休克的治療與進(jìn)展

1、 .漂浮導(dǎo)管的結(jié)構(gòu)漂浮導(dǎo)管的結(jié)構(gòu)導(dǎo)管插入技術(shù)導(dǎo)管插入技術(shù)（一）導(dǎo)管插入前的準(zhǔn)備。（一）導(dǎo)管插入前的準(zhǔn)備。（二）連接壓力系統(tǒng)和調(diào)定零點(diǎn)。（二）連接壓力系統(tǒng)和調(diào)定零點(diǎn)。（三）穿刺方法：（三）穿刺方法：SeldingerSeldinger法。法。水壓機(jī)水壓機(jī)帕斯卡定律（物理學(xué)）帕斯卡定律（物理學(xué)）心排血量（心排血量（COCO）：）： 單位時(shí)間內(nèi)心臟供給體循環(huán)單位時(shí)間內(nèi)心臟供給體循環(huán)的血量，靜息狀態(tài)下正常人為的血量，靜息狀態(tài)下正常人為4-84-8升升/ /分。分。熱稀釋法熱稀釋法測定測定 根據(jù)血液動(dòng)力學(xué)指標(biāo)區(qū)分正常情況根據(jù)血液動(dòng)力學(xué)指標(biāo)區(qū)分正常情況 、 肺肺淤血、末稍灌注不足淤血、末稍灌注不足 PCW

2、P為為18mmHg，CI為為2.2 L /（minm2）。）。 據(jù)此又分為據(jù)此又分為4個(gè)血液動(dòng)力學(xué)亞型個(gè)血液動(dòng)力學(xué)亞型 CI CI 2.2 2.2 18mmHg PAWP 18mmHg PAWP 1.1.前負(fù)荷對前負(fù)荷對COCO的影響的影響( (即即CVP.PAWP).CVP.PAWP). Frank-starlinFrank-starlin定律定律: :心臟泵血的力量與心肌纖維的長度心臟泵血的力量與心肌纖維的長度成正比成正比, ,但有一定的限度但有一定的限度. .超過了極限每搏輸出量反而下降超過了極限每搏輸出量反而下降. . PAWPPAWP為為15-18mmHg15-18mmHg時(shí)時(shí),CO

3、,CO為最佳值為最佳值:5-6L/min.:5-6L/min.: CI CI 2.5 2.5 15mmHg PAWP 15mmHg PAWP CI 2.5 15mmHg PAWP CI(心指數(shù)心指數(shù)): CI=CO/BAS. 2.5-3.5/min/M2. CO(心輸出量心輸出量): 5-6L/min. PAWP 過高過高,過低都可以造成過低都可以造成CO. 3.后負(fù)荷對后負(fù)荷對CO的影響的影響: 早期早期前負(fù)荷明顯下降前負(fù)荷明顯下降: : 血液大量丟失，容量絕對不足。血液大量丟失，容量絕對不足。 心輸出量下降，外周阻力上升。心輸出量下降，外周阻力上升。 晚期：晚期：容量絕對不足容量絕對不足毛

4、細(xì)血管滲漏毛細(xì)血管滲漏: : 創(chuàng)傷，感染及休克時(shí)，創(chuàng)傷，感染及休克時(shí)，血容量丟血容量丟失的另一個(gè)原因是毛細(xì)血管滲漏及對失的另一個(gè)原因是毛細(xì)血管滲漏及對血漿蛋白通透性增加。血漿蛋白通透性增加。當(dāng)血漿蛋白離當(dāng)血漿蛋白離開血管向組織間隙轉(zhuǎn)移過程中可開血管向組織間隙轉(zhuǎn)移過程中可帶走帶走大量的血漿和水，引起組織和間質(zhì)水大量的血漿和水，引起組織和間質(zhì)水腫，腫，損害組織灌注，最終結(jié)果導(dǎo)致組損害組織灌注，最終結(jié)果導(dǎo)致組織缺氧?？椚毖?。 毛細(xì)血管滲漏的毛細(xì)血管滲漏的特點(diǎn)是外周組織特點(diǎn)是外周組織水腫，經(jīng)充分輸液仍然有頑固的水腫，經(jīng)充分輸液仍然有頑固的低血容量。低血容量。 毛細(xì)血管滲漏毛細(xì)血管滲漏不是一種全或無現(xiàn)不

5、是一種全或無現(xiàn)象，象，它可以起始于休克早期，貫它可以起始于休克早期，貫穿于休克的全部穿于休克的全部并在并在終末期導(dǎo)致終末期導(dǎo)致對液體治療無反應(yīng)的致死性低血對液體治療無反應(yīng)的致死性低血壓壓。 液體自血管進(jìn)入到組織間隙，有液體自血管進(jìn)入到組織間隙，有三種可能。但引起水腫的機(jī)制不三種可能。但引起水腫的機(jī)制不同。同。 PAWP正常時(shí)血漿蛋白即從血管正常時(shí)血漿蛋白即從血管內(nèi)漏出內(nèi)漏出并使血管內(nèi)容量難以維并使血管內(nèi)容量難以維持持毛細(xì)血管滲漏。毛細(xì)血管滲漏。 血容量負(fù)荷過大或心功能不全血容量負(fù)荷過大或心功能不全引引起肺水腫的特點(diǎn)起肺水腫的特點(diǎn)是是PAWP 過高過高（20mmHg），）， 這些失代償?shù)呐R床表現(xiàn)

6、作為這些失代償?shù)呐R床表現(xiàn)作為診斷休克的標(biāo)準(zhǔn)為時(shí)以晚。診斷休克的標(biāo)準(zhǔn)為時(shí)以晚。臨床上診斷休克的重要指標(biāo)臨床上診斷休克的重要指標(biāo)是是BPBP下降下降, ,從病理變化角度上從病理變化角度上看看,BP,BP不是休克開始不是休克開始, ,而是而是循環(huán)衰竭不能代償?shù)淖詈蠼Y(jié)循環(huán)衰竭不能代償?shù)淖詈蠼Y(jié)果果. . 乳酸乳酸2-4mEq/L,2-4mEq/L,微循環(huán)基本良好微循環(huán)基本良好, ,輕輕度缺氧度缺氧100%100%的病人預(yù)后良好的病人預(yù)后良好, , 大于大于4-8mEq/L,4-8mEq/L,微循環(huán)為中度缺氧微循環(huán)為中度缺氧, ,已導(dǎo)致組織處于衰竭，已導(dǎo)致組織處于衰竭，60%60%的病人預(yù)的病人預(yù)后不良后

7、不良, , 大于大于9-10mEq/L9-10mEq/L時(shí)時(shí), ,嚴(yán)重缺氧嚴(yán)重缺氧, , 臟器臟器功能衰竭功能衰竭, ,80-90%80-90%的病人予后不良的病人予后不良. . 3.組織氧合的監(jiān)測組織氧合的監(jiān)測胃黏膜胃黏膜pH值測定：值測定：正常血容量下降正常血容量下降15時(shí)，時(shí)，心率、血壓及心率、血壓及心輸出量均不發(fā)生變化，心輸出量均不發(fā)生變化，此時(shí)內(nèi)臟（肝、此時(shí)內(nèi)臟（肝、腸等）血流下降可達(dá)到腸等）血流下降可達(dá)到40。 內(nèi)臟是機(jī)體發(fā)生低灌注的內(nèi)臟是機(jī)體發(fā)生低灌注的“前哨器官前哨器官”。所以胃腸道黏膜內(nèi)所以胃腸道黏膜內(nèi)pH下降常先于動(dòng)脈下降常先于動(dòng)脈血血pH和乳酸和乳酸，一般可提前顯示組織存

8、，一般可提前顯示組織存在氧合不足。在氧合不足。 pHi目前已廣泛用于危重病人監(jiān)測。目前已廣泛用于危重病人監(jiān)測。 臨床資料證明臨床資料證明:pHi在預(yù)測病人的在預(yù)測病人的生存率上有較高的準(zhǔn)確性。生存率上有較高的準(zhǔn)確性。 pHi持續(xù)降低，則持續(xù)降低，則MODS的發(fā)生率的發(fā)生率及患者死亡率明顯升高。及患者死亡率明顯升高。pHi7.32 1.1.一般措施一般措施: : 1 1）積極處理）積極處理, ,糾正原發(fā)病因糾正原發(fā)病因: :快快 速輸血速輸血, ,手術(shù)治療手術(shù)治療. . 2 2）吸氧）吸氧. . 3 3）鎮(zhèn)靜）鎮(zhèn)靜, ,止痛止痛. . 4 4）平臥或抬高下肢位）平臥或抬高下肢位. . 5 5）避

9、免搬動(dòng)）避免搬動(dòng). . 2.快速補(bǔ)充血容量快速補(bǔ)充血容量,提高前負(fù)荷提高前負(fù)荷. 1）為什么要快速補(bǔ)液）為什么要快速補(bǔ)液? 根據(jù)根據(jù)Staring曲線曲線,我們可以看出我們可以看出,增加增加CO主要取決于以下兩點(diǎn)主要取決于以下兩點(diǎn): （1). PAWP.即前負(fù)荷即前負(fù)荷- 血容量血容量. （2).心肌收縮力心肌收縮力. 休克時(shí)休克時(shí),心肌已代償性的多做功心肌已代償性的多做功,以增以增加加CO,所以不易過早所以不易過早,過多的應(yīng)用心過多的應(yīng)用心肌正性肌力藥肌正性肌力藥. 【結(jié)論結(jié)論】: 當(dāng)心功能已作出代價(jià)的當(dāng)心功能已作出代價(jià)的情況下情況下,提高提高PAWP 是獲得良好是獲得良好CO的關(guān)鍵的關(guān)鍵.

10、通過補(bǔ)充血容量可以提高通過補(bǔ)充血容量可以提高PAWP,達(dá)到達(dá)到12-15mmHg,甚至達(dá)到甚至達(dá)到18mmHg. 可獲得良好的可獲得良好的CO. 為此就確定了在治療低血容量性為此就確定了在治療低血容量性休克休克,失血性休克中失血性休克中,以提高血容量為以提高血容量為主的搶救措施主的搶救措施. 2).補(bǔ)什么液體補(bǔ)什么液體? 原則上是丟失什麼就補(bǔ)充什麼。原則上是丟失什麼就補(bǔ)充什麼。 失血性休克失血性休克:以補(bǔ)充全血為主以補(bǔ)充全血為主, 早期無全早期無全血時(shí)可以補(bǔ)充膠體液血時(shí)可以補(bǔ)充膠體液.也可以補(bǔ)充乳酸林也可以補(bǔ)充乳酸林格氏液格氏液.另外還可以補(bǔ)充壓積紅細(xì)胞另外還可以補(bǔ)充壓積紅細(xì)胞+膠膠體液來代替

11、全血體液來代替全血. 感染性休克感染性休克,低血容量性休克低血容量性休克:以補(bǔ)充膠體以補(bǔ)充膠體液為主液為主,同時(shí)補(bǔ)充林格氏液同時(shí)補(bǔ)充林格氏液.兩者的比例為兩者的比例為1:1.順序?yàn)橄妊a(bǔ)充膠體順序?yàn)橄妊a(bǔ)充膠體,后補(bǔ)充晶體后補(bǔ)充晶體.或同或同時(shí)分開補(bǔ)充時(shí)分開補(bǔ)充. 原則上不補(bǔ)全血原則上不補(bǔ)全血. 生理鹽水的補(bǔ)充生理鹽水的補(bǔ)充: : 如果無林格氏液如果無林格氏液, ,可用生理鹽水代替可用生理鹽水代替. .量不易太多量不易太多, ,防防止高氯血癥止高氯血癥. .如無上述液體如無上述液體, ,為了應(yīng)為了應(yīng)急急,5%Glucose NS ,5%Glucose NS 也可以考慮使用也可以考慮使用. .但不能

12、大量及常規(guī)使用但不能大量及常規(guī)使用. . 5% 10% 50% 5% 10% 50% 的葡萄糖溶液原則上僅的葡萄糖溶液原則上僅作為補(bǔ)充熱量時(shí)用作為補(bǔ)充熱量時(shí)用, ,而不作為擴(kuò)容劑而不作為擴(kuò)容劑使用使用. .因?yàn)樗鼈兗炔荒鼙Ａ粼谘軆?nèi)因?yàn)樗鼈兗炔荒鼙Ａ粼谘軆?nèi), ,而且在休克應(yīng)激狀態(tài)下而且在休克應(yīng)激狀態(tài)下, , 可造成高可造成高血糖血糖, ,反而利尿反而利尿, ,減少血容量減少血容量. . 3 3）補(bǔ)液速度）補(bǔ)液速度: : 無論是何種休克（除外心源性休無論是何種休克（除外心源性休克）克）, ,一定要早期一定要早期, ,快速快速, ,大量擴(kuò)容大量擴(kuò)容. .必要時(shí)應(yīng)同時(shí)開放幾條靜脈通路必要時(shí)應(yīng)同時(shí)開

13、放幾條靜脈通路, ,甚甚至深靜脈至深靜脈. .以保證充足以保證充足, ,快速補(bǔ)液?？焖傺a(bǔ)液。 治療標(biāo)準(zhǔn)治療標(biāo)準(zhǔn): : 在循環(huán)穩(wěn)定的基礎(chǔ)上達(dá)在循環(huán)穩(wěn)定的基礎(chǔ)上達(dá) 到到: : Hct. 30-35%. Hct. 30-35%. Hgb. 8g%. Hgb. 8g%. 4).4).補(bǔ)多少液體補(bǔ)多少液體? ? 補(bǔ)少了補(bǔ)少了, ,循環(huán)不穩(wěn)定循環(huán)不穩(wěn)定 ARF. ARF. 補(bǔ)多了補(bǔ)多了, ,心功能不全心功能不全 急性肺腫急性肺腫,ARDS.,ARDS. 為此我們必須作下列監(jiān)測為此我們必須作下列監(jiān)測: : A.A.心電圖心電圖: : 監(jiān)測心律監(jiān)測心律, ,心率心率. . B.B.放置動(dòng)脈插管放置動(dòng)脈插管:

14、: 監(jiān)測動(dòng)脈壓監(jiān)測動(dòng)脈壓. . C.C.放置尿管放置尿管: : 監(jiān)測尿監(jiān)測尿/h. /h. D.D.放置放置S-GS-G導(dǎo)管導(dǎo)管: : 監(jiān)測監(jiān)測CVP,PAWP,CO,CI,SVRCVP,PAWP,CO,CI,SVR等等. . CI 1 1 * 3 3 * 2.5 + 2 2 + 4 4 15mmHg PAWP 正常情況下正常情況下, ,所測的點(diǎn)在所測的點(diǎn)在 1 1 象限象限. . 休克狀態(tài)下休克狀態(tài)下, ,所測的點(diǎn)在所測的點(diǎn)在 2 2 象限象限. . 關(guān)于血管活性藥物的使用關(guān)于血管活性藥物的使用: :通過擴(kuò)容通過擴(kuò)容, ,患者的心功能曲線所有的點(diǎn)不患者的心功能曲線所有的點(diǎn)不能進(jìn)入能進(jìn)入1 1

15、象限象限, ,有可能進(jìn)入到有可能進(jìn)入到3 3象限象限, ,或病或病人原來有心功能不全人原來有心功能不全. . CI CI 1 3 1 3 + + 2.5 2.5 + + 2 4 2 4 15mmHg PAWP 15mmHg PAWP 通過擴(kuò)容通過擴(kuò)容, ,雖然獲得良好的雖然獲得良好的CI.CI.但但PAWPPAWP明顯升高明顯升高, , 所有的點(diǎn)都在所有的點(diǎn)都在3 3象限內(nèi)的情況象限內(nèi)的情況.(.(即即CO,BPCO,BP趨于正常趨于正常, ,但病人出現(xiàn)肺水腫但病人出現(xiàn)肺水腫) ) CI CI 1 + 3 1 + 3 + + + + 2.5 2.5 2 4 2 4 15mmHg PAWP 15

16、mmHg PAWP 臨床上病人表現(xiàn)為：臨床上病人表現(xiàn)為：CO, BPCO, BP趨于正常，但病人出現(xiàn)肺水腫趨于正常，但病人出現(xiàn)肺水腫的臨床表現(xiàn)。的臨床表現(xiàn)。 如果病人已經(jīng)有嚴(yán)重心功能不全如果病人已經(jīng)有嚴(yán)重心功能不全, ,肺水腫肺水腫( (即即COCO明顯下降明顯下降, ,而而PAWPPAWP明顯升高明顯升高) )，所有的點(diǎn)都在，所有的點(diǎn)都在第第4 4象限的情況象限的情況. . CI CI 1 3 1 3 2.5 2.5 + + + + 2 + 4 2 + 4 15mmHg PAWP 15mmHg PAWP 這種情況一般都是發(fā)生在心肌梗塞，心功能不這種情況一般都是發(fā)生在心肌梗塞，心功能不全，心源

17、性肺水腫的病人，全，心源性肺水腫的病人， 治療原則治療原則: 1).嚴(yán)格限制液體入量嚴(yán)格限制液體入量. 2).應(yīng)用正性肌力藥應(yīng)用正性肌力藥. 3).應(yīng)用利尿劑應(yīng)用利尿劑+血管擴(kuò)張劑血管擴(kuò)張劑. 4).采用主動(dòng)脈內(nèi)氣囊反搏術(shù)采用主動(dòng)脈內(nèi)氣囊反搏術(shù) (IABP). 臨床表現(xiàn)為：病人低血壓伴肺水腫。臨床表現(xiàn)為：病人低血壓伴肺水腫。 PAWP15mmHg PAWP15mmHg 擴(kuò)容擴(kuò)容. . CO10L/min CO15mmHg PAWP15mmHg正性肌力藥正性肌力藥. .利尿劑。利尿劑。 平均動(dòng)脈壓平均動(dòng)脈壓65mmHg 10L/min CO10L/min 血管收縮藥血管收縮藥. . 應(yīng)用血管收縮

18、藥應(yīng)用血管收縮藥: : 阿拉明：阿拉明： 10-100g/kg/min. 10-100g/kg/min. 去甲基腎上腺素：去甲基腎上腺素： 0.1-0.5g/kg/min.0.1-0.5g/kg/min. 4.關(guān)于糾正酸中毒的問題關(guān)于糾正酸中毒的問題: 危害危害: 使毛細(xì)血管擴(kuò)張使毛細(xì)血管擴(kuò)張,血液淤積血液淤積,BP. 使血液粘滯度使血液粘滯度,易發(fā)生易發(fā)生DIC. 使血管活性藥物失活使血管活性藥物失活. 使肝素失活使肝素失活. 嚴(yán)重的酸中毒抑制心肌嚴(yán)重的酸中毒抑制心肌,使使CO. 為此為此,在糾正休克，應(yīng)用血管活性藥在糾正休克，應(yīng)用血管活性藥物及肝素的同時(shí)一定要糾正酸中毒。物及肝素的同時(shí)一定要糾正酸中毒。 過多碳酸氫鈉的不良影響：過多碳酸氫鈉的不良影響：1)5%NaHCO1)5%NaHCO3 3可以使血液可以使血液高滲高滲, ,高鈉高鈉, , 引起細(xì)胞水腫引起細(xì)胞水腫. . 2