區(qū)醫(yī)療保障局上半年工作總結(jié)和下半年工作打算

1、區(qū)醫(yī)療保障局上半年工作總結(jié)和下半年工作打算今年以來，xx區(qū)醫(yī)療保障局在區(qū)委區(qū)政府的堅(jiān)強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)下，以提升醫(yī)保工作群眾滿意度為目標(biāo)，以為基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和廣大參保群眾服好務(wù)為著力點(diǎn)，狠抓醫(yī)保領(lǐng)域重點(diǎn)任務(wù)和關(guān)鍵環(huán)節(jié)，取得明顯成效。xxxx年度全市醫(yī)療保障高質(zhì)量發(fā)展評價(jià)中，我區(qū)以xxx.xx分的成績列全市第一，被市委授予“xx市先進(jìn)基層黨組織”榮譽(yù)稱號。一、工作開展情況（一）健全稽核監(jiān)督管理體系一是運(yùn)用信息手段開展稽核監(jiān)督。采取大數(shù)據(jù)分析的方式，調(diào)取、篩選醫(yī)藥機(jī)構(gòu)診療信息，并與醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)信息比對，結(jié)合醫(yī)保政策，對醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違規(guī)行為進(jìn)行精準(zhǔn)定性，提高基金監(jiān)管的效率。二是有效利用智能監(jiān)控手段對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)

2、行線上全覆蓋監(jiān)管。xxxx年截止目前在事前、事中、事后全覆蓋的基礎(chǔ)上按照市局要求做好系統(tǒng)功能擴(kuò)面工作：在需重點(diǎn)監(jiān)控的醫(yī)療機(jī)構(gòu)完善進(jìn)銷存監(jiān)管模塊；系統(tǒng)覆蓋擴(kuò)面，在需重點(diǎn)監(jiān)控的醫(yī)療機(jī)構(gòu)部分風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)已上線應(yīng)用視頻監(jiān)控、人臉識別模塊；系統(tǒng)上線擴(kuò)面，制定指標(biāo)體系，建立監(jiān)控系統(tǒng)上線使用情況檢查通報(bào)機(jī)制，切實(shí)提升系統(tǒng)上線使用水平。目前，利用智能監(jiān)控疑點(diǎn)分析，有針對性的實(shí)地稽核定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)xx家x輪、稽核定點(diǎn)藥店xxx家x輪，現(xiàn)場核實(shí)病歷xxx余份，共計(jì)下發(fā)通報(bào)x次，扣除違規(guī)費(fèi)用x.xx萬元，追回xx.xx萬元。（二）拓展醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)下沉今年上半年，在xx區(qū)x個(gè)醫(yī)保服務(wù)站、xxx個(gè)村級和xx個(gè)城市社區(qū)代辦點(diǎn)全部

3、掛牌運(yùn)行的基礎(chǔ)上，又進(jìn)一步推進(jìn)經(jīng)濟(jì)區(qū)醫(yī)保服務(wù)下沉，截止目前，經(jīng)濟(jì)區(qū)x家醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立醫(yī)保服務(wù)站，xx家醫(yī)保定點(diǎn)村衛(wèi)生室、x家城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站設(shè)立醫(yī)保代辦點(diǎn)，規(guī)范醫(yī)保定點(diǎn)村衛(wèi)生室建設(shè)，把在xx區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)推行的醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)下沉業(yè)務(wù)在經(jīng)濟(jì)區(qū)范圍內(nèi)醫(yī)保服務(wù)站和代辦點(diǎn)推開，努力做到經(jīng)濟(jì)區(qū)、xx區(qū)兩區(qū)同步，xxxx年x月份以來，經(jīng)濟(jì)區(qū)各醫(yī)保服務(wù)站、代辦點(diǎn)辦理業(yè)務(wù)xxxx余件，其中代辦“兩病”備案xxxx人次，提供政策咨詢xxxx人次，讓經(jīng)濟(jì)區(qū)參保居民少跑腿或者不跑題就能就近辦理醫(yī)保業(yè)務(wù)，此舉措收到經(jīng)濟(jì)區(qū)群眾的一致好評。（三）建立集采藥品監(jiān)測機(jī)制結(jié)合上級政策精神及我局實(shí)際，建立了xx區(qū)基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)集采藥

4、品使用監(jiān)測管理辦法（試行），通過每月報(bào)表、暗訪核查、“綠黃紅”分級管理等方式，每月對各街道衛(wèi)生院、醫(yī)保定點(diǎn)村衛(wèi)生室及城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站等基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)推薦使用集采藥情況、政策知曉率情況、使用滿意度情況進(jìn)行調(diào)查測評，并形成通報(bào)，對銷售使用時(shí)斷時(shí)續(xù)、經(jīng)查屬主觀原因的實(shí)行黃牌管理，責(zé)任街道衛(wèi)生院實(shí)行重點(diǎn)監(jiān)管，確保采購使用正常；對連續(xù)兩個(gè)月不采購使用集采藥品、群眾反映較大的，實(shí)行紅牌管理，責(zé)令限期整改，確保群眾享受到醫(yī)保改革紅利，進(jìn)一步減輕人民群眾醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)。當(dāng)前，通報(bào)已發(fā)x期，對xx家醫(yī)保定點(diǎn)村衛(wèi)生室實(shí)行黃牌管理。（四）居民醫(yī)保繳費(fèi)完美收官將參保繳費(fèi)工作作為一項(xiàng)重大政治任務(wù)來抓，主動(dòng)擔(dān)當(dāng)作為，協(xié)

5、調(diào)稅務(wù)、教育、財(cái)政、衛(wèi)健等部門，共同推進(jìn)參保繳費(fèi)工作。通過制作宣傳手冊、海報(bào)、彩頁等宣傳品集中發(fā)放，積極發(fā)動(dòng)街道（開發(fā)區(qū)）黨委政府、各定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、合作銀行等部門，通過懸掛宣傳橫幅、電子屏幕滾動(dòng)播放宣傳口號等形式宣傳，制作宣傳錄音通過村村響循環(huán)播放，出動(dòng)宣傳車、組成宣傳隊(duì)通過趕大集等形式營造氛圍。通過數(shù)據(jù)比對、下發(fā)反饋、建立日通報(bào)制度等形式，全力推進(jìn)醫(yī)保參保繳費(fèi)任務(wù)落實(shí)，確保應(yīng)保盡保，減少因病致貧、因病返貧的發(fā)生，發(fā)揮基本醫(yī)療保障作用。xxxx年全區(qū)參保繳費(fèi)人數(shù)xx.xx萬人，參保率達(dá)到xx.xx%。其中居民繳費(fèi)達(dá)到xxxxx人，共籌集個(gè)人繳費(fèi)xxxx萬元，其中一檔繳費(fèi)xxxxx人，二檔繳費(fèi)x

6、xxxxx人。（五）扎實(shí)做好兩病管理服務(wù)xxxx年x月，我區(qū)作為全市“兩病”用藥保障機(jī)制先行試點(diǎn)區(qū)，率先啟動(dòng)“兩病”用藥保障機(jī)制工作，充分利用衛(wèi)健部門公衛(wèi)系統(tǒng)中管理“兩病”人員信息，通過街道衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室充分發(fā)動(dòng)“兩病”人員，簡化辦事流程，實(shí)行周通報(bào)調(diào)度機(jī)制，約談后進(jìn)，充分調(diào)動(dòng)各經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的積極性，xxxx年度我區(qū)“兩病”備案完成率始終位居全市第一，實(shí)現(xiàn)了“兩病”人員備案應(yīng)辦盡辦。xxxx年以來，我們把在xx區(qū)的“兩病”用藥保障機(jī)制工作成功經(jīng)驗(yàn)復(fù)制到經(jīng)濟(jì)區(qū)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)，確保按時(shí)完成經(jīng)濟(jì)區(qū)“兩病”人員備案，到目前，經(jīng)濟(jì)區(qū)備案人員已達(dá)xxxx人。在做好“兩病”備案工作的同時(shí)，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)、衛(wèi)生室以及社

7、區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站大力做好“兩病”用藥報(bào)銷工作，為已備案人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)購藥時(shí)即時(shí)報(bào)銷，截止到x月底，累計(jì)支付“兩病”用藥報(bào)銷金額xxx.xx萬元。大大減輕了“兩病”患者的用藥負(fù)擔(dān)。（六）做好異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算大力推進(jìn)異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算工作，簡化異地就醫(yī)病人報(bào)銷結(jié)算流程，為符合辦理異地就醫(yī)條件的人員辦理備案手續(xù)，方便其在異地及時(shí)辦理聯(lián)網(wǎng)住院手續(xù)。xxxx年以來，居民醫(yī)保共辦理異地安置備案手續(xù)xx人次，轉(zhuǎn)診異地就醫(yī)備案xx人次，異地急診轉(zhuǎn)住院備案xx人次，個(gè)人原因外出就醫(yī)備案xx人次。職工醫(yī)保異地安置備案xx人次，轉(zhuǎn)診異地就醫(yī)備案xx人次，異地急診轉(zhuǎn)住院備案xx人次，個(gè)人原因外出就醫(yī)備案xx人次。積極推

8、進(jìn)區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開通、實(shí)現(xiàn)異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算功能。截止到x月xx日，xx區(qū)（含經(jīng)濟(jì)區(qū)）x家二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)、xx家一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)全部實(shí)現(xiàn)住院（含門診特殊慢性?。┞?lián)網(wǎng)即時(shí)結(jié)算。轄區(qū)內(nèi)xxx家定點(diǎn)村（社區(qū)）衛(wèi)生室實(shí)現(xiàn)普通門診聯(lián)網(wǎng)即時(shí)結(jié)算。xxxx年x-x月份共計(jì)xxxxxx人次發(fā)生普通門診費(fèi)用，共計(jì)支出基金xxx.xx萬元；（七）推進(jìn)醫(yī)保電子憑證應(yīng)用自去年以來，根據(jù)省市安排部署，持續(xù)推進(jìn)醫(yī)保電子憑證宣傳推廣工作。截至目前，我區(qū)醫(yī)保電子憑證激活人員xx.xx萬人，激活率xx.x%，其中職工醫(yī)保電子憑證激活xxxxx人，激活率xx%，居民醫(yī)保電子憑證激活xxxxx人，激活率xx.x%；xxx家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)職

9、工醫(yī)保電子憑證支付業(yè)務(wù)，xx家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)居民醫(yī)保電子憑證支付業(yè)務(wù)。二、特色亮點(diǎn)工作（一）建立重點(diǎn)工作點(diǎn)評機(jī)制，推進(jìn)各項(xiàng)工作進(jìn)位爭先不斷強(qiáng)化機(jī)關(guān)隊(duì)伍建設(shè)，激勵(lì)干事創(chuàng)業(yè)、進(jìn)位爭先，探索建立了重點(diǎn)工作點(diǎn)評機(jī)制。立足部門職責(zé)，圍繞國家、省、市醫(yī)療保障局xxxx年度重點(diǎn)工作部署，按照“工作項(xiàng)目化、項(xiàng)目清單化、清單責(zé)任化”原則，確定 xx 項(xiàng)年度重點(diǎn)工作，明確目標(biāo)任務(wù)、具體推進(jìn)措施、落實(shí)責(zé)任科室和完成時(shí)限，形成工作全覆蓋、自上而下無縫銜接的重點(diǎn)攻堅(jiān)任務(wù)臺賬。每月就工作推進(jìn)情況開展點(diǎn)評，對問題類工作建立督辦臺賬，明確整改內(nèi)容和整改時(shí)限，細(xì)化整改措施，實(shí)行整改銷號制，確保點(diǎn)評事項(xiàng)“事事有回音，件件得落實(shí)

10、”。圍繞點(diǎn)評工作建立了定期約談制度，對整改不徹底，工作敷衍等行為，主要負(fù)責(zé)同志定期約談相關(guān)分管領(lǐng)導(dǎo)和科室負(fù)責(zé)同志。同時(shí)建立獎(jiǎng)懲工作機(jī)制，與工作人員年終考核、評先樹優(yōu)掛鉤，確保點(diǎn)評工作機(jī)制求真務(wù)實(shí)，強(qiáng)力促進(jìn)各項(xiàng)工作再上一臺階。（二）聚焦民生熱點(diǎn)堵點(diǎn)問題，全力提升為民服務(wù)情懷一是認(rèn)真做好市長熱線辦理。把市長熱線辦理作為送上門的群眾滿意度，所有工單主要負(fù)責(zé)同志親自部署，對反饋不滿意人員持續(xù)跟蹤，班子成員親自帶隊(duì)先后xx余次到來電人家中進(jìn)行面對面溝通。二是扎實(shí)開展群眾滿意度電話回訪。從去年三月份開始，堅(jiān)持每月對就診病人進(jìn)行滿意度電話跟蹤回訪，對滿意問題持續(xù)跟蹤，累計(jì)隨訪病人xxxxx余人，梳理解決不滿

11、意事項(xiàng)xx余條。三是用活一張明白紙。每一位住院病人在出院時(shí)都會(huì)收到一張醫(yī)保報(bào)銷明白紙，包括本次住院的總費(fèi)用、自付費(fèi)用及項(xiàng)目、醫(yī)保報(bào)銷費(fèi)用及明細(xì)等，徹底解開心中困惑，對醫(yī)保政策一目了然，清清楚楚。截止目前，已發(fā)放明白紙xxxx余份。三、存在問題和不足（一）經(jīng)辦力量薄弱。目前機(jī)構(gòu)改革基本完成，醫(yī)保業(yè)務(wù)服務(wù)面廣，涉及資金醫(yī)保資金數(shù)額巨大，目前我局共有xx名工作人員，業(yè)務(wù)鋪排捉襟見肘，一定程度上影響了正常工作開展。雖然今年事業(yè)單位機(jī)構(gòu)改革，加掛了“區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)基金稽核中心”牌子，但基層基層編制和人數(shù)并沒有相應(yīng)增加。（二）基金監(jiān)管粗放。由于近年來住院人次及醫(yī)療費(fèi)用每年以xx%-xx%的速度遞增，加上醫(yī)保擴(kuò)

12、面空間逐年縮小、征繳壓力不斷增大，給醫(yī)?；鸪貛砭薮筇魬?zhàn)。加上受多年協(xié)議管理模式影響，行政執(zhí)法手段推行難度大，導(dǎo)致醫(yī)?；疬\(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)不斷加大。四、下一步工作打算（一）繼續(xù)推進(jìn)醫(yī)保服務(wù)下沉。提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)水平。本著方便群眾的原則，進(jìn)一步下放醫(yī)保經(jīng)辦權(quán)限，增加基層醫(yī)保服務(wù)站經(jīng)辦服務(wù)事項(xiàng)。同時(shí)推進(jìn)經(jīng)濟(jì)區(qū)范圍的醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保服務(wù)站和醫(yī)保代辦點(diǎn)建設(shè)，規(guī)范其工作機(jī)制。同時(shí)做好醫(yī)保服務(wù)站和村級代辦點(diǎn)監(jiān)督指導(dǎo)力度，規(guī)范和提升醫(yī)保服務(wù)站和村級代辦點(diǎn)醫(yī)保服務(wù)能力，切實(shí)讓參保群眾到就近的醫(yī)保服務(wù)站就能辦理醫(yī)保業(yè)務(wù)，將這項(xiàng)工作做實(shí)做細(xì)。（二）繼續(xù)強(qiáng)化基金征繳，切實(shí)提高政策覆蓋面。積極推行全民醫(yī)保計(jì)劃，將xxxx年居民醫(yī)保參保繳費(fèi)作為下半年工作的頭等大事來抓，提早謀劃，精心準(zhǔn)備。在與稅務(wù)部門對接做好年度內(nèi)新生兒參保繳費(fèi)的同時(shí)，開展調(diào)查摸底、數(shù)據(jù)分析等有關(guān)工作。聯(lián)合人社部門，繼續(xù)開展企業(yè)擴(kuò)面征繳行動(dòng)，確保應(yīng)保盡保。（三）繼續(xù)加強(qiáng)基金監(jiān)管，確保基金安全運(yùn)行。加大全區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)建設(shè)，確保實(shí)現(xiàn)全覆蓋。開展數(shù)據(jù)分析，運(yùn)用大數(shù)據(jù)開展稽核，持續(xù)推進(jìn)醫(yī)保基金使用規(guī)范化管理。將打擊欺詐騙保工作常態(tài)化，建立定點(diǎn)醫(yī)院和執(zhí)業(yè)醫(yī)師信用等級制度，推進(jìn)醫(yī)?；鸨O(jiān)管不斷深入。同時(shí)加大處罰力度，倒逼“兩定”機(jī)構(gòu)