精品資料（2021-2022年收藏）某某人民醫(yī)院病案首頁質(zhì)控制度試行附：住院病歷病案首頁及管理附頁質(zhì)量評分表

1、部門：醫(yī)療質(zhì)量管理辦公室審簽領(lǐng)導(dǎo)： 題目：某某人民醫(yī)院病案首頁質(zhì)控制度（試行）文件號： 發(fā)布日期：2013.09.20版本號：1.0修改日期：第一次修改：第二次修改：審簽領(lǐng)導(dǎo)：審簽領(lǐng)導(dǎo)：頁 碼: 7某某人民醫(yī)院病案首頁質(zhì)控制度（試行）根據(jù)三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)要求，為加強(qiáng)醫(yī)療數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)工作，以便為醫(yī)院的管理和決策提供依據(jù)，經(jīng)研究決定對病案首頁開展質(zhì)量控制工作，特建立我院病案首頁質(zhì)控制度如下：1、我院各科各級醫(yī)生按照四川省病案首頁管理規(guī)定及我院病案首頁及管理附頁管理規(guī)定要求完整填寫病案首頁及管理附頁。2、我院病案首頁填寫要求如下（未說明部分按照我院病案首頁管理規(guī)定執(zhí)行）：2.1患者基本信息填寫要求完

2、整無誤：主要包括病案號、患者姓名、身份證號碼、醫(yī)療費(fèi)用支付形式、出生日期、婚姻狀況、工作單位、家庭住址及聯(lián)系電話等。2.2主要診斷的選擇規(guī)范、正確：主要診斷的選擇總原則：在本次醫(yī)療過程中，對身體健康危害最大，花費(fèi)醫(yī)療精力最多，住院時(shí)間最長的診斷名稱。主要診斷一般只填寫一個(gè)疾病。2.3出院轉(zhuǎn)歸填寫要求正確：出院轉(zhuǎn)歸填寫錯(cuò)誤將影響治愈好轉(zhuǎn)率統(tǒng)計(jì)的準(zhǔn)確性。如：胃穿孔并胃大部切除術(shù)，患者癥狀消失但功能嚴(yán)重受損，轉(zhuǎn)歸為好轉(zhuǎn)，而不能選擇治愈。胎盤滯留伴出血并子宮次全切術(shù)后，雖出血控制，癥狀消失，但功能受損，故轉(zhuǎn)歸為好轉(zhuǎn)。 2.4手術(shù)操作名稱填寫完整：包括手術(shù)編碼、手術(shù)及操作日期、手術(shù)級別、手術(shù)及操作名稱、

3、手術(shù)及操作醫(yī)師、切口愈合等級、麻醉方式、麻醉醫(yī)師。 2.5損傷和中毒的外部原因不得漏填寫且填寫準(zhǔn)確：不能將損傷原因籠統(tǒng)地寫為意外、車禍、外傷等，中毒原因簡單寫成藥物，而不詳細(xì)記錄藥物名稱。2.6醫(yī)師簽名要體現(xiàn)三級醫(yī)師制度：三級醫(yī)師簽名欄需住院醫(yī)師、主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師各自親自簽名，其中主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師由該份病歷中完成查房的主治及副主任醫(yī)師簽名。2.7主診醫(yī)師由診療組長簽字，不由住院醫(yī)師簽名。2.8其他醫(yī)療信息填寫完整： 如院內(nèi)感染、病理診斷、診斷符合情況、藥物過敏、臨床路徑、血型及輸血情況等項(xiàng)目。2.9無內(nèi)容填寫的項(xiàng)目，應(yīng)劃上“”，不得空白。3、我院病案首頁管理附頁填寫要求如下：3.1手術(shù)

4、科室醫(yī)師根據(jù)該份病歷手術(shù)與操作情況必須填寫手術(shù)操作補(bǔ)充填寫表，內(nèi)容包括手術(shù)及操作名稱、手術(shù)及操作名稱、擇期手術(shù)、手術(shù)開始時(shí)間、手術(shù)結(jié)束時(shí)間、術(shù)前預(yù)防性抗菌藥物給藥時(shí)間、麻醉開始時(shí)間、麻醉方式、ASA麻醉分級、切口部位、有無重返手術(shù)室計(jì)劃、手術(shù)切口感染、手術(shù)并發(fā)癥等。3.2 ICU醫(yī)師填寫患者入住重癥監(jiān)護(hù)病房情況表、患者入住重癥監(jiān)護(hù)室期間器械使用情況表。3.3醫(yī)院感染情況及護(hù)理相關(guān)情況均由住院醫(yī)師填寫，護(hù)理相關(guān)情況由管床護(hù)士配合填寫。4、我院病案首頁質(zhì)量控制實(shí)行院科兩級負(fù)責(zé)制。4.1科室病案質(zhì)控小組負(fù)責(zé)對病案首頁及管理附頁質(zhì)量進(jìn)行全面控制，強(qiáng)調(diào)環(huán)節(jié)質(zhì)控，層層把關(guān)，落到實(shí)處，住院醫(yī)師負(fù)責(zé)完整填寫病

5、案首頁及管理附頁并自查，各病案質(zhì)控小組組長審查并記錄做好質(zhì)控記錄，科主任督促全科病案首頁填寫，爭取把缺陷消滅在科室內(nèi)。4.2醫(yī)務(wù)科、質(zhì)管辦、病案室負(fù)責(zé)對病案首頁進(jìn)行院級質(zhì)控。4.2.1病案室編碼員負(fù)責(zé)疾病編碼的質(zhì)控，對病案首頁存在缺陷與臨床醫(yī)生溝通，促進(jìn)首頁規(guī)范化填寫。4.2.2病案室接收科室病歷者，嚴(yán)格審核病案首頁及管理附頁是否填寫完整，凡未填寫完整病歷，病案室不予收??；4.2.3質(zhì)管辦負(fù)責(zé)組織院級專家對各科病案首頁質(zhì)量進(jìn)行抽查，并將病案首頁質(zhì)控情況反饋給科室，以促進(jìn)各科醫(yī)師完整病案首頁填寫質(zhì)量，使填寫的病案首頁能為醫(yī)療數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)提供正確依據(jù)。    &

6、#160; 5.病案首頁質(zhì)量考核5.1質(zhì)管辦、病案室負(fù)責(zé)每月向醫(yī)務(wù)科上報(bào)病案首頁質(zhì)控信息；5.2醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)對我院病案首頁進(jìn)行考核。對病案首頁缺陷，每扣1分值扣 5 元。本制度自2013年9月20日開始執(zhí)行。附：住院病歷病案首頁及管理附頁質(zhì)量評分表某某人民醫(yī)院住院病案首頁及管理附頁質(zhì)量評分科別： 患者姓名： 住院號： 住院醫(yī)師： 分?jǐn)?shù)： 質(zhì)控人： 項(xiàng)目分值缺陷內(nèi)容 分值得分病案首頁基本信息8分姓名填寫有誤2分性別填寫有誤1分出生日期填寫有誤1分出院日期填寫有誤1分出院科別填寫有誤1分新生兒出生體重填寫有誤1分新生兒入院體重填寫有誤1分病案首頁疾病信息13分主要診斷選擇錯(cuò)誤3分其他診斷遺漏1分入院

7、病情填寫有誤1分診斷書寫不規(guī)范1分損傷、中毒的外部原因漏填1分損傷、中毒的外部原因填寫有誤1分損傷、中毒的外部原因填寫不規(guī)范1分病理診斷填寫有誤或漏填1分門診診斷填寫有誤1分門診診斷填寫不規(guī)范1分疾病編碼漏填、或填寫錯(cuò)誤1分病案首頁手術(shù)操作信息15分主要手術(shù)及操作選擇錯(cuò)誤3分手術(shù)級別填寫錯(cuò)誤 2分其他手術(shù)及操作遺漏1分手術(shù)及操作填寫順序有誤1分手術(shù)及操作不規(guī)范書寫1分手術(shù)及操作醫(yī)師漏填或填寫有誤1分切口愈合等級誤填或漏填1分麻醉方式誤填或漏填1分麻醉醫(yī)師誤填或漏填1分擇期手術(shù)誤填或漏填1分手術(shù)及操作日期誤填或漏填1分聯(lián)合手術(shù)選擇錯(cuò)誤1分病案首頁簽名信息8分科主任未簽名或與機(jī)打名不一致1分主治醫(yī)

8、師未簽名或與機(jī)打名不一致1分住院醫(yī)師未簽名或與機(jī)打名不一致1分主任（副主任）醫(yī)師未簽名或與機(jī)打名不一致1分質(zhì)控醫(yī)師未簽名或與機(jī)打名不一致1分責(zé)任護(hù)士未簽名或與機(jī)打名不一致1分質(zhì)控護(hù)士未簽名或與機(jī)打名不一致1分主診醫(yī)師未簽名或錯(cuò)簽名1分病案首頁其他信息26分入院途徑未填或填寫有誤2分離院方式未填或填寫有誤2分藥物過敏未填或填寫有誤2分顱腦損傷患者昏迷時(shí)間未填或填寫有誤2分臨床路徑管理未填或填寫有誤2分病情分型填寫有誤2分血型未填或填寫有誤2分未填或填寫有誤2分31天內(nèi)再住院計(jì)劃未填或填寫有誤2分死亡患者尸檢未填或填寫有誤1分質(zhì)控日期填寫有誤1分病種管理未填或填寫有誤1分病案首頁打印不清晰3分病案

9、首頁打印不規(guī)范1分其他不規(guī)范書寫1分 病案管理附頁30分手術(shù)操作補(bǔ)充表15分手術(shù)及操作名稱漏填或錯(cuò)填寫1分手術(shù)及操作編碼漏填或錯(cuò)填寫1分擇期手術(shù)漏填或錯(cuò)填寫1分手術(shù)開始時(shí)間漏填或錯(cuò)填寫1分手術(shù)結(jié)束時(shí)間漏填或錯(cuò)填寫1分術(shù)前預(yù)防性抗菌藥物給藥時(shí)間漏填或錯(cuò)填寫1分麻醉開始時(shí)間漏填或錯(cuò)填寫1分麻醉方式漏填或錯(cuò)填寫1分ASA麻醉分級漏填或錯(cuò)填寫1分切口部位漏填或錯(cuò)填寫1分有無重返手術(shù)室手術(shù)計(jì)劃漏填1分重返手術(shù)室目的漏填或錯(cuò)填寫1分手術(shù)切口感染漏填1分手術(shù)并發(fā)癥漏填1分填寫人員漏填1分患者入住重癥監(jiān)護(hù)病房情況4分1. 無2. 有 未填寫或錯(cuò)填寫1分填寫有，但未填寫ICU類型、入住及轉(zhuǎn)出時(shí)間。1分患者入住重癥監(jiān)護(hù)室期間器械使用情況漏填1分未填寫ICU類型、使用器械及導(dǎo)管類型、開始使用時(shí)間、結(jié)束使用時(shí)間、是否發(fā)生器械或?qū)Ч芟嚓P(guān)感染及累計(jì)時(shí)間等信息1分醫(yī)院感染情況3分1.有 2.無 未填寫或錯(cuò)填寫1分醫(yī)院感染是否與手術(shù)相關(guān)未填寫1分有感染，未填寫確診日期、感染部位、醫(yī)院感染名稱。1分標(biāo)本來源1分未填寫或填