病例分型管理基本概念分享

1、真誠(chéng)為您提供優(yōu)質(zhì)參考資料，若有不當(dāng)之處，請(qǐng)指正。附件2 病例分型管理基本概念、定義、公式說(shuō)明一、基本概念病例分型基本概念的形成，是根據(jù)醫(yī)療質(zhì)量管理的需要，并在實(shí)踐中逐步深化并不斷完善和充實(shí)起來(lái)的。1病例是指已經(jīng)或正在接受醫(yī)療服務(wù)的病人和疾病實(shí)例，是病人和疾病統(tǒng)計(jì)計(jì)數(shù)的最小單元。2病種按國(guó)家統(tǒng)編臨床醫(yī)學(xué)教科書(shū)所采用的疾病診斷名稱(chēng)，并與國(guó)際疾病分類(lèi)（ICD9或ICD10）相對(duì)應(yīng)的疾病名稱(chēng)。病種質(zhì)量管理所指病種是對(duì)病例單元第一診斷疾病所做的歸類(lèi)。3病例分型病例分型是依據(jù)患者的病情和相應(yīng)基本醫(yī)療行為特征，將病例劃分為單純普通型、單純急癥型、復(fù)雜疑難型、復(fù)雜危重型。4病例分型管理病例分型管理，是根據(jù)住院

2、病例病情演變和相關(guān)醫(yī)療處置方式的特征，對(duì)病例分組分類(lèi)，以利實(shí)行診療行為、病例質(zhì)量費(fèi)用提示性全程引導(dǎo)、實(shí)時(shí)控制。是病例醫(yī)療技術(shù)、質(zhì)量效率及成本效益的綜合管理方法。病例分型管理結(jié)構(gòu)符合近年來(lái)提出的醫(yī)療質(zhì)量新概念：以病例為確認(rèn)醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量的基本單元；以病情作為病例分型的基本特征，將醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量諸特性包羅在質(zhì)量判定范圍之內(nèi)，把非質(zhì)量因素排除在質(zhì)量判定范圍之外，采用數(shù)據(jù)化方法，綜合判定病例的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)療經(jīng)費(fèi)消耗。5.醫(yī)療質(zhì)量新概念醫(yī)療質(zhì)量新概念是醫(yī)療技術(shù)、管理方法及其經(jīng)濟(jì)效益概念的綜合體現(xiàn)。傳統(tǒng)的醫(yī)療質(zhì)量概念只能形成分解性的醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)，而未能形成個(gè)案病例的綜合質(zhì)量概念即個(gè)案醫(yī)療質(zhì)量概念；而且以治

3、愈率、病死率等疾病轉(zhuǎn)歸為質(zhì)量指標(biāo)很容易混淆醫(yī)療質(zhì)量范圍與非質(zhì)量范圍的界限。近年來(lái)，有的學(xué)者提出了醫(yī)療質(zhì)量新概念：以病例為確認(rèn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的綜合單元；按病例單元將醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量諸特性包羅在質(zhì)量判定范圍之內(nèi)；醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量特性基本達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)化要求；區(qū)分醫(yī)療質(zhì)量與非質(zhì)量范圍，把非質(zhì)量因素排除在質(zhì)量判定范圍之外；采用適當(dāng)?shù)臄?shù)據(jù)化方法判定病例醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。醫(yī)療質(zhì)量分解指標(biāo)診斷符合率、治愈率、好轉(zhuǎn)率、平均住院天數(shù)、搶救成功率、無(wú)菌手術(shù)感染率、院內(nèi)感染率等可以結(jié)合醫(yī)療質(zhì)量新概念提出的按病例單元進(jìn)行綜合質(zhì)量評(píng)價(jià)的包羅模型方法，在病例分型管理中較好的排除非質(zhì)量因素的干擾，比較客觀地反映醫(yī)療單位醫(yī)療質(zhì)量管理情況。二、病

4、例基本特點(diǎn)1各型病例特點(diǎn)（1）單純普通病例：病人一般為中青年，病種多為普通常見(jiàn)病，患病較單純，多為慢性病，住院日一般較單純急癥病例長(zhǎng)；（2）單純急癥病例：病人一般為中青年，病種多為普通常見(jiàn)病，患病較單純，多為急性病，住院日一般較其它類(lèi)型的病例短；（3）復(fù)雜疑難病例：有并發(fā)癥的慢性病較多，或?yàn)閺?fù)雜疑難病的早期病例，住院期間一般沒(méi)有生命危險(xiǎn)，住院日一般較長(zhǎng)；（4）復(fù)雜危重病例：病人病情復(fù)雜危重，住院期間隨時(shí)有生命危險(xiǎn)，平均住院日較長(zhǎng)，但搶救無(wú)效的病例一般住院日較短。 住院病例還具有病情演化的特點(diǎn)，即單純普通病例，在某些因素作用下，病情加重后可能轉(zhuǎn)化成其它類(lèi)型；反之，復(fù)雜危重病例由于采取有效診療措施

5、，病情可能逐漸轉(zhuǎn)為輕型。2各型病例醫(yī)療消費(fèi)特點(diǎn) 目前，我國(guó)住院病例醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算是根據(jù)各地收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)按項(xiàng)目計(jì)價(jià)。由于各地的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)不盡相同，所以還不可能測(cè)算出全國(guó)統(tǒng)一的病種標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用。為了加強(qiáng)衛(wèi)生行業(yè)物價(jià)管理，國(guó)家有關(guān)部門(mén)已經(jīng)頒發(fā)了統(tǒng)一醫(yī)療收費(fèi)項(xiàng)目的規(guī)定。醫(yī)療機(jī)構(gòu)的項(xiàng)目收費(fèi)將逐漸走向規(guī)范有序。為了在現(xiàn)階段進(jìn)一步加強(qiáng)病例衛(wèi)生資源消耗的管理，在病例分型的基礎(chǔ)上，對(duì)各類(lèi)住院病例醫(yī)療消費(fèi)進(jìn)行了調(diào)查分析。經(jīng)對(duì)400多萬(wàn)份住院病例分型統(tǒng)計(jì)分析，4種不同類(lèi)型的住院病例。在衛(wèi)生資源消耗方面有以下特點(diǎn)：（1）單純普通病例：醫(yī)療消費(fèi)低于復(fù)雜疑難和危重病例，但高于單純急癥病例；（2）單純急癥病例：醫(yī)療消費(fèi)低于其它各型病例

6、；（3）復(fù)雜疑難病例：醫(yī)療消費(fèi)高于單純普通病例和單純急癥病例，但平均費(fèi)用又低于復(fù)雜危重病例；（4）復(fù)雜危重病例：醫(yī)療消費(fèi)高于其它各型病例。了解各類(lèi)住院病例衛(wèi)生資源消耗的特點(diǎn)，可以有效地規(guī)范醫(yī)療行為，控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)，防止濫開(kāi)檢查和大處方。在當(dāng)今形勢(shì)下，醫(yī)療行為受經(jīng)濟(jì)利益驅(qū)動(dòng)的影響，導(dǎo)致少數(shù)病例過(guò)度醫(yī)療消費(fèi)，以至造成衛(wèi)生資源浪費(fèi)。因此，對(duì)大樣本病例進(jìn)行調(diào)查分析，可力圖摸清在基本合理消費(fèi)前提下的各類(lèi)住院病例醫(yī)療消費(fèi)的額度與特點(diǎn)，從而，為衛(wèi)生行政機(jī)關(guān)和有關(guān)部門(mén)提供有價(jià)值的依據(jù)，并對(duì)醫(yī)務(wù)人員不合理的醫(yī)療行為加以合理引導(dǎo)和有效約束。三、病例分型方法1病例四型劃分依據(jù)患者病情及上述對(duì)病例的基本分類(lèi)

7、方法，將住院病例劃分為4個(gè)類(lèi)型，并按A、B、C、D予以排列，這樣可與醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療處置方式相對(duì)應(yīng)（表2-1）。表2-1 病例分型與醫(yī)療處置方式對(duì)應(yīng)表 病例分型 處置方式 單純普通病例（A型） 一般處理 單純急癥病例（B型） 緊急處理 復(fù)雜疑難病例（C型） 慎重處理 復(fù)雜危重病例（D型） 積極搶救 為了便于理解和記憶，現(xiàn)歸納了病例分型的4句口訣： 單純病例AB型， 復(fù)雜病例CD型；急需處理是B型，需要搶救是D型。2對(duì)病例分型管理方法的理解和認(rèn)識(shí) 分型即指病情的區(qū)分而非疾病的分類(lèi)。這些看似簡(jiǎn)單的問(wèn)題，認(rèn)識(shí)上很容易混淆。疾病分型用于診療工作，而病例分型用于管理工作。 （1）醫(yī)療管理工作中遇到的很多問(wèn)題

8、，歸結(jié)為病例病情的科學(xué)劃分。醫(yī)院常用醫(yī)療指標(biāo)評(píng)價(jià)中，如果忽略了不同規(guī)模醫(yī)院病例群中病情這個(gè)重要因素，用傳統(tǒng)指標(biāo)對(duì)醫(yī)院進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量和技術(shù)水平的評(píng)價(jià)，就缺乏合理性，也缺乏說(shuō)服力。臨床醫(yī)生的工作績(jī)效，不能客觀的評(píng)價(jià)，就不能充分體現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)的自身價(jià)值。對(duì)醫(yī)療單位和醫(yī)務(wù)人員的工作績(jī)效進(jìn)行客觀評(píng)價(jià)，關(guān)鍵是對(duì)住院病例的病情要進(jìn)行科學(xué)統(tǒng)一的劃分。同一個(gè)病區(qū)內(nèi)患同一種病的人醫(yī)療消費(fèi)的差別為什么大？因?yàn)椴∪穗y以區(qū)分的并不僅是疾病本身，患病群體中的各種不同的病情也很難區(qū)分。對(duì)患同樣疾病的群體病例，按病情輕重緩急程度予以劃分，病情接近的病例，其醫(yī)療消費(fèi)成本的差距就比較小。（2）對(duì)病人的病情進(jìn)行界定，是病例診療質(zhì)量科學(xué)

9、評(píng)估的依據(jù)。對(duì)病人的病情進(jìn)行界定，有兩個(gè)含義：一方面是對(duì)患者到醫(yī)院就診之前的病情動(dòng)態(tài)變化結(jié)果進(jìn)行界定；另一方面是對(duì)患者入院后的病情變化起始情況進(jìn)行界定，這個(gè)界定對(duì)判斷患者預(yù)后是有一定意義的。比如界定一個(gè)住院時(shí)是單純普通（A型）病例，醫(yī)生對(duì)這類(lèi)病人實(shí)施的治療措施與界定為復(fù)雜危重的（D型）病例是完全不同的。對(duì)這兩類(lèi)病人不僅醫(yī)療投入不同，在愈后判斷上這兩類(lèi)病人也截然不一樣：A型可能治愈、好轉(zhuǎn)出院，D型病例可能無(wú)效、死亡。但是對(duì)病人“入院時(shí)”的病情界定，并不可能“一成不變”。對(duì)醫(yī)生接診病人時(shí)的首診醫(yī)療行為進(jìn)行界定。其中有兩個(gè)涵義：一是有利于對(duì)醫(yī)生接診時(shí)的醫(yī)療行為進(jìn)行分析判斷；二是有利于對(duì)患者預(yù)后的分析

10、判斷。病情界定要建立在實(shí)時(shí)控制基礎(chǔ)上。病例分型管理中的病情界定是建立在實(shí)時(shí)控制基礎(chǔ)上，以患者“入院時(shí)”的病情分型，并不意味患者住院期間分型不能改變。原則講，只有一種情況不必改變分型：即患者住院期間病情由重變輕時(shí)，不能改變?cè)中?。如果發(fā)生醫(yī)療差錯(cuò)或事故，導(dǎo)致病情由輕加重，以入院時(shí)的病情分型作界定，有利于對(duì)事故造成的損害程度作出比較客觀的分析判斷。如果病情逆轉(zhuǎn)并沒(méi)有醫(yī)源性原因，屬于疾病難以控制的發(fā)展，分型將自動(dòng)變更并由計(jì)算機(jī)做出記錄，這樣有利于幫助醫(yī)生總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，提示醫(yī)生對(duì)類(lèi)似病例及早采取防范措施，遏止病情向嚴(yán)重的方向發(fā)展。（3）病例分型實(shí)時(shí)控制，是持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的重要手段?；颊叩牟∏殡S時(shí)都可能發(fā)生變

11、化，急性病變化很快，慢性病出現(xiàn)并發(fā)癥后，病情演變也很復(fù)雜。醫(yī)生的技術(shù)水平、臨床經(jīng)驗(yàn)和醫(yī)療行為，以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基本條件都可能導(dǎo)致病人入院到出院期間病情發(fā)生變化。對(duì)患者病情動(dòng)態(tài)變化，進(jìn)行跟蹤和界定，對(duì)適時(shí)采取的治療措施和事后進(jìn)行總結(jié)，都有直接或間接指導(dǎo)作用，有利于促進(jìn)診療技術(shù)水平提高。病例分型實(shí)時(shí)控制管理，可以達(dá)到三個(gè)目的：一是提示醫(yī)生注意病情變化；二是引導(dǎo)醫(yī)生分析病情變化；三是提示醫(yī)生調(diào)整診療方案。（4）病例分型出院病例靜態(tài)管理與在院病例動(dòng)態(tài)管理，是兩個(gè)不同的管理層次。病例分型管理有兩個(gè)管理層次：一是以評(píng)價(jià)、分析和總結(jié)、提高為主要目的，對(duì)出院病例進(jìn)行回顧性靜態(tài)管理。主要方法是采取對(duì)出院病例依據(jù)病

12、例分型的方法進(jìn)行分型，而后對(duì)照指標(biāo)庫(kù)進(jìn)行對(duì)比分析，進(jìn)行病例質(zhì)量評(píng)價(jià)管理。是對(duì)醫(yī)療單位、醫(yī)務(wù)人員績(jī)效評(píng)價(jià)的一個(gè)有效方法。實(shí)行病例分型靜態(tài)管理的基本條件是，醫(yī)院出院病例的病案首頁(yè)要實(shí)現(xiàn)計(jì)算機(jī)管理，這樣應(yīng)用病例分型軟件就很容易接口并實(shí)施。二是以病例質(zhì)量、費(fèi)用實(shí)時(shí)控制為目的的病例分型動(dòng)態(tài)管理。實(shí)行病例分型動(dòng)態(tài)管理，需要具備一定的條件：醫(yī)院要建立計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)化管理系統(tǒng)。在醫(yī)療機(jī)構(gòu)具備了實(shí)時(shí)控制基本條件時(shí)，才能實(shí)現(xiàn)病例分型提示管理。病例分型實(shí)時(shí)控制動(dòng)態(tài)管理，是病例分型管理的高級(jí)階段。目前，醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行病例分型質(zhì)量管理，一般均從病例分型靜態(tài)管理起步，逐步實(shí)現(xiàn)病例質(zhì)量全程動(dòng)態(tài)管理（5）病例劃分為4型，是醫(yī)療行為

13、規(guī)范管理的需要。病例劃分為4型，涉及到病情分類(lèi)原則問(wèn)題，其主要目的是為了加強(qiáng)醫(yī)療行為規(guī)范管理。病例分型從本意上來(lái)講主要有兩點(diǎn)：一是為了明確患者病情嚴(yán)重程度；二是為了明示患者后續(xù)治療措施的復(fù)雜程度。分型的基本方法即是依據(jù)以上兩點(diǎn)對(duì)患者病情進(jìn)行實(shí)時(shí)的綜合評(píng)估，這就為規(guī)范化管理，提供了客觀評(píng)價(jià)的依據(jù)。病例分型的方法，主要是將單純病例中需要緊急處理的病人和復(fù)雜疑難病例中需要搶救的病例區(qū)分開(kāi)來(lái)。醫(yī)生采取了不同的處置方式，結(jié)果是不同的。對(duì)需要緊急處理的單純疾病，采取緊急處置方式后，病情一般會(huì)很快好轉(zhuǎn)，住院日縮短，醫(yī)療消費(fèi)減少；反之，住院日延長(zhǎng)，醫(yī)療消費(fèi)成本大增。對(duì)需要搶救的復(fù)雜危重病例，如果醫(yī)生積極采取搶

14、救措施，病情可能會(huì)轉(zhuǎn)危為安，向好的方向轉(zhuǎn)化。實(shí)施搶救措施，投入的醫(yī)療技術(shù)含量很高，不僅要投入很多高新技術(shù)設(shè)備，還要用很多特殊貴重藥品，這樣，醫(yī)療消費(fèi)成本必然會(huì)加大。積極搶救，也有兩種結(jié)果：搶救成功，病人的生命被挽救；搶救不成功，醫(yī)生要通過(guò)搶救過(guò)程的分析來(lái)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，提高技術(shù)水平。從醫(yī)院管理者的角度來(lái)看，直接面對(duì)的并不是每個(gè)病人，而是每天圍著病人轉(zhuǎn)的醫(yī)務(wù)人員。管理者通過(guò)他們的醫(yī)療行為，間接地掌握了各專(zhuān)科、各種疾病、各種病例、各種診療方法千變?nèi)f化的復(fù)雜情況。概括醫(yī)生們基本醫(yī)療行為特征，并依據(jù)患者病情可以將病例分為四種類(lèi)型：對(duì)于單純普通病例，可以采取一般性處理；對(duì)于單純急癥病例，不能掉以輕心，要采取緊

15、急處理；對(duì)復(fù)雜疑難病例，要進(jìn)行認(rèn)真檢查，組織會(huì)診，進(jìn)行慎重處理；對(duì)于危重病例，要爭(zhēng)分奪秒的積極進(jìn)行搶救。這樣不論各專(zhuān)科醫(yī)生們?cè)\治何種疾病，其醫(yī)療行為都涵蓋在四種類(lèi)型之內(nèi)，沒(méi)有一例特殊，這就為醫(yī)療行為標(biāo)準(zhǔn)化管理奠定了基礎(chǔ)。醫(yī)院管理者一方面可以從分析醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療行為的角度，對(duì)患者的病情進(jìn)行客觀判斷；另一方面也可以從患者的疾病、病情、轉(zhuǎn)歸的綜合分析，評(píng)價(jià)醫(yī)生采取的措施是否到位，醫(yī)療行為是否規(guī)范；參照病種病例分型的標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)，可以判斷病人應(yīng)該住院多少天，醫(yī)療消費(fèi)是否合理等。不僅有利于管理者從質(zhì)量管理角度對(duì)醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療行為進(jìn)行考察、規(guī)范和引導(dǎo)，也有利于醫(yī)務(wù)人員實(shí)現(xiàn)自我規(guī)范和自我管理。（6）病例分型管理方

16、法優(yōu)化了傳統(tǒng)的病例臨床醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)管理方法。從加強(qiáng)醫(yī)療管理的角度，對(duì)病例進(jìn)行分類(lèi)，既要注重科學(xué)性，又要具有可操作性。病例分型管理方法與傳統(tǒng)的病例臨床醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)管理方法對(duì)比，不僅可操作性強(qiáng)，管理工作效率也大大提高。（7）病例分型與疾病分型，是兩個(gè)不同的概念，有本質(zhì)的不同。不將病例分型與疾病分型加以區(qū)別，病例分型管理的效能就很難發(fā)揮，推廣應(yīng)用的難度就很大。病例分型與疾病分型的區(qū)別（表2-3）。表2-3 病例與疾病分型區(qū)別一覽表病例分型疾病分型分型目的規(guī)范行為 控制費(fèi)用判斷預(yù)后 恢復(fù)功能劃分類(lèi)別按醫(yī)療行為特征分四型根據(jù)不同目的分若干型分類(lèi)指標(biāo)逐步篩選病情指標(biāo)變量按目的選擇檢診指標(biāo)變量應(yīng)用范圍質(zhì)量管

17、理專(zhuān)科診療四、“四型三線”分型 “四型三線”分型法是模擬專(zhuān)家思維方式的總結(jié)和概括。即采用3條線對(duì)病例4種類(lèi)型進(jìn)行劃分，可將所有病例按標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范分為4型（圖示2-1）。首先用一條中線將病例群劃為兩部分：“單純”（AB型）的和“復(fù)雜”（CD型）的病例群；再用兩條輔助線分別將“單純”病例群劃分為一般性處理的“A型”和需要緊急處理的“B型”；“復(fù)雜”病例群劃分為不需要搶救的“C型”和需要搶救的“D型”。用這樣的思維方式從診療行為角度分析病情，劃分出4種不同病例類(lèi)型。在病例分型基礎(chǔ)上，提取其中C型（復(fù)雜疑難）和D型（復(fù)雜危重）病例，引申出“危重病例率”（CD率）的基本概念。病例“四型三線”分型法使病例分型

18、更加簡(jiǎn)便易行，可操作性強(qiáng)；不僅管理者便于理解和掌握病例分型要點(diǎn)，而且醫(yī)療保險(xiǎn)工作人員，甚至病人也很容易理解；我們通過(guò)模擬專(zhuān)家思維方法，作為基本思路設(shè)計(jì)，采用計(jì)算機(jī)病例分型，提高了病例分型的準(zhǔn)確率?！八男腿€”分型法在醫(yī)療質(zhì)量管理工作中具有重要的實(shí)際意義。一是將相同病種不同病情的病例加以區(qū)別；二是將相同病種接受相同診療措施的病例進(jìn)行歸類(lèi)；三是將相同病種衛(wèi)生資源消耗比較接近的病例進(jìn)行組合；四是對(duì)住院病例進(jìn)行分型，使同病種同型病例具有可比性。病例分型有利于對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的評(píng)價(jià)，為規(guī)范醫(yī)療行為提供了依據(jù)，使需要很快采取診療措施的，不能耽誤；需要慎重處理的不能忽視；需要搶救的應(yīng)積極組織實(shí)施。不僅如此，這種病例的劃分，有利于引導(dǎo)合理醫(yī)療消費(fèi)，可以根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)以往的同病種和同類(lèi)型的病例醫(yī)療