冠心病的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)課件

2016-11楊靜定義冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。菏枪跔顒?dòng)脈血管發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化病變而引起血管腔狹窄或阻塞，造成心肌缺血、缺氧或壞死而導(dǎo)致的心臟病，常常被稱為“冠心病”。但是冠心病的范圍可能更廣泛，還包括炎癥、栓塞等導(dǎo)致管腔狹窄或閉塞。世界衛(wèi)生組織將冠心病分為5大類：無癥狀心肌缺血（隱匿性冠心?。?、心絞痛、心肌梗死、缺血性心力衰竭（缺血性心臟?。┖外?種臨床類型。臨床中常常分為穩(wěn)定性冠心病和急性冠狀動(dòng)脈綜合征。冠心病的危險(xiǎn)因素包括：可改變的危險(xiǎn)因素和不可改變的危險(xiǎn)因素。不可改變的危險(xiǎn)因素有：性別、

年齡、家族史。此外，與感染有

關(guān)，如巨細(xì)胞病毒、肺炎衣原體、幽門螺桿菌等。冠心病的發(fā)作常常與季節(jié)變化、

情緒激動(dòng)、體力活動(dòng)增加、飽食、大量吸煙和飲酒等有關(guān)。高血壓，血脂異常（總膽固醇過高或低密度脂蛋白膽固醇過高、甘油三酯過高、高密度脂蛋白膽固醇過低）、超重/肥胖、高血糖/糖尿病，不良生活方式包括吸煙、不合理膳食（高脂肪、高膽固醇、高熱量等）、缺少體力活動(dòng)、過量飲酒，以及社會(huì)心理因素?？筛淖兊奈ｋU(xiǎn)因素典型胸痛因體力活動(dòng)、情緒激動(dòng)等誘發(fā)，突感心前區(qū)疼痛，多為發(fā)作性絞痛或壓榨痛，也可為憋悶感。疼痛從胸骨后或心前區(qū)開始，向上放射至左肩、臂，甚至小指和無名指，休息或含服硝酸甘油可緩解。胸痛放散的部位也可涉及頸部、下頜、牙齒、腹部等。胸痛也可出現(xiàn)在安靜狀態(tài)下或夜間，由冠脈痙攣所致，也稱變異型心絞痛。如胸痛性質(zhì)發(fā)生變化，如新近出現(xiàn)的進(jìn)行性胸痛，痛閾逐步下降，以至稍事體力活動(dòng)或情緒激動(dòng)甚至休息或熟睡時(shí)亦可發(fā)作。疼痛逐漸加劇、變頻，持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)，祛除誘因或含服硝酸甘油不能緩解，此時(shí)往往懷疑不穩(wěn)定心絞痛。臨床表現(xiàn)----癥狀國(guó)際上一般采用CCSC加拿大心血管協(xié)會(huì)分級(jí)法。Ⅰ級(jí)：日?；顒?dòng)，如步行，爬梯，無心絞痛發(fā)作。Ⅱ級(jí)：日常活動(dòng)因心絞痛而輕度受限。Ⅲ級(jí)：日常活動(dòng)因心絞痛發(fā)作而明顯受限。Ⅳ級(jí)：任何體力活動(dòng)均可導(dǎo)致心絞痛發(fā)作。發(fā)生心肌梗死時(shí)胸痛劇烈，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)（常常超過半小時(shí)），硝酸甘油不能緩解，并可有惡心、嘔吐、出汗、發(fā)熱，甚至發(fā)紺、血壓下降、休克、心衰。臨床表現(xiàn)----癥狀需要注意一部分患者的癥狀并不典型，僅僅表現(xiàn)為心前區(qū)不適、心悸或乏力，或以胃腸道癥狀為主。某些患者可能沒有疼痛，如老年人和糖尿病患者。猝死約有1/3的患者首次發(fā)作冠心病表現(xiàn)為猝死。其他可伴有全身癥狀，如發(fā)熱、出汗、驚恐、惡心、嘔吐等。合并心力衰竭的患者可出現(xiàn)臨床表現(xiàn)----體征心絞痛患者未發(fā)作時(shí)無特殊?；颊呖沙霈F(xiàn)心音減弱，心包摩擦音。并發(fā)室間隔穿孔、乳頭肌功能不全者，可于相應(yīng)部位聽到雜音。心律失常時(shí)聽診心律不規(guī)則。1.心電圖心電圖是診斷冠心病最簡(jiǎn)便、常用的方法。尤其是患者癥狀發(fā)作時(shí)是最重要的檢查手段，還能夠發(fā)現(xiàn)心律失常。不發(fā)作時(shí)多數(shù)無特異性。心絞痛發(fā)作時(shí)S-T段異常壓低，變異型心絞痛患者出現(xiàn)一過性S-T段抬高。不穩(wěn)定型心絞痛多有明顯的S-T段壓低和T波倒置。心肌梗死時(shí)的心電圖表現(xiàn)：①急性期有異常Q波、S-T段抬高。②亞急性期僅有異常Q波和T波倒置（梗死后數(shù)天至數(shù)星期）。③慢性或陳舊性期（3～6個(gè)月）僅有異常Q波。若S-T段抬高持續(xù)6個(gè)月以上，則有可能并發(fā)室壁瘤。若T波持久倒置，則稱陳舊性心肌梗死伴冠脈缺血。2.血液學(xué)檢查通常需要采血測(cè)定血脂、血糖等指標(biāo)，評(píng)估是否存在冠心病的危險(xiǎn)因素。心肌損傷標(biāo)志物是急性心肌梗死診斷和鑒別診斷的重要手段之一。目前臨床中以心肌肌鈣蛋白為主。3.動(dòng)態(tài)心電圖是一種可以長(zhǎng)時(shí)間連續(xù)記錄并分析在活動(dòng)和安靜狀態(tài)下心電圖變化的方法。該方法可以觀記錄到患者在日常生活狀態(tài)下心電圖的變化，如一過性心肌缺血導(dǎo)致的ST-T變化等。無創(chuàng)、方便，患者容易接受。4.心電圖負(fù)荷試驗(yàn)包括運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)和藥物負(fù)荷試驗(yàn)（如潘生丁、異丙腎試驗(yàn)等）。對(duì)于安靜狀態(tài)下無癥狀或癥狀很短難以捕捉的患者，可以通過運(yùn)動(dòng)或藥物增加心臟的負(fù)荷而誘發(fā)心肌缺血，通過心電圖記錄到ST-T的變化而證實(shí)心肌缺血的存在。運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)最常用，結(jié)果陽性為異常。但是懷疑心肌梗死的患者禁忌。5.核素心肌顯像6.超聲心動(dòng)圖7.冠狀動(dòng)脈CT8.冠狀動(dòng)脈造影及血管內(nèi)成像技術(shù)，是目前冠心病診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，可以明確冠狀動(dòng)脈有無狹窄、狹窄的部位、程度、范圍等，并可據(jù)此指

導(dǎo)進(jìn)一步治療。冠心病的診斷主要依賴典型的臨床癥狀，再結(jié)合輔助檢查發(fā)現(xiàn)心肌缺血或冠脈阻塞的證據(jù)，以及心肌損傷標(biāo)志物判定是否有心肌壞死。冠心病的治療包括：①生活習(xí)慣改變：戒煙限酒，低脂低鹽飲食，適當(dāng)體育鍛煉，控制體重等；②藥物治療：抗血栓（抗血小板、抗凝），減輕心肌氧耗（β受體阻滯劑），緩解心絞痛（硝酸酯類），調(diào)脂穩(wěn)定斑塊（他汀類調(diào)脂藥）；③血運(yùn)重建治療：包括介入治療（血管內(nèi)球囊擴(kuò)張成形術(shù)和支架植入術(shù)）和外科冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)。藥物治療是所有治療的基礎(chǔ)。介入和外科手術(shù)治療后也要堅(jiān)持長(zhǎng)期的標(biāo)準(zhǔn)藥物治療。對(duì)同一病人來說，處于疾病的某一個(gè)階段時(shí)可用藥物理想地控制，而在另一階段時(shí)單用藥物治療效果往往不佳，需要將藥物與介入治療或外科手術(shù)合用。目的是緩解癥狀，減少心絞痛的發(fā)作及心肌梗死；延緩冠狀動(dòng)脈粥樣硬化病變的發(fā)展，并減少冠心病死亡。規(guī)范藥物治療可以有效地降低冠心病患者的死亡率和再缺血事件的發(fā)生，并改善患者的臨床癥狀。而對(duì)于部分血管病變嚴(yán)重甚至完全阻塞的病人，在藥物治療的基礎(chǔ)上，血管再建治療可進(jìn)一步降低患者的死亡率。1.硝酸酯類藥物本類藥物主要有：硝酸甘油、硝酸異山梨酯（消心痛）、5－單硝酸異山梨酯、長(zhǎng)效硝酸甘油制劑（硝酸甘油油膏或橡皮膏貼片）等。硝酸酯類藥物是穩(wěn)定型心絞痛患者的常規(guī)用藥。心絞痛發(fā)作時(shí)可以舌下含服硝酸甘油或使用硝酸甘油氣霧劑。對(duì)于急性心肌梗死及不穩(wěn)定型心絞痛患者，先靜脈給藥，病情穩(wěn)定、癥狀改善后改為口服或皮膚貼劑，疼痛癥狀完全消失后可以停藥。硝酸酯類藥物持續(xù)使用可發(fā)生耐藥性，有效性下降，可間隔8～12小時(shí)服藥，以減少耐藥性。2.抗血栓藥物包括抗血小板和抗凝藥物?？寡“逅幬镏饕邪⑺酒チ?、氯吡格雷（波立維）、替羅非班等，可以抑制血小板聚集，避免血栓形成而堵塞血管。阿司匹林為首選藥物，維持量為每天75～100毫克，所有冠心病患者沒有禁忌證應(yīng)該長(zhǎng)期服用。阿司匹林的副作用是對(duì)胃腸道的刺激，胃腸道潰瘍患者要慎用。冠脈介入治療術(shù)后應(yīng)堅(jiān)持每日口服氯吡格雷，通常半年-1年?？鼓幬锇ㄆ胀ǜ嗡?、低分子肝素、璜達(dá)肝癸鈉、比伐盧定等。通常用于不穩(wěn)定型心絞痛和心肌梗死的急性期，以及介入治療術(shù)中。3.纖溶藥物溶血栓藥主要有鏈激酶、尿激酶、組織型纖溶酶原激活劑等，可溶解冠脈閉塞處已形成的血栓，開通血管，恢復(fù)血流，用于急性心肌梗死發(fā)作時(shí)。4.β－阻滯劑

β受體阻滯劑即有抗心絞痛作用，又能預(yù)防心律失常。在無明顯禁忌時(shí)，β受體阻滯劑是冠心病的一線用藥。常用藥物有：美托洛爾、阿替洛爾、比索洛爾和兼有α受體阻滯作用的卡維地洛、阿羅洛爾（阿爾馬爾）等，劑量應(yīng)該以將心率降低到目標(biāo)范圍內(nèi)。β受體阻滯劑禁忌和慎用的情況有哮喘、慢性氣管炎及外周血管疾病等。5.鈣通道阻斷劑

可用于穩(wěn)定型心絞痛的治療和冠脈痙攣引起的心絞痛。常用藥物有：維拉帕米、硝苯地平控釋劑、氨氯地平、地爾硫卓等。不主張使用短效鈣通道阻斷劑，如硝苯地平普通片。6.腎素血管緊張素系統(tǒng)抑制劑

包括血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素∥受體拮抗劑（ARB）以及醛固酮拮抗劑。對(duì)于急性心肌梗死或近期發(fā)生心肌梗死合并心功能不全的患者，尤其應(yīng)當(dāng)使用此類藥物。常用ACEI類藥物有：依那普利、貝那普利、雷米普利、福辛普利等。如出現(xiàn)明顯的干咳副作用，可改用血管緊張素2受體拮抗劑。ARB包括：纈沙坦、替米沙坦、厄貝沙坦、氯沙坦等。用藥過程中要注意防止血壓偏低。7.調(diào)脂治療

調(diào)脂治療適用于所有冠心病患者。冠心病在改變生活習(xí)慣基礎(chǔ)上給予他汀類藥物，他汀類藥物主要降低低密度脂蛋白膽固醇，治療目標(biāo)為下降到80mg/dl。常用藥物有：洛伐他汀、普伐他汀、辛伐他汀、氟伐他汀、阿托伐他汀等。最近研究表明，他汀類藥物可以降低死亡率及發(fā)病率。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)（PTCA）應(yīng)用

特制的帶氣囊導(dǎo)管，經(jīng)外周動(dòng)脈（股動(dòng)

脈或橈動(dòng)脈）送到冠脈狹窄處，充盈氣

囊可擴(kuò)張狹窄的管腔，改善血流，并在

已擴(kuò)開的狹窄處放置支架，預(yù)防再狹窄。還可結(jié)合血栓抽吸術(shù)、旋磨術(shù)。適用于藥物控制不良的穩(wěn)定型心絞痛、不穩(wěn)定型心絞痛和心肌梗死患者。心肌梗死急性期首選急診介入治療，時(shí)間非常重要，越早越好。通過恢復(fù)心肌血流的灌注，緩解胸痛和局部缺血、改善患者的生活質(zhì)量，并可以延長(zhǎng)患者的生命。適用于嚴(yán)重冠狀動(dòng)脈病變的患者，不能接受介入治療或治療后復(fù)發(fā)的病人，以及心肌梗死后心絞痛，或出現(xiàn)室壁瘤、二尖瓣關(guān)閉不全、室間隔穿孔等并發(fā)癥時(shí)，在治療并發(fā)癥的同時(shí)，應(yīng)該行冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)。手術(shù)的選擇應(yīng)該由心內(nèi)、心外科醫(yī)生與患者共同決策。冠心病的護(hù)理措施1、一般護(hù)理疼痛發(fā)作時(shí)應(yīng)立即停止正在進(jìn)行的活動(dòng)，不穩(wěn)定型心絞痛病人，應(yīng)臥床休息。必要時(shí)吸氧。給予低鹽、低脂、高維生素和易消化飲食。保持排便通暢，避免用力排便。2、病情觀察①注意觀察病人胸痛的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間及緩解方式。②密切監(jiān)測(cè)生命體征及心電圖變化。③觀察有無心律失常、不穩(wěn)定型心絞痛、急性心肌梗死等的發(fā)生。3、用藥護(hù)理硝酸甘油0.3～0.6mg舌下含化，1～2min起效，或硝酸異山梨酯5～10mg舌下含化，2～5min起效。硝酸甘油主要有頭痛、血壓下降，面紅及心悸等不良反應(yīng)。冠心病的護(hù)理措施4、心理護(hù)理專人守護(hù)病人，給予心理安慰，增加安全感。指導(dǎo)病人采取放松技術(shù)，緩解焦慮和恐懼。5、健康指導(dǎo)疾病知識(shí)指導(dǎo)：教會(huì)病人及家屬心絞痛發(fā)作時(shí)的緩解方法。指導(dǎo)病人正確用藥，學(xué)會(huì)觀察藥物療效和不良反應(yīng)。囑病人隨身攜帶硝酸酯類藥物以備發(fā)作時(shí)急救。警惕心肌梗死。生活指導(dǎo)：囑病人生活要有規(guī)律，保證充足的睡眠和休息。指導(dǎo)病人攝入低熱量、低脂、低膽固醇、低鹽飲食，戒煙。適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，控制體重，減輕精神壓力。THANKS高血壓合并冠心病的管理29冠心病合并高血壓的危害性高血壓病合并冠心病的治療高血壓患者對(duì)冠心病的一級(jí)預(yù)防和二級(jí)預(yù)防冠心病伴高血壓的健康教育301.冠心病合并高血壓的危害性1.1高血壓是冠心病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素1.2

高血壓病與冠心病的相互關(guān)系31高血壓既是心血管危險(xiǎn)因素又是心血管疾病之一。60%～70%的冠狀動(dòng)脈粥樣硬化患者有

高血壓,高血壓患者中約3%～5%合并冠心病,高血壓患者患冠心病較血壓正常者高3～4倍,收縮壓和舒張壓增高均與冠心病關(guān)系密切，而且血壓升高水平與冠心病發(fā)生率呈線性相關(guān)。根據(jù)中國(guó)冠心病危險(xiǎn)因素病例對(duì)照研究的Meta分析結(jié)果，高血壓對(duì)我國(guó)人群心血管病發(fā)病的影響遠(yuǎn)大于其他危險(xiǎn)因素,是我國(guó)人群發(fā)生心血管病事件的首要危險(xiǎn)因素,其獨(dú)立致病的相對(duì)危險(xiǎn)為3.4,人群歸因危險(xiǎn)百分比為35%。高血壓居所有危險(xiǎn)因素之首，表明高血壓是中

國(guó)冠心病最重要的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。中國(guó)高血壓患者的心血管病危險(xiǎn)性比較高，本身屬于重

度危險(xiǎn)者，即一個(gè)高血壓相當(dāng)于3項(xiàng)危險(xiǎn)因素。有證據(jù)表明血壓參數(shù)可用來評(píng)價(jià)患者心血管事件發(fā)生的危險(xiǎn)性，同時(shí)對(duì)進(jìn)行血運(yùn)重建術(shù)后患者預(yù)后的評(píng)估也具有重要價(jià)值。血壓控制水平、脈壓、晝夜節(jié)律的變異性與冠心病的發(fā)病率及冠心病的病變程度具有相關(guān)性的論點(diǎn)已得到證實(shí)。血壓和心血管事件的關(guān)系是連續(xù)的、一貫的,呈對(duì)數(shù)線性正相關(guān)。收縮壓每增加20

mmHg(1

mmHg=0.133

kPa)或舒張壓每增加10

mmHg,其患病的危險(xiǎn)性即增加1倍。任意年齡和性別的人群中,血壓升高,不論是收縮壓還是舒張壓,都是冠心病發(fā)病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一,血壓與冠心病發(fā)病呈現(xiàn)連續(xù)的、逐步升高的、密切的關(guān)系。脈壓作為反映大動(dòng)脈硬化程度的指標(biāo),與冠狀動(dòng)脈事件也密切相關(guān)。研究表明,脈壓每增加5

mmHg,冠心病患病的危險(xiǎn)性增加18%；24

h平均脈壓每增加10

mmHg,發(fā)生冠心病的危險(xiǎn)性就會(huì)增加35%。冠心病的發(fā)病率和病死率隨著血壓升高而增加，血壓對(duì)冠心病發(fā)病的影響程度不僅可以定量,而且可以預(yù)測(cè)發(fā)病情況，血壓越高，冠狀動(dòng)脈2支和3支病變的比例不斷增加。321.2

高血壓病與冠心病的相互關(guān)系33雖然冠心病和高血壓的發(fā)病機(jī)制各具獨(dú)立性，但兩種疾病之間有相互促進(jìn)作用，冠心病患者的動(dòng)脈粥樣硬化過程可由于存在高血壓而明顯加速，高血壓性微血管病變?cè)斐傻墓诿}儲(chǔ)備減少加重大冠脈血管狹窄而導(dǎo)致心肌缺血，臨床表現(xiàn)為缺血性心臟事件增多。高血壓在冠心病發(fā)生發(fā)展過程中起著極其重要的作用。高血壓?。‥T）最常損害的靶器官之一是心臟，主要表現(xiàn)為左心室肥厚、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化、心律失常及心力衰竭，冠狀動(dòng)脈病變是高血壓導(dǎo)致的全身血管病變的一部分。長(zhǎng)期血壓升高可致左心室肥厚和心肌纖維化，使冠狀動(dòng)脈血流供應(yīng)發(fā)生障礙，也影響冠狀動(dòng)脈儲(chǔ)備能力。高血壓可促使冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的形成及發(fā)展。高血壓對(duì)冠狀動(dòng)脈壁持續(xù)增大的機(jī)械壓力以及由于機(jī)械壓力引起的血管內(nèi)皮損傷在冠心病的發(fā)生、發(fā)展中起重要作用。機(jī)械壓力，血管內(nèi)皮功能受損以及血

管緊張素Ⅱ、兒茶酚胺、內(nèi)皮素、血栓素等血管活性物質(zhì)共同作用，促使冠狀動(dòng)脈內(nèi)膜損傷、心肌纖維

化、小血管內(nèi)皮依賴性血管舒張異常、小動(dòng)脈血管壁增厚結(jié)構(gòu)重逆、心肌毛細(xì)血管密度下降及扭曲變形，使冠狀動(dòng)脈阻力上升，血管壁張力增加，內(nèi)膜損傷，脂質(zhì)侵入，形成粥狀斑塊。高血壓可因心肌耗氧量的增加加劇了冠心病的發(fā)展，可發(fā)生心絞痛，重者可致急性心肌梗死、心臟性猝死的發(fā)生。2.高血壓病合并冠心病的治療2.1有效降壓對(duì)預(yù)防冠心病的作用2.2

冠心病合并高血壓降壓藥物選擇342.1有效降壓對(duì)預(yù)防冠心病的作用35血壓下降是高血壓患者治療獲益的主要原因。與安慰劑相比,各類降壓藥在得到相同程度的血壓下降時(shí)

,

產(chǎn)生的降壓效果均可減少心血管患病率和病死率。

2007

歐洲高血壓學(xué)會(huì)

(ESH)/歐洲心臟病學(xué)會(huì)(ESC)高血壓治療指南強(qiáng)調(diào)高血壓治療的最終目標(biāo)是:最大程度地降低高血壓患者長(zhǎng)期、總體心血管疾病的危險(xiǎn);降壓治療的獲益主要來自于血壓下降本身,而降壓以外的獲益僅占

5%

～

10%

；對(duì)于患有冠心病的高血壓患者目標(biāo)血壓應(yīng)

<130/80

mmHg

。HOT

試驗(yàn)結(jié)果表明,

降壓治療使平均血壓達(dá)

138.5/82.6

mmHg,

主要心血管病事件包括致命或非致命的死亡危險(xiǎn)性明顯降低,使冠心病的發(fā)生率降低15%。在高血壓的治療過程中,保護(hù)靶器官的功能,降低冠心病的發(fā)病率及病死率一直是醫(yī)生和患者共同關(guān)注的焦點(diǎn),而選擇合理有效的降壓藥物以及聯(lián)合降壓方案,將使高血壓患者得到心血管保護(hù)方面更大的獲益。但不同的降血壓藥物針對(duì)不同的血壓升高機(jī)制,存在對(duì)心血管系統(tǒng)的保護(hù)作用上的差異。降壓治療試驗(yàn)薈萃分析(BPLTTC)發(fā)現(xiàn)若血壓下降相似,對(duì)于主要心血管事件,不同降壓藥物治療間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,但對(duì)于預(yù)防冠心病,β2受體阻滯劑、ACEI2.2

冠心病合并高血壓降壓藥物選擇36目前臨床常用的降壓藥物種類為5類：利尿劑、β受體阻滯劑（BB）、鈣離子拮抗劑（CCB）、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）及血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）。為了使血壓更快、更早達(dá)標(biāo),保護(hù)靶器官功能,預(yù)防心血管并發(fā)癥包括冠心病的發(fā)生、發(fā)展,抗高血壓的藥物治療應(yīng)早期、合理應(yīng)用3

高血壓患者對(duì)冠心病的一級(jí)預(yù)防和二級(jí) 預(yù)防3.1

治療性生活方式改變3.2

抗血小板治療3.3

調(diào)脂治療3.4

硝酸酯類3.5

抗凝治療3.6

其他藥物373.1

治療性生活方式改變38首先要做好患者及家屬的健康教育，建立良好的治療性生活方式，如合理膳食,減少鈉鹽,減少膳食脂肪,戒煙,限制飲酒,減輕體重,增加體力活動(dòng),保持心理平衡。務(wù)必要同時(shí)積極降壓、調(diào)脂,兼顧多重心血管病危險(xiǎn)因素的綜合控制,全面達(dá)標(biāo),最大限度地減少心腦血管病的發(fā)生與發(fā)展。做好疾病管理、加強(qiáng)二級(jí)預(yù)防是十分重要的，而且這是需要長(zhǎng)期堅(jiān)持的進(jìn)行性多重危險(xiǎn)因素的控制與治療。有高血壓的冠心病患者，血壓需達(dá)標(biāo)，控制＜

130/80mm Hg；堅(jiān)持調(diào)脂治療，使血脂達(dá)標(biāo)，使LDL-C＜100

mg/dl，

高?；颊邞?yīng)＜80

mg/dl；并需堅(jiān)持抗血小板治療，阿司匹林或(和)氯吡格雷、ACEI/ARB

，β

受體阻滯劑治療；酌情應(yīng)用CCB

、硝酸酯類，加用醛固酮拮抗劑。研究表明冠心病合并高血壓患者降壓所帶來的益處遠(yuǎn)不如單純高血壓患者降壓所帶來的益處，這說明冠心病合并高血壓患者僅有效降壓是不夠的，要控制冠心病多重心血管危險(xiǎn)是十分重要的。冠心病多重心血管危險(xiǎn)除高血壓外，吸煙、糖尿病、高血脂等是其主要心血管危險(xiǎn)，對(duì)這些危險(xiǎn)因素的控制尤其是對(duì)血脂的嚴(yán)格控制是十分重要的。3.2

抗血小板治療39高血壓伴有缺血性心血管病或有心血管病高危因素者,血壓控制良好時(shí)可給予阿司匹林。 多項(xiàng)阿司匹林一級(jí)預(yù)防、二級(jí)預(yù)防臨床試驗(yàn)顯示，阿司匹林可減少心腦血管事件的危險(xiǎn)性。阿司匹林通過抑制環(huán)氧化酶和血栓烷(TXA2)的合成而抑制血小板的聚集。所有冠心病患者只要無禁忌證，均需服用阿司匹林。氯吡格雷通過選擇性的、不可逆地抑制血小板二磷酸腺苷(ADP)受體，從而抑制血小板激活和聚集。血小板糖蛋白(GP)Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑主要作用在血小板聚集的終末環(huán)節(jié)，阻斷纖維蛋白原與GPⅡb/Ⅲa

受體結(jié)合，主要用于介入治療和

ACS

高危的患者，需靜脈用藥。硝酸酯類主要用于改善癥狀，減少心肌缺血。這是一類內(nèi)皮依賴性血管擴(kuò)張劑，舌下含服或噴霧。硝酸甘油可作為心絞痛發(fā)作時(shí)緩解癥狀用藥。長(zhǎng)效制劑可用于減少心絞痛發(fā)作的頻率和程度，并可增加運(yùn)動(dòng)耐量。心絞痛發(fā)作嚴(yán)重或有左心功能不全，可應(yīng)用靜脈制劑。403.3

調(diào)脂治療41調(diào)脂藥物是改善冠心病預(yù)后及二級(jí)預(yù)防長(zhǎng)期治療的用藥。在進(jìn)行調(diào)脂治療時(shí)

,應(yīng)將降低LDL作為首要目標(biāo)?？偰懝檀?TC)及低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)水平與冠心病事件密切相關(guān)，多項(xiàng)一級(jí)、二級(jí)預(yù)防臨床試驗(yàn)表明，他汀類藥物能有效降低TC、LDL-C，并能降低心血管死亡、心血管事件(非致死性心肌梗死、腦卒中、心力衰竭、冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建的需要)，還能延緩斑塊的進(jìn)展，具有穩(wěn)定斑塊和抗炎作用。3.5

抗凝治療42抗凝治療對(duì)血栓預(yù)防十分重要，是ACS患者必不可少的藥物。近年來，低分子肝素(LMWH)已在ACS患者中廣泛應(yīng)用，一些臨床試驗(yàn)顯示其療效與普通肝素相似或更優(yōu)。應(yīng)用肝素和LMWH

要注意出血現(xiàn)象及血小板減少等不良反應(yīng)。3.6

其他藥物43當(dāng)β受體阻滯劑或硝酸酯類減輕心肌缺血癥狀不滿意時(shí)，可以用尼可地爾。穩(wěn)定性心絞痛還可以應(yīng)用代謝類藥物(如曲美他嗪)。血壓不甚穩(wěn)定，可對(duì)有關(guān)藥物進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整。4.冠心病伴4.高血壓的健康教育1強(qiáng)化健康教育的意義4.2

強(qiáng)化健康教育內(nèi)容及方式444.1

強(qiáng)化健康教育的意義45高血壓的危險(xiǎn)因素除遺傳因素外,還受飲食、體重、吸煙、飲酒、心理社會(huì)因素及社會(huì)經(jīng)濟(jì)因素影響,其與不良的健康行為習(xí)慣密切相關(guān)。高血壓的防治應(yīng)注重建立健康行為,治療上不能單純依靠藥物治療,而應(yīng)當(dāng)進(jìn)行飲食、運(yùn)動(dòng)、調(diào)節(jié)情緒等綜合治療才能收到滿意效果。高血壓的治療需要終身堅(jiān)持,其健康教育的重要性顯而易見。多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn),在給予患者治療性建議之后,如果不做任何定期的強(qiáng)化干預(yù),許多