)、藥品和急救設(shè)備需及時(shí)到位。七、醫(yī)技科室須備有吸氧吸痰裝置、簡(jiǎn)易呼吸氣囊和急救藥品，出現(xiàn)危重患者時(shí)及時(shí)搶救，同時(shí)呼叫急診科或相關(guān)科室進(jìn)行救治。八、科主任、護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)定期對(duì)搶救病例組織討論，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，吸取教訓(xùn)，不斷提高危重患者搶救水平。術(shù)前討論制度一、對(duì)重大、疑難、致殘、重要器官摘除及新開(kāi)展的手術(shù)，必須進(jìn)行術(shù)前討論。二、其他討論病例選擇：1、三級(jí)和四級(jí)手術(shù)均應(yīng)進(jìn)行術(shù)前討論，需有手術(shù)醫(yī)

26、師參加；2、一、二級(jí)手術(shù)，但病情較復(fù)雜，預(yù)計(jì)術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)較高的手術(shù)；3、為確定病變性質(zhì)的探查手術(shù)或術(shù)中可能改變術(shù)式的手術(shù)；4、患者一般狀況差，或涉及多個(gè)臟器疾病的手術(shù)；5、屬于本科室少見(jiàn)病種或罕見(jiàn)病種的手術(shù)；6、須外請(qǐng)專家的手術(shù)，以及有教學(xué)、科研意義的手術(shù)；7、部分特殊患者，因工作需要或特殊原因提請(qǐng)術(shù)前討論的手術(shù)。三、術(shù)前討論由科主任或副主任主持，科內(nèi)所有醫(yī)師參加，手術(shù)醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)和責(zé)任護(hù)士必須參加。特殊病例請(qǐng)麻醉科醫(yī)師參加。四、討論內(nèi)容包括：診斷及其依據(jù)；手術(shù)適應(yīng)癥；手術(shù)方式、要點(diǎn)及注意事項(xiàng)；手術(shù)可能發(fā)生的危險(xiǎn)、意外、并發(fā)癥及其預(yù)防措施；是否履行了手術(shù)同意書簽字手續(xù)須本院主管醫(yī)師負(fù)責(zé)談

27、話簽字 ；麻醉方式的選擇，手術(shù)室的配合要求； 術(shù)后注意事項(xiàng)， 患者思想情況與要求等； 檢查術(shù)前各項(xiàng)準(zhǔn)備工作的完成情況。五、經(jīng)治醫(yī)師將討論內(nèi)容及時(shí)詳細(xì)記載于科內(nèi)的術(shù)前討論記錄本中，并請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師審閱、簽字。同時(shí)，將討論結(jié)果簡(jiǎn)要記錄于病歷。六、對(duì)于疑難、復(fù)雜、重大手術(shù)，病情復(fù)雜需要相關(guān)科室配合者，應(yīng)提前2-3 天邀請(qǐng)麻醉科及相關(guān)科室人員會(huì)診，并做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備。七、 急診手術(shù)涉及多個(gè)科室時(shí)， 由首診科室請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診， 必要時(shí)請(qǐng)醫(yī)政科或院總值班予以協(xié)調(diào)。死亡病例討論制度一、住院患者包括住院不足24小時(shí)死亡，應(yīng)在患者臨床死亡后 1周內(nèi)組織討論； 特殊病例 包括存在醫(yī)療糾紛的病例 應(yīng)在患者臨床死亡后2

28、4小時(shí)內(nèi)進(jìn)行討論；尸檢病例可待病理報(bào)揭發(fā)出后 1 周內(nèi)進(jìn)行討論。二、由科主任負(fù)責(zé)主持，對(duì)死亡病例進(jìn)行討論、分析，科室醫(yī)護(hù)人員和參與診治的人員參加。 對(duì)可能為嚴(yán)重過(guò)失或醫(yī)療事故、 家屬對(duì)死亡有爭(zhēng)議的病例，應(yīng)通知醫(yī)政科派人參加。涉及多學(xué)科問(wèn)題的，需請(qǐng)相關(guān)科室醫(yī)師參加。3、 由主管醫(yī)師匯報(bào)病情、 診治及搶救經(jīng)過(guò)、 死亡原因初步分析及死亡初步診斷等。死亡討論內(nèi)容包括診斷、治療經(jīng)過(guò)、死亡原因、死亡診斷以及經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。4、 主管醫(yī)師負(fù)責(zé)書寫討論記錄， 并將討論結(jié)果詳細(xì)記錄在死亡討論專用記錄本中，包括討論日期、主持人及參加人員必須有科護(hù)士長(zhǎng)參與 、專業(yè)技術(shù)職稱、討論意見(jiàn)等，并將形成一致的結(jié)論性意見(jiàn)摘要記入病歷

29、中。查對(duì)制度一、臨床科室一開(kāi)具醫(yī)囑、處方、進(jìn)行治療或電腦上錄入時(shí)，應(yīng)查對(duì)患者、性別、床號(hào)、住院號(hào)門診號(hào)和臨床診斷。二 進(jìn)行臨床診療操作前， 查對(duì)患者、 性別、 床號(hào)、 住院號(hào)、 臨床診斷、診療操作名稱和診療部位。三 進(jìn)行臨床診療操作時(shí)， 查對(duì)診療包的滅菌日期、 滅菌有效期和包內(nèi) 滅菌有效指示卡，確認(rèn)診療器械的無(wú)菌狀態(tài)。四 臨床診療操作所獲取的標(biāo)本， 查對(duì)患者與化驗(yàn)單上的、 性別、 年齡、 床號(hào)、住院號(hào)、臨床診斷與化驗(yàn)項(xiàng)目。五執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)要嚴(yán)格進(jìn)行“三查七對(duì)” ：操作前、操作中、操作后；對(duì)床號(hào)、 、藥名、劑量、時(shí)間、用法、濃度。六清點(diǎn)藥品時(shí)和使用藥品前，要檢查藥品名稱、質(zhì)量、標(biāo)簽、有效期和批號(hào)，如

30、不符合要求，不得使用。七給藥、輸液、輸血前要詢問(wèn)有無(wú)過(guò)敏史；使用劇、毒、麻、限藥時(shí)要經(jīng)過(guò)反復(fù)核對(duì)；靜脈給藥要注意有無(wú)變質(zhì)，瓶口有無(wú)松動(dòng)、裂縫；給多種藥物時(shí)，要注意配伍禁忌。八臨床用血時(shí)要嚴(yán)格三查八對(duì)制度，三查：血的有效期、血的質(zhì)量及輸血裝置是否完好；八對(duì)： 、床號(hào)、住院號(hào)、瓶袋號(hào)、血型、交叉配血實(shí)驗(yàn)結(jié)果、血液種類及劑量。并注意觀察輸血過(guò)程，輸血結(jié)束后，保留瓶袋24小時(shí)，以備必要時(shí)核對(duì)。二、手術(shù)室一接患者時(shí)，要查對(duì)科別、床號(hào)、 、年齡、住院號(hào)、性別、診斷、手術(shù)名稱及手術(shù)部位左、右 。二手術(shù)前，必須查對(duì)患者的、性別、床號(hào)、住院號(hào)、臨床診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)部位、配血報(bào)告、術(shù)前用藥、藥物過(guò)敏試驗(yàn)結(jié)果、

31、麻醉方法及麻醉用藥，對(duì)稱部位臟器手術(shù)時(shí)查對(duì)患側(cè)與健側(cè)。三 凡進(jìn)行體腔或深部組織手術(shù)， 要在術(shù)前與縫合前、 后清點(diǎn)所有敷料 和器械數(shù)。四 手術(shù)取出的標(biāo)本， 填寫病理送檢單前應(yīng)由手術(shù)巡回護(hù)士與手術(shù)者共同查對(duì)標(biāo)本與手術(shù)患者的、性別、手術(shù)診斷和住院號(hào)，再書寫病理檢驗(yàn)送檢。三、調(diào)劑室一配方時(shí)，查對(duì)藥品的名稱、劑型、規(guī)格、數(shù)量、配伍禁忌。二發(fā)藥時(shí)，查對(duì)藥名、劑型、規(guī)格、數(shù)量、用法、用量與處方內(nèi)容是否相符；查對(duì)標(biāo)簽藥袋與處方內(nèi)容是否相符；查對(duì)藥品有無(wú)變質(zhì)，是否超過(guò)有效期；查對(duì)科別、 、年齡，并交待用法及注意事項(xiàng)。四、輸血科一血型鑒定和交叉配血試驗(yàn)，兩人工作時(shí)要“雙查雙簽” ，一人工作時(shí)要重做一次。二發(fā)血時(shí)，

32、要與取血人共同查對(duì)科別、病房、床號(hào)、 、血型、交叉配血試驗(yàn)結(jié)果、血瓶袋號(hào)、采血日期、血液種類和劑量、血液質(zhì)量。五、檢驗(yàn)科一采取標(biāo)本時(shí)，要查對(duì)科別、床號(hào)、 、檢驗(yàn)?zāi)康?。二收集?biāo)本時(shí)，查對(duì)科別、 、性別、聯(lián)號(hào)、標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量。三檢驗(yàn)時(shí)，查對(duì)試劑、項(xiàng)目，化驗(yàn)單與標(biāo)本是否相符。四檢驗(yàn)后，查對(duì)目的、結(jié)果。五發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)科別、病房。六、病理科一收集標(biāo)本時(shí)，查對(duì)單位、 、性別、聯(lián)號(hào)、標(biāo)本、固定液。二制片時(shí)，查對(duì)編號(hào)、標(biāo)本種類、切片數(shù)量和質(zhì)量。三診斷時(shí)，查對(duì)編號(hào)、標(biāo)本種類、臨床診斷、病理診斷。四發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)單位。七、放射科一檢查時(shí)，查對(duì)科別、病房、年齡、片號(hào)、部位、目的。二治療時(shí)，查對(duì)科別、病房、部位、條

33、件、時(shí)間、角度、劑量。三發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)科別、病房。八、針灸理療科一各種治療時(shí)，查對(duì)科別、病房、 、部位、種類、劑量、時(shí)間、皮膚。二低頻治療時(shí)，并查對(duì)極性、電流量、次數(shù)。三高頻治療時(shí)，并檢查體表、體內(nèi)有無(wú)金屬異常。四 針刺治療前， 檢查針的數(shù)量和質(zhì)量， 取針時(shí)， 檢查針數(shù)和有無(wú)斷針。九、心電圖、腦電圖、超聲波、基礎(chǔ)代謝等一檢查時(shí)，查對(duì)科別、床號(hào)、 、性別、檢驗(yàn)?zāi)康摹６\斷時(shí)，查對(duì)、編號(hào)、臨床診斷、檢查結(jié)果。三發(fā)報(bào)告時(shí)查對(duì)科別、病房。在執(zhí)行核對(duì)時(shí)， 要讓患者或其近親屬陳述患者。 其他科室亦應(yīng)根據(jù)上述要求，制定本科室工作的查對(duì)制度。手術(shù)安全核查制度一、 手術(shù)安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師、 麻醉

34、醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士三方 以下簡(jiǎn)稱三方 ， 分別在麻醉實(shí)施前、 手術(shù)開(kāi)始前和患者離開(kāi)手術(shù)部前，共同對(duì)患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進(jìn)行核查的工作。二、本制度適用于各級(jí)各類手術(shù)，其他有創(chuàng)操作可參照?qǐng)?zhí)行。三、手術(shù)患者均應(yīng)配戴標(biāo)示有患者身份識(shí)別信息的標(biāo)識(shí)以便核查。四、手術(shù)安全核查由手術(shù)醫(yī)師或麻醉醫(yī)師主持，三方共同執(zhí)行并逐項(xiàng)填寫手術(shù)安全核查表。五、實(shí)施手術(shù)安全核查的內(nèi)容及流程1、麻醉實(shí)施前：三方按手術(shù)安全核查表依次核對(duì)患者身份、性別、年齡、 病案號(hào) 、 手術(shù)方式、 知情同意情況、 手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)、 麻醉安全檢查、皮膚是否完整、手術(shù)視野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立情況、患者過(guò)敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、

35、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容。2、手術(shù)開(kāi)始前：三方共同核查患者身份、性別、年齡、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)， 并確認(rèn)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警等內(nèi)容。 手術(shù)物品準(zhǔn)備情況的核查由手術(shù)室護(hù)士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報(bào)告。3、患者離開(kāi)手術(shù)室前：三方共同核查患者身份、性別、年齡、實(shí)際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點(diǎn)手術(shù)用物，確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本，檢查皮膚完整性、動(dòng)靜脈通路、引流管，確認(rèn)患者去向等內(nèi)容。4、三方確認(rèn)后分別在手術(shù)安全核查表上簽名。6、 手術(shù)安全核查必須按照上述步驟依次進(jìn)行， 每一步核查無(wú)誤后方可進(jìn)行下一步操作，不得提前填寫表格。7、 術(shù)中用藥、 輸血的核查： 由麻醉醫(yī)師或手術(shù)醫(yī)師根據(jù)情況需要下達(dá)醫(yī)囑并做好相應(yīng)記

36、錄，由手術(shù)室護(hù)士與麻醉醫(yī)師共同核查。八、住院患者手術(shù)安全核查表應(yīng)歸入病歷中保管，非住院患者手術(shù)安全核查表由手術(shù)室負(fù)責(zé)保存一年。九、 手術(shù)科室、 麻醉科與手術(shù)部的負(fù)責(zé)人是本科室實(shí)施手術(shù)安全核查制度的主要責(zé)任人。十、 醫(yī)政科、 護(hù)理部等醫(yī)療質(zhì)量管理部門應(yīng)根據(jù)各自職責(zé)， 認(rèn)真履行對(duì)手術(shù)安全核查制度實(shí)施情況的監(jiān)督與管理，提出持續(xù)改良的措施并加以落實(shí)。手術(shù)分級(jí)管理制度本制度所稱手術(shù)是指醫(yī)院及其醫(yī)務(wù)人員使用手術(shù)器械在人體局部進(jìn)行操作， 以去除病變組織、 修復(fù)損傷、 移植組織或器官、 植入醫(yī)療器械、 緩解病痛、 改善機(jī)體功能或形態(tài)等為目的的診斷或者治療措施。一、手術(shù)分級(jí)根據(jù)其技術(shù)程度、復(fù)雜性和風(fēng)險(xiǎn)度，將手術(shù)

37、分為四級(jí)：1、一級(jí)手術(shù)：技術(shù)難度低、手術(shù)過(guò)程簡(jiǎn)單、風(fēng)險(xiǎn)度較小的各種手術(shù)；2、二級(jí)手術(shù)：技術(shù)難度一般、手術(shù)過(guò)程不復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)度中等的各種手術(shù)；3、三級(jí)手術(shù)：技術(shù)難度較大、手術(shù)過(guò)程較復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)度較大的各種手術(shù)；4、四級(jí)手術(shù)：技術(shù)難度大、手術(shù)過(guò)程復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)度大的各種手術(shù)。二、各級(jí)醫(yī)師手術(shù)權(quán)限1、住院醫(yī)師：在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下，逐步開(kāi)展并熟練掌握一級(jí)手術(shù)。2、主治醫(yī)師：熟練掌握一、二級(jí)手術(shù)，并在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下，逐步開(kāi)展三級(jí)手術(shù)。3、低年資副主任醫(yī)師擔(dān)任副主任醫(yī)師3 年以內(nèi)：熟練掌握一、二、三級(jí)手術(shù)，在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下，逐步開(kāi)展四級(jí)手術(shù)。4、高年資副主任醫(yī)師擔(dān)任副主任醫(yī)師3 年以上：熟練完成一、二、三級(jí)手術(shù)，

38、亦可根據(jù)實(shí)際情況單獨(dú)完成部分四級(jí)手術(shù)。 在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下可開(kāi)展 新的手術(shù)。5、 主任醫(yī)師： 熟練完成各類手術(shù)， 特別是開(kāi)展新的手術(shù)或引進(jìn)的新手術(shù)，或重大探索性科研項(xiàng)目手術(shù)。6、新調(diào)入聘任的各級(jí)醫(yī)師獨(dú)立開(kāi)展手術(shù)前應(yīng)有高一級(jí)的醫(yī)師帶教考核后參照上述原則核定權(quán)限。7、資格準(zhǔn)入手術(shù)：除符合上述要求外，手術(shù)主持者還必須是已獲得專項(xiàng)手術(shù)準(zhǔn)入資格者。三、手術(shù)審批權(quán)限1、常規(guī)手術(shù)：由科主任審批或科主任授權(quán)的科副主任審批。2、急診手術(shù)：預(yù)期手術(shù)的級(jí)別在值班醫(yī)師手術(shù)權(quán)限級(jí)別內(nèi)時(shí)，可通知并施行手術(shù)。 假設(shè)屬高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)或預(yù)期手術(shù)超出自己手術(shù)權(quán)限級(jí)別時(shí)， 應(yīng)緊急報(bào)告科主任， 由科主任協(xié)調(diào)安排手術(shù)。 但在需緊急搶救生命的

39、情況下， 在上級(jí)醫(yī)師暫時(shí)不能到場(chǎng)主持手術(shù)期間，值班醫(yī)師在不違背上級(jí)醫(yī)師口頭指示的前提下， 有權(quán)、 也必須按具體情況主持其認(rèn)為合理的搶救手術(shù)， 不得延誤搶救時(shí)機(jī)。3、資格準(zhǔn)入手術(shù)：指按市級(jí)或市級(jí)以上衛(wèi)生行政主管部門的規(guī)定，需要專項(xiàng)手術(shù)資格認(rèn)證或授權(quán)的手術(shù)。 由市級(jí)或市級(jí)以上衛(wèi)生行政主管部門或其認(rèn)可的專業(yè)學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)向醫(yī)院以及手術(shù)醫(yī)師頒發(fā)專項(xiàng)手術(shù)資格準(zhǔn)入證書或授權(quán)證明。已取得相應(yīng)類別手術(shù)資格準(zhǔn)入的手術(shù)醫(yī)師才具有主持資格準(zhǔn)入手術(shù)的權(quán)限。4、特殊手術(shù)：凡屬以下之一的可視為特殊手術(shù)，須科室進(jìn)行術(shù)前討論，經(jīng)科主任簽字同意后，報(bào)醫(yī)政科備案，必要時(shí)經(jīng)院內(nèi)會(huì)診或報(bào)主管領(lǐng)導(dǎo)審批。但在急診或緊急情況下，為搶救患者生命，

40、主管醫(yī)師應(yīng)當(dāng)機(jī)立斷、爭(zhēng)分奪秒、積極搶救，并及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師和總值班匯報(bào)，不得延誤搶救時(shí)機(jī)。 1 在醫(yī)院新開(kāi)展的手術(shù)。 2 外院醫(yī)師來(lái)院參加的手術(shù)。 3 預(yù)知預(yù)后不良或危險(xiǎn)性很大的手術(shù)。 4 可能引起醫(yī)療糾紛的手術(shù)或存在醫(yī)療糾紛的再次手術(shù)。 5 特殊患者如省、市、校領(lǐng)導(dǎo)，省內(nèi)外知名人士的手術(shù)。 6 可能導(dǎo)致毀容或致殘的手術(shù)。 7 涉及到3 個(gè)或 3 個(gè)以上科室參加的手術(shù)。 8 無(wú)主患者、可能引起糾紛的手術(shù)。5、外出會(huì)診手術(shù)本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師受邀請(qǐng)到外單位， 必須按 執(zhí)業(yè)醫(yī)師法 、 醫(yī)師外出會(huì)診管理規(guī)定 的要求辦理相關(guān)審批手續(xù)。 外出手術(shù)醫(yī)師所主持的手術(shù)不得超出其在本細(xì)則規(guī)定的相應(yīng)手術(shù)級(jí)別。四、具體實(shí)施手

41、術(shù)的相關(guān)管理規(guī)定1、凡需住院手術(shù)的患者，應(yīng)做好手術(shù)前各項(xiàng)檢查，明確診斷，選擇好手術(shù)適應(yīng)證后， 方可決定手術(shù)， 科室要嚴(yán)格遵照各級(jí)醫(yī)師手術(shù)范圍合理安排手術(shù)人員。2、術(shù)前麻醉師必須檢查手術(shù)患者，如術(shù)前準(zhǔn)備不符合麻醉要求，麻醉師有權(quán)決定延期手術(shù)。3、二級(jí)及二級(jí)以上手術(shù)必須有本院兩名以上醫(yī)師參加。4、一、二級(jí)手術(shù)應(yīng)有術(shù)前小結(jié)，三級(jí)及以上手術(shù)應(yīng)有術(shù)前討論。5、擇期手術(shù)患者，需要全身麻醉含基礎(chǔ)麻醉或者需要輸血時(shí)，其手術(shù)級(jí)別相應(yīng)提升一級(jí)。六、 醫(yī)政科負(fù)責(zé)監(jiān)督檢查， 發(fā)現(xiàn)違反以上規(guī)定者， 有權(quán)停止手術(shù)并按有關(guān)規(guī)定處理。新技術(shù)、新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度一、新技術(shù)應(yīng)按國(guó)家有關(guān)規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)后方可實(shí)施。二、實(shí)施者提出書面申

42、請(qǐng)，填寫開(kāi)展新業(yè)務(wù)、新技術(shù)申請(qǐng)表 ，提供理論依據(jù)和具體實(shí)施細(xì)則、 結(jié)果及風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)及對(duì)策， 科主任審閱并簽字同意后報(bào)醫(yī)政科。三、醫(yī)政科組織學(xué)術(shù)委員會(huì)、倫理委員會(huì)專家進(jìn)行論證，提出意見(jiàn)，報(bào)主管院長(zhǎng)批準(zhǔn)后方可開(kāi)展實(shí)施。四、 新業(yè)務(wù)、 新技術(shù)的實(shí)施須同患者簽署相應(yīng)協(xié)議書， 并應(yīng)履行相應(yīng)告知義務(wù)。五、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)實(shí)施過(guò)程中由醫(yī)政科負(fù)責(zé)組織專家進(jìn)行階段性監(jiān)控，及時(shí)組織會(huì)診和學(xué)術(shù)討論， 解決實(shí)施過(guò)程中發(fā)現(xiàn)的一些較大的技術(shù)問(wèn)題。 日常 管理工作由相應(yīng)的質(zhì)控醫(yī)師完成。六、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)完成一定例數(shù)后，科室負(fù)責(zé)及時(shí)總結(jié)，并向醫(yī)政科提交總結(jié)報(bào)告， 醫(yī)政科召開(kāi)學(xué)術(shù)委員會(huì)會(huì)議， 討論決定新業(yè)務(wù)、 新技術(shù)是否在臨床全面

43、開(kāi)展。七、科室主任應(yīng)直接參與新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的開(kāi)展，并做好科室新業(yè)務(wù)、新技術(shù)開(kāi)展的組織實(shí)施工作，密切關(guān)注新項(xiàng)目實(shí)施中可能出現(xiàn)的各種意外情況，積極妥善處理，做好記錄。危急值報(bào)告制度1、 “危急值”的定義能夠提示患者生命處于危險(xiǎn)/ 危急狀態(tài)的檢查數(shù)據(jù)或結(jié)果，此時(shí)，臨床醫(yī)師需要及時(shí)得到檢查驗(yàn)信息，迅速給予患者有效的干預(yù)措施或治療，就可能挽救患者生命，否則就有可能出現(xiàn)嚴(yán)重后果，失去最正確搶救時(shí)機(jī)。2、 “危急值”報(bào)告程序1、當(dāng)醫(yī)技科室工作人員發(fā)現(xiàn)“危急值”情況時(shí)，檢查驗(yàn)者首先要確認(rèn)儀器、設(shè)備和檢查過(guò)程是否正常，操作是否正確；核查檢驗(yàn)標(biāo)本是否有錯(cuò)，檢驗(yàn)項(xiàng)目質(zhì)控、定標(biāo)、試劑是否正常，儀器傳輸是否有誤。在確認(rèn)

44、檢查驗(yàn) 過(guò)程各環(huán)節(jié)無(wú)異常的情況下，需立即將“危急值”結(jié)果通過(guò)網(wǎng)絡(luò)發(fā)送至臨床科 室并 通知病區(qū)醫(yī)護(hù)人員，同時(shí)保存所有有關(guān)“危急值”的資料。門急診患 者要通知到開(kāi)單醫(yī)師。2、相關(guān)醫(yī)護(hù)人員在接到通知后，應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)、完整、準(zhǔn)確地記錄患者識(shí)別信息，檢查驗(yàn)結(jié)果和報(bào)告者的信息，復(fù)述確認(rèn)無(wú)誤后及時(shí)向經(jīng)治或值班醫(yī) 師報(bào)告，并做好記錄。3、經(jīng)治或值班醫(yī)師接獲臨床危急值后及時(shí)追蹤與處置，如認(rèn)為該結(jié)果與 患者的臨床病情不相符，應(yīng)進(jìn)一步對(duì)患者進(jìn)行檢查；如認(rèn)為檢驗(yàn)結(jié)果不符，應(yīng) 關(guān)注標(biāo)本留取情況。必要時(shí)，應(yīng)重新留取標(biāo)本送檢進(jìn)行復(fù)查。假設(shè)該結(jié)果與臨 床相符，應(yīng)及時(shí)采取相應(yīng)處理措施。4、管床或值班醫(yī)生需6小時(shí)內(nèi)在病程中記錄接收到的

45、“危急值”報(bào)告結(jié) 果和診治措施。三、“危急值”的登記制度“危急值”報(bào)告與接收遵循“誰(shuí)報(bào)告，誰(shuí)登記。誰(shuí)接收，誰(shuí)記錄”的原則C 各臨床科室、醫(yī)技科室應(yīng)分別建立檢查驗(yàn)“危急值”報(bào)告登記本，對(duì)“危急值”處理的過(guò)程和相關(guān)信息做到詳細(xì)記錄，報(bào)告時(shí)間、接收時(shí)間、處理時(shí)間 的記錄都要具體到分鐘。四、各臨床、醫(yī)技科室在實(shí)際診療工作中，如發(fā)現(xiàn)所擬定“危急值”項(xiàng)目 及“危急值”范圍需要更改或增減，請(qǐng)及時(shí)與醫(yī)政科聯(lián)系，以便逐步標(biāo)準(zhǔn)“危 急值”報(bào)告制度。附件：濟(jì)源市人民醫(yī)院“危急值”報(bào)告項(xiàng)目及范圍附件:濟(jì)源市人民醫(yī)院“危急值”報(bào)告項(xiàng)目及范圍、臨床檢驗(yàn)檢驗(yàn)項(xiàng)目危急值范圍單位 低值 高值備注凝血功能異常PTAPTT>

46、35>80血漿血漿INR一血漿FIBg/L血漿血常規(guī)異常白細(xì)胞計(jì)數(shù)WBCX 109/L>30靜脈血、末梢血血小板計(jì)數(shù)PLT）X 109/L<50靜脈血、末梢血血紅蛋白Hbg/L<50>200靜脈血、末梢血血?dú)夥治霎惓Ｌ佳跹t蛋白COHb%>50動(dòng)脈血PH動(dòng)脈血PaCOmmHg<20>80動(dòng)脈血PaOmmHg<45動(dòng)脈血生化異常血糖Glummol/L血清血鉀Kmmol/L血清血鈉NaJmmol/L<120>160血清血鈣CaJmmol/L血清淀粉酶正常參考區(qū)間上限3倍以上二、醫(yī)學(xué)影像部門一放射科、CT室、MRI室1 、中樞神經(jīng)系統(tǒng)

47、：1腦疝；2顱腦CT或MRI掃描診斷為顱內(nèi)急性 大面積腦梗死（范圍到達(dá)一個(gè)腦葉或全腦干范圍或以上）；3嚴(yán)重顱腦血腫、 挫裂傷、蛛網(wǎng)膜下月出血急性期；4硬膜下/外血腫急性期；2 、呼吸系統(tǒng)：1氣管、支氣管異物；2張力性氣胸大于50%乂 上；3肺栓塞、肺梗死；3 、循環(huán)系統(tǒng)：1心包填塞、縱隔擺動(dòng)；2急性主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤；4 、消化系統(tǒng)：1食道異物；2消化道穿孔、急性腸梗阻包括腸 套疊；3急性膽道梗阻；4急性出血壞死性胰腺炎；5肝膽脾胰 腺等腹腔臟器出血；5 、骨關(guān)節(jié)創(chuàng)傷：1脊柱骨折伴脊柱長(zhǎng)軸成角畸形；2多發(fā)肋骨骨 折伴肺挫裂傷及或液氣胸；3錐體粉碎性骨折壓迫硬膜囊。二超聲科1、急診外傷或行超聲介入

48、治療后見(jiàn)腹腔積液，疑似肝臟、脾臟、胰臟或腎臟 等內(nèi)臟器官破裂出血的危重患者；2、急性膽囊炎考慮膽囊化膿并急性穿孔的患者；3、可疑急性壞死性胰腺炎；4、可疑急性胃腸穿孔；5、急性心包填塞；6、心肌梗死并發(fā)室間隔穿孔；7、可疑升主動(dòng)脈瘤破裂及夾層動(dòng)脈瘤；8、急性動(dòng)脈栓塞；9、睪丸扭轉(zhuǎn)；10、大量尿儲(chǔ)留；11、腹股溝嵌頓疝；12、可疑宮外孕破裂并腹腔內(nèi)出血；13、胎兒宮內(nèi)窘迫；14、胎盤早剝；15、妊娠期脂肪肝；16、妊娠期心衰。三心電圖1、急性心肌梗死、損傷、缺血包括變異性心絞痛 ；2、全心停搏或大于 2.5 秒的心室停搏；3、心室撲動(dòng)、顫抖；4、心室率小于40 次/ 分的各類心動(dòng)過(guò)緩；5、二度I

49、I型及高度、三度房室阻滯；6、房顫伴三度房室阻滯；7、陣發(fā)性室上性或室性心動(dòng)過(guò)速，心室率180次/分；8、預(yù)激伴快速心房顫抖；9、多源性、RonT型室性早搏或頻發(fā)室性早搏并Q-T間期延長(zhǎng)。三、內(nèi)窺鏡一消化內(nèi)鏡1、消化道穿孔；2、內(nèi)鏡下不能控制的消化道出血；3、血?dú)庑兀?、心律紊亂及心臟驟停；5、腦血管意外；6、窒息；7、氣管異物；8、呼吸衰竭；9、侵及血管的潰瘍或腫瘤；二呼吸內(nèi)鏡1、一側(cè)或兩側(cè)氣管或支氣管出血量大；2、支氣管痙攣患者出現(xiàn)呼吸困難；三泌尿外科內(nèi)鏡膀胱出血量大，充滿凝血塊致膀胱嵌塞；四耳鼻喉內(nèi)鏡喉痙攣或支氣管痙攣患者出現(xiàn)呼吸困難；四、電生理一心室率大于180 次/ 分的心動(dòng)過(guò)速；二

50、心室率小于40 次/ 分的心動(dòng)過(guò)緩；三RR間期大于3s;四心臟停搏；五三度房室傳導(dǎo)阻滯；六室性心動(dòng)過(guò)速；七心室撲動(dòng)、心室顫抖；八多源性室早、RonT型室早；九頻發(fā)室早并QT間期延長(zhǎng)；十快速房顫；HJ相鄰三個(gè)導(dǎo)聯(lián) ST壓低大于0.1mv或抬高大于0.1mv;十二急性心肌梗死。病歷管理制度一、建立健全醫(yī)院病歷質(zhì)量管理組織，完善醫(yī)院“四級(jí)”病歷質(zhì)量控制體系并定期開(kāi)展工作。四級(jí)病歷質(zhì)量監(jiān)控體系：1、一級(jí)質(zhì)控小組由科主任、病案委員主治醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師 、科護(hù)士長(zhǎng)組成。負(fù)責(zé)本科室或本病區(qū)病歷質(zhì)量檢查。2、二級(jí)質(zhì)控部門由醫(yī)院醫(yī)政科有關(guān)人員組成，負(fù)責(zé)對(duì)門診病歷、運(yùn)行病歷、 存檔病案等， 每月進(jìn)行抽查評(píng)定，

51、并把病歷書寫質(zhì)量納入醫(yī)務(wù)人員綜合目標(biāo)考評(píng)內(nèi)容，進(jìn)行量化管理。3、三級(jí)質(zhì)控部門由醫(yī)院病案室專職質(zhì)量管理醫(yī)師組成，負(fù)責(zé)對(duì)歸檔病歷的檢查。4、四級(jí)質(zhì)控組織由院長(zhǎng)或業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)及有經(jīng)驗(yàn)、責(zé)任心強(qiáng)的高級(jí)職稱的醫(yī)、 護(hù)、 技人員及主要業(yè)務(wù)管理部門負(fù)責(zé)人組成。 每季度至少進(jìn)行一次全院各科室病歷質(zhì)量的評(píng)價(jià)，特別是重視對(duì)病歷內(nèi)涵質(zhì)量的審查。二、貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部病歷書寫基本標(biāo)準(zhǔn) 衛(wèi)醫(yī)政發(fā) 201011 號(hào) 、 電子病歷書寫基本標(biāo)準(zhǔn) 衛(wèi)醫(yī)政發(fā)201024 號(hào) 、 醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定 2013 年版 、 住院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)暫行 2016 版的各項(xiàng)要求 ， 注重對(duì)新分配、 新調(diào)入醫(yī)師及進(jìn)修醫(yī)師的有關(guān)病歷書寫知識(shí)

52、及技能培訓(xùn)。三、加強(qiáng)對(duì)運(yùn)行病歷和歸檔病案的管理及質(zhì)量監(jiān)控。1、病歷中的首次病程記錄、術(shù)前談話、術(shù)前小結(jié)、手術(shù)記錄、術(shù)后產(chǎn)后記錄、重要搶救記錄、特殊有創(chuàng)檢查、麻醉前談話、輸血前談話、出院診斷證明等重要記錄內(nèi)容， 應(yīng)由本院主管醫(yī)師書寫或?qū)彶楹灻?手術(shù)記錄應(yīng)由術(shù)者或第一助手書寫，如第一助手為進(jìn)修醫(yī)師，須由本院醫(yī)師審查簽名。2、平診患者入院后，主管醫(yī)師應(yīng)在 8 小時(shí)內(nèi)查看患者、詢問(wèn)病史、書寫首次病程記錄和處理醫(yī)囑。 急診患者應(yīng)在5 分鐘內(nèi)查看并處理患者， 住院病歷和首次病程記錄原則上應(yīng)在8 小時(shí)內(nèi)完成， 因搶救患者未能及時(shí)完成的， 有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在搶救結(jié)束后6 小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。3、新入院患者， 24 小時(shí)內(nèi)應(yīng)有主治醫(yī)師或以上職稱醫(yī)師查房記錄。4、重?；颊叩牟〕逃涗浢刻熘辽? 次，病情發(fā)生變化時(shí)，隨時(shí)記錄，記錄時(shí)間具體到分鐘。 對(duì)病重患者， 至少 2 天記錄一次病程記錄。 對(duì)病情穩(wěn)定患者至少 3 天記錄一次病程記錄。 對(duì)病情穩(wěn)定的慢性病患者， 至少 5 天記錄一次病程記錄。5、各種化驗(yàn)單、報(bào)告單、配血單應(yīng)及時(shí)粘貼，嚴(yán)禁喪失。外院的醫(yī)療文件， 如作為診斷和治療依據(jù)， 應(yīng)將相關(guān)內(nèi)容記入病程記錄， 同時(shí)將治療文件附