表格編號SDMSA-ZYCX-0410-JL01

1、表格編號：SDMSA-ZYCX-0410-JL01檔案編號： 工作單號： 中 華 人 民 共 和 國海 船 船 員 適 任 證 書 申 請 表姓 名： 申報單位： 申 報 人： 現(xiàn)持適任證書：類別 等級 職務(wù) 證書號碼 發(fā)證日期 船舶或主機(jī)種類 申換（申考）適任證書：類別 等級 職務(wù) 船舶或主機(jī)種類 中 華 人 民 共 和 國 山 東 海 事 局 監(jiān) 制中華人民共和國海船船員適任證書申請表姓 名性 別照 片（單位申報蓋騎縫章）姓名拼音文化程度出生日期出生地點身份證號碼服務(wù)薄號碼專業(yè)學(xué)歷校名專業(yè)畢業(yè)證編號畢業(yè)時間GMDSS證書職務(wù)證書號碼發(fā)證日期申報單位及申報人聯(lián)系地址及電話專業(yè)培訓(xùn)合格證號碼：

2、特殊培訓(xùn)合格證號碼：熟悉和基本安全培訓(xùn)是/否油船安全知識培訓(xùn)是/否精通救生艇、筏培訓(xùn)是/否油船安全操作培訓(xùn)是/否精通快速救助艇培訓(xùn)是/否油船原油洗艙培訓(xùn)是/否高級消防培訓(xùn)是/否化學(xué)品船安全知識培訓(xùn)是/否精通急救培訓(xùn)是/否化學(xué)品船安全操作培訓(xùn)是/否船上醫(yī)護(hù)培訓(xùn)是/否液化氣船安全知識培訓(xùn)是/否雷達(dá)模擬器培訓(xùn)是/否液化氣船安全操作培訓(xùn)是/否ARPA模擬器培訓(xùn)是/否客船及滾裝客船特殊培訓(xùn)是/否客船船員特殊培訓(xùn)是/否高速船船員特殊培訓(xùn)是/否大型船舶操縱培訓(xùn)是/否散裝危險物質(zhì)作業(yè)培訓(xùn)是/否船舶保安員培訓(xùn)是/否包裝危險物質(zhì)作業(yè)培訓(xùn)是/否最近五年海上服務(wù)資歷船名船舶種類航區(qū)總噸或主機(jī)功率職務(wù)任解職年/月/日根

3、據(jù)中華人民共和國海船船員適任考試、評估和發(fā)證規(guī)則及有關(guān)規(guī)定，本人（單位）提出申請，表中所填寫的內(nèi)容及所提供材料的內(nèi)容均真實、無誤。如有不實，本人（單位）愿承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。申請人簽名： 單位印章年 月 日 年 月 日對申請人參加適任評估 的審核一審人意見簽名： 日期：二審人意見簽名： 日期：評估準(zhǔn)考證號碼：評估項目登分人簽名核對人簽名評估成績補(bǔ)考：1補(bǔ)考：2對其參加適任考試的審核一審人意見簽名： 日期：二審人意見簽名： 日期：考試準(zhǔn)考證號碼：考試項目登分人簽名核對人簽名考試成績補(bǔ)考：1補(bǔ)考：2發(fā)證審核一審人意見簽名：日期：二審人意見簽名：日期：批準(zhǔn)人意見簽名：日期：發(fā) 證記 錄證書號碼：發(fā)證

4、日期：證書制作人簽名：備注海 員 體 格 檢 查 表MEDICAL EXAMINATION BILL FOR SEAFARERS表格編號：SDMSA-ZYCX-0410-JL02 檢查日期： 年 月 日 體檢醫(yī)院蓋章：姓名Name性別Sex照 片Photogragh出生日期Date of birth 出生地點Place of birth工作單位Name of shipowner職務(wù)Post以下均由檢查醫(yī)師填寫，涂改無效。The following items to be filled by doctors, no alternation.五管系統(tǒng)(eyes,ears,ability of sp

5、eech)醫(yī)師簽名(Signature of doctor):電測聽力：左右裸眼視力：左右辯色力自然聽力：左右矯正視力：左右暗適應(yīng)視野：水平 度垂直 度立體視覺：其它眼疾：語言能力：.外科(surgical department)醫(yī)師簽名(Signature of doctor)：身高體重皮膚脊柱四肢其他：3. 呼吸系統(tǒng)(respiratory system)醫(yī)師簽名(Signature of doctor)：呼吸音胸部X透視職業(yè)禁忌癥：4. 消化系統(tǒng)(digestive system)醫(yī)師簽名(Signature of doctor):肝臟脾臟淋巴甲狀腺型超聲波檢查：職業(yè)禁忌癥：5. 心血管

6、系統(tǒng)(heart and blood system)醫(yī)師簽名(Signature of doctor)：血壓： / Kpa（ / mmHg）心率 次分鐘心電圖職業(yè)禁忌癥：6. 泌尿生殖系統(tǒng)(urinary & genital system)醫(yī)師簽名(Signature of doctor)：職業(yè)禁忌癥：7. 神經(jīng)、精神系統(tǒng)(nervous & mental system)醫(yī)師簽名(Signature of doctor)：職業(yè)禁忌癥：化驗檢查肝功能表面抗原尿常規(guī)血常規(guī)大便細(xì)菌培養(yǎng)既往病史（以上各科醫(yī)師均可詢問并簽名）血型醫(yī)師結(jié)論：醫(yī)師簽名：注：1. 應(yīng)附肝功、表面抗原、尿常規(guī)、血常規(guī)、X線胸透檢驗報告。2. 從事船上廚工、服務(wù)員、管事、木