科室核心制度培訓(xùn)

1、 1. 首診負(fù)責(zé)制是指首先接診病人的科室和醫(yī)師對病人的檢查、診斷、治療和搶救均負(fù)有責(zé)任的制度。 2. 首診醫(yī)師必須以高度的責(zé)任心和同情心接診病人 。 3.分診護(hù)士有絕對分診權(quán)力。 4. 如遇到診療有困難或涉及多學(xué)科的患者，首診醫(yī)師應(yīng)先完成病歷記錄和體格檢查，及時(shí)請上級(jí)醫(yī)師進(jìn)行指導(dǎo)或邀請他科會(huì)診。 5. 在處理急、危、重患者時(shí)，應(yīng)遵循就地?fù)尵鹊脑瓌t。 6. 嚴(yán)禁推諉拒收病人。 7. 病情涉及到多個(gè)科室的患者，如需住院治療，應(yīng)按照“專病專治”原則 。 8.如首診醫(yī)師檢查患者后，判斷確實(shí)為他科疾患，亦應(yīng)書寫病歷，做必要的檢查和處理，對危重?fù)尵然颊?，首診醫(yī)師必須及時(shí)實(shí)施搶救措施，之后提請有關(guān)科室會(huì)診或

2、申請轉(zhuǎn)科 9. 做好交接班工作 。 10. 因不執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制而造成醫(yī)療差錯(cuò)、醫(yī)療爭議、醫(yī)療事故，按法律法規(guī)等有關(guān)規(guī)定追究當(dāng)事人責(zé)任 。 1. 一級(jí)醫(yī)師查房 所有管床醫(yī)生屬一級(jí)醫(yī)師 ，一級(jí)醫(yī)師應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守三次查房制度 。2. 二級(jí)醫(yī)師查房一級(jí)醫(yī)師的直接上級(jí)醫(yī)師屬二級(jí)醫(yī)師 ，本組病人至少每日查房一次，查房時(shí)本組一級(jí)醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師和實(shí)習(xí)醫(yī)師應(yīng)隨同參加 。3. 三級(jí)醫(yī)師查房 二級(jí)醫(yī)師的直接上級(jí)醫(yī)師屬三級(jí)醫(yī)師，原則上為科主任 ； 每周一次三級(jí)查房（個(gè)別科室可以二周一次三級(jí)查房），病危病人每日至少查房一次，普通病人每周查房23次。 對新入院病人首次查房：A、B型病人科主任應(yīng)24h查房，C型病人科主任應(yīng)1

3、2h查房，D型病人科主任應(yīng)2h查房，緊急情況隨叫隨到并記錄。D型病人必須科主任親筆記錄科主任查房記錄。 4.三級(jí)查房目的：是為了解決病人的診斷、治療、預(yù)后的問題，更主要的它是一種更科學(xué)、更規(guī)范、更標(biāo)準(zhǔn)的提高業(yè)務(wù)水平，具備嚴(yán)謹(jǐn)?shù)貙膊〉脑\斷、治療的邏輯思維的很好途徑。因此必須堅(jiān)決端正三級(jí)查房態(tài)度，各級(jí)醫(yī)務(wù)人員均應(yīng)主動(dòng)積極參與 。 1. 門診病人疑難病例討論 門診病人就同一病情連續(xù)三次就診于同一醫(yī)師或同一?？疲\斷仍不明確或病情加重或存在嚴(yán)重醫(yī)療糾紛隱患者為疑難病例 。 門診病人疑難病例討論分?？朴懻摵腿河懻?2. 住院病人疑難病例討論 凡入院1周以上診斷不明或者療效較差的病例，住院期間相關(guān)檢查

4、有重要發(fā)現(xiàn)可能導(dǎo)致診療方案的重大改變，應(yīng)進(jìn)行科室疑難病例討論。病情復(fù)雜疑難或者本院本地區(qū)首次發(fā)現(xiàn)的罕見疾病；病情危重或者需要多科協(xié)作搶救病例以及科室認(rèn)為必須討論的其他情況，應(yīng)報(bào)告醫(yī)務(wù)科組織全院疑難病例討論。 第一部分 院內(nèi)會(huì)診制度 1. 會(huì)診形式 1.1 科間普通會(huì)診 1.2 院內(nèi)緊急會(huì)診 1.3 全院會(huì)診 2. 會(huì)診范圍 2.1 疑難病例1周內(nèi)不能確診者； 2.2 危重病例，需要相關(guān)科室協(xié)助治療者； 2.3 對治療反應(yīng)不佳、效果不滿意者； 2.4 應(yīng)用新技術(shù)、新療法或擬施行重大手術(shù)的患者； 2.5 出現(xiàn)異?；驀?yán)重并發(fā)癥的患者； 2.6 涉及多科疾病需多科協(xié)同診治的患者； 2.7 發(fā)生院內(nèi)感染

5、的患者； 2.8 有醫(yī)療爭議或醫(yī)療糾紛的病例； 2.9 其它六類病人； 2.10 指示性會(huì)診。 第二部分 醫(yī)師外出會(huì)診管理制度 1. 人員資質(zhì) 我院注冊執(zhí)業(yè)醫(yī)師同時(shí)具有高級(jí)職稱者、經(jīng)醫(yī)院醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)登記后，方具有外出會(huì)診（含手術(shù)會(huì)診）的資格。其他人員不得擅自外出會(huì)診。 2. 外出手術(shù)會(huì)診范圍 外出手術(shù)會(huì)診必須嚴(yán)格遵守醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法、湖南省各級(jí)綜合醫(yī)院手術(shù)分類及批準(zhǔn)權(quán)限規(guī)范等規(guī)定，嚴(yán)禁超范圍手術(shù)。 第三部分 邀請?jiān)和鈱＜視?huì)診/手術(shù)管理制度 1. 會(huì)診范圍 1.1 本院不能解決的疑難病例。 1.2 患方要求，主管醫(yī)師、科主任同意。 1.3 指示性會(huì)診。 2. 資質(zhì)要求 2.1 邀請省內(nèi)專家

6、原則上限于湘雅一、二、三醫(yī)院及省人民醫(yī)院、省兒童醫(yī)院、省腫瘤醫(yī)院等省級(jí)三級(jí)甲等醫(yī)院。 1.搶救流程 要迅速到達(dá)患者身邊詢問病史和查體，快速做出初步診斷，迅速開出醫(yī)囑 。 值班醫(yī)師處理有困難，應(yīng)在立即進(jìn)行緊急搶救的同時(shí)，迅速報(bào)告本科上級(jí)醫(yī)師到達(dá)現(xiàn)場參加搶救 。 遇2人以上嚴(yán)重外傷、中毒等突發(fā)事件時(shí)，白班值班醫(yī)師要立即向科主任報(bào)告，夜班要向總值班報(bào)告，由科主任或總值班負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)組織人員參加搶救 。 在發(fā)生醫(yī)療糾紛或可能發(fā)生醫(yī)療糾紛前兆時(shí)，值班醫(yī)師要迅速報(bào)告上級(jí)醫(yī)師和科室主任到場處理 緊急處理后盡快完成入院記錄、首次病程記錄、搶救記錄等資料 。 2.保障措施 切實(shí)落實(shí)首診負(fù)責(zé)制 強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員的告知意識(shí)

7、 強(qiáng)化醫(yī)師的主導(dǎo)地位 強(qiáng)化科主任領(lǐng)導(dǎo)和醫(yī)師分級(jí)負(fù)責(zé)制度 強(qiáng)化院內(nèi)會(huì)診制度 加強(qiáng)轉(zhuǎn)科患者管理 患者或其家屬要求轉(zhuǎn)院或轉(zhuǎn)科時(shí)，要全面權(quán)衡并盡量滿足其要求 。 1. 術(shù)前討論的方式 1.1 三、四類手術(shù)病人實(shí)行科主任主持下的全科醫(yī)生參與的術(shù)前討論。 1.2 二類手術(shù)病人實(shí)行上級(jí)醫(yī)師主持下的本組醫(yī)生參與的術(shù)前討論。 2. 術(shù)前討論的時(shí)間 在術(shù)前準(zhǔn)備基本完成后，正式手術(shù)之前。 3. 術(shù)前討論的內(nèi)容 術(shù)前診斷及依據(jù)、手術(shù)抉擇及指征、術(shù)前準(zhǔn)備情況及病人耐受手術(shù)能力的評(píng)估、手術(shù)計(jì)劃（關(guān)鍵步驟、難點(diǎn)、并發(fā)癥的防范等）、麻醉抉擇及注意要點(diǎn)、術(shù)中、術(shù)后特殊注意事項(xiàng)、手術(shù)組人員安排。 4. 術(shù)前討論記錄 要求記錄參加

8、討論者的姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見，討論日期，記錄者簽名。記錄者必須系本院已經(jīng)取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證的醫(yī)師，同時(shí)必須有上級(jí)醫(yī)師簽名。 5. 術(shù)前討論要求 1. 死亡病例討論是醫(yī)務(wù)人員總結(jié)經(jīng)驗(yàn)、吸取教訓(xùn)，不斷提高業(yè)務(wù)水平的一個(gè)重要措施。為了進(jìn)一步提高醫(yī)療質(zhì)量，規(guī)范醫(yī)療行為，特對我院死亡病例討論作如下規(guī)定。 2. 所有死亡病例均須進(jìn)行討論 。 3. 討論時(shí)限 3.1 一般死亡病例（包括單科病例及涉及多科的病例），應(yīng)在患者死亡一周內(nèi)完成。 3.2 意外死亡病例、有醫(yī)療糾紛的死亡病例、診斷不清的死亡病例及突發(fā)公共衛(wèi)生事件死亡病例應(yīng)及時(shí)進(jìn)行討論。 3.3 尸檢病例，應(yīng)在病理報(bào)告做出后及

9、時(shí)進(jìn)行討論。 4. 參加人員 4.1 單科死亡病例討論原則上由科主任組織全科醫(yī)生參加，其中一級(jí)醫(yī)師、二級(jí)醫(yī)師、三級(jí)醫(yī)師、質(zhì)控員及護(hù)士長必須參加。 4.2 對涉及到多學(xué)科死亡病例、意外死亡病例、有醫(yī)療糾紛的死亡病例、診斷不清的死亡病例及突發(fā)公共衛(wèi)生事件死亡病例等由科主任或醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)組織，邀請相關(guān)科室人員參加，被邀請參加討論的人員應(yīng)具備副主任醫(yī)師職稱及以上職稱。 1. 為提高醫(yī)療工作質(zhì)量，確保病人安全，防止醫(yī)療事故、差錯(cuò)的發(fā)生，特制定本制度，各科室必須嚴(yán)格執(zhí)行。 2. 臨床科室查對制度 執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)要進(jìn)行“三查七對 ”： 2.1 三查：備藥后查；服藥、注射、處置前查；服藥、注射、處理后查。 2.2

10、七對：對床號(hào)、姓名、藥名、劑量、濃度、時(shí)間、用法。 3. 手術(shù)查對制度 3.1 手術(shù)室接病人時(shí)查對：由手術(shù)室護(hù)士根據(jù)手術(shù)通知單，查對患者科別、床號(hào)、住院號(hào)、姓名、性別、年齡、診斷、手術(shù)名稱及部位（左右）及其標(biāo)志。 3.2 術(shù)前準(zhǔn)備情況查對：禁食、禁飲、術(shù)前用藥、備皮、藥物過敏試驗(yàn)結(jié)果、血型、手術(shù)同意書等。 4. 醫(yī)技科室查對制度 4.1 檢驗(yàn)科查對制度 4.1.1采取標(biāo)本時(shí)，查對科別、床號(hào)、住院號(hào)、姓名、性別、年齡、檢查目的。 病歷書寫基本要求 病歷書寫應(yīng)按照衛(wèi)生部病歷書寫基本規(guī)范(2010年版本)、湖南省病歷書寫規(guī)范與管理規(guī)定及病例（案）醫(yī)療質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)（修訂版）和湖南省住院病例（案）醫(yī)療質(zhì)

11、量評(píng)定增補(bǔ)標(biāo)準(zhǔn)（2012年）中有關(guān)質(zhì)量要求進(jìn)行書寫。 所有病歷一律用藍(lán)黑墨水或碳素墨水筆書寫 入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)在患者入院后24h內(nèi)完成；24h內(nèi)入出院記錄應(yīng)當(dāng)在患者出院后24h內(nèi)完成；24h內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)在患者死亡后24h內(nèi)完成。 日常病程記錄：首次病程記錄應(yīng)當(dāng)在患者入院8h內(nèi)完成。對病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書寫病程記錄，每天至少1次；對病重患者，至少2d一次；對病情穩(wěn)定的患者，至少3d一次；對術(shù)后患者，術(shù)后前3d應(yīng)每天一次。 法律責(zé)任： 出現(xiàn)下列情況者，當(dāng)事人承擔(dān)全部法律責(zé)任： 1 違反病案管理制度、泄露患者住院資料、造成侵犯患者隱私權(quán)者。 2 涂改、偽造、隱匿、銷毀

12、病歷資料者。 3 遺失病歷者。 1. 醫(yī)師交接班制度 2. 護(hù)士交接班制度 1. 技術(shù)準(zhǔn)入范圍：本制度所稱技術(shù)僅限于醫(yī)療技術(shù)，是指醫(yī)院及醫(yī)務(wù)人員以診斷和治療疾病為目的，對疾病作出判斷和消除疾病、緩解病情、減輕痛苦、改善功能、延長生命、幫助患者恢復(fù)健康而采取的診斷、治療措施。 2. 技術(shù)準(zhǔn)入原則：醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入應(yīng)當(dāng)遵循科學(xué)、安全、規(guī)范、有效、經(jīng)濟(jì)、符合倫理的原則。 管理規(guī)定 1 醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理和第一類醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用能力技術(shù)審核工作。負(fù)責(zé)保障醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用質(zhì)量，建立醫(yī)療技術(shù)檔案，對醫(yī)療技術(shù)定期進(jìn)行安全性、有效性和合理應(yīng)用情況的評(píng)估。 2 醫(yī)務(wù)科自準(zhǔn)予開展第二類醫(yī)療技術(shù)和第三類醫(yī)療

13、技術(shù)之日起2年內(nèi)，每年向批準(zhǔn)該項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用的衛(wèi)生行政部門報(bào)告臨床應(yīng)用情況，包括診療病例數(shù)、適應(yīng)證掌握情況、臨床應(yīng)用效果、并發(fā)癥、合并癥、不良反應(yīng)、隨訪情況等。 3 違反本制度，科室準(zhǔn)予醫(yī)務(wù)人員超出其專業(yè)能力開展醫(yī)療技術(shù)給患者造成損害的，由科室承擔(dān)相應(yīng)的法律和經(jīng)濟(jì)賠償責(zé)任；未經(jīng)批準(zhǔn)，醫(yī)務(wù)人員擅自臨床應(yīng)用醫(yī)療技術(shù)的，由醫(yī)務(wù)人員個(gè)人承擔(dān)相應(yīng)的法律和經(jīng)濟(jì)賠償責(zé)任 。 1. 目的 分級(jí)護(hù)理指根據(jù)病人的病情，確定特級(jí)護(hù)理或一、二、三級(jí)護(hù)理，進(jìn)行病情觀察和治療護(hù)理，并根據(jù)日常生活（ADL）評(píng)定給予基礎(chǔ)護(hù)理。 2.護(hù)士應(yīng)對病人進(jìn)行ADL評(píng)定，并提供相應(yīng)的護(hù)理。 3 護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn) 床鋪平整、清潔、舒適，無

14、碎屑、無尿漬、無血漬。 臥位舒適，符合病情和治療要求。 口腔清潔，妥善處理口腔粘膜潰瘍、出血等。 皮膚清潔、完整無破損，會(huì)陰、肛門清潔無異味，指、趾甲、須發(fā)等潔凈。 滿足進(jìn)食的需求。 滿足飲水、排泄的需求。 根據(jù)肢體功能，協(xié)助和指導(dǎo)適當(dāng)?shù)墓δ苠憻挕?1. 為加強(qiáng)手術(shù)分級(jí)管理，提高醫(yī)療質(zhì)量，促進(jìn)醫(yī)療技術(shù)和手術(shù)醫(yī)生的健康有序發(fā)展，根據(jù)湖南省各級(jí)綜合醫(yī)院手術(shù)分類及批準(zhǔn)權(quán)限規(guī)范和國務(wù)院醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例，特制定我院手術(shù)分類分級(jí)管理制度 。 2. 手術(shù)分類 2.1 一類手術(shù)：簡單小型手術(shù)。 2.2 二類手術(shù)：小型手術(shù)及簡單中型手術(shù)。 2.3 三類手術(shù)：中型手術(shù)及一般大手術(shù)。 2.4 四類手術(shù)：疑難重癥大手

15、術(shù)及科研手術(shù)、新開展手術(shù)、多科聯(lián)合手術(shù)。 3. 各級(jí)人員參加手術(shù)范圍：根據(jù)醫(yī)生專業(yè)技術(shù)水平，從事專業(yè)工作時(shí)間與職責(zé)限定。 4. 手術(shù)批準(zhǔn)權(quán)限：包括決定手術(shù)時(shí)間、指征、術(shù)式、手術(shù)組成員的分工等。 1. 為保障臨床輸血管理科學(xué)化、規(guī)范化、制度化，根據(jù)中華人民共和國獻(xiàn)血法、醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法和臨床輸血技術(shù)規(guī)范，結(jié)合我院實(shí)際情況，特制定本制度。 2. 醫(yī)院成立“臨床輸血管理委員會(huì)”，由主管醫(yī)療副院長任主任委員，成員由醫(yī)務(wù)科、輸血科、麻醉科、開展輸血治療的主要臨床科室、護(hù)理部、手術(shù)室等部門負(fù)責(zé)人組成。醫(yī)務(wù)、輸血部門共同負(fù)責(zé)臨床合理用血日常管理工作。 2 完善輸血前檢測 受血者ABO血型（正、反定型

16、）及Rh（D）血型檢測。 輸血前四項(xiàng)檢測：受血者輸血前HBsAg、抗-HCV、抗-HIV及梅毒螺旋體抗體(抗-TP)四項(xiàng)檢測。 抗體篩選試驗(yàn)：凡遇有下列情況必須作抗體篩選試驗(yàn)：（1）交叉配血不合時(shí)；（2）對有輸血史、妊娠史或短期內(nèi)需要接收多次輸血者。 .3 知情同意：決定輸血治療前，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向患者或其家屬說明輸同種異體血的不良反應(yīng)和經(jīng)血傳播疾病的可能性，征得患者或家屬的同意，并在輸血治療同意書上簽字。無家屬簽字的無自主意識(shí)患者的緊急輸血，應(yīng)報(bào)醫(yī)務(wù)科或總值班或主管領(lǐng)導(dǎo)同意、備案，并記入病歷。 4 輸血申請：申請輸血應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師逐項(xiàng)填寫臨床輸血申請單，由上級(jí)醫(yī)師核準(zhǔn)簽字，連同受血者血樣于預(yù)定輸血

17、日期前一天送交輸血科備血（急診除外）。 5. 保障措施5.1 我院醫(yī)療用血只接受衛(wèi)生廳指定的血站供血，嚴(yán)禁患者自帶血液。5.2 臨床用血應(yīng)當(dāng)遵照合理、科學(xué)的原則，制定用血計(jì)劃，不得浪費(fèi)和濫用血液。5.3 嚴(yán)格遵循用血申請制度。同一患者一天申請備血量少于800ml的，由具有中級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師提出申請，上級(jí)醫(yī)師核準(zhǔn)簽發(fā)后，方可備血。同一患者一天申請備血量在800ml至1600ml的，由具有中級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師提出申請，經(jīng)上級(jí)醫(yī)師審核，科室主任核準(zhǔn)簽發(fā)后，方可備血。同一患者一天申請備血量達(dá)到或超過1600ml的，由具有中級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師提出申請，科室主任核準(zhǔn)簽發(fā)后，報(bào)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)，方可備血。急診用血除外，但急診用血事后48h內(nèi)應(yīng)當(dāng)按照以上要求補(bǔ)辦手續(xù)。5.4 輸血過程必須嚴(yán)格執(zhí)行“三查七對”。 1. 患者知情同意是患者