青年人結(jié)直腸癌80例診治分析

1、青年人結(jié)直腸癌80例診治分析    畢業(yè)論文 【摘要】  目的：探討青年人結(jié)直腸癌特點(diǎn)及分析誤診原因。方法：回顧性分析1997.12006.12收治的80例青年人結(jié)直腸癌臨床資料和病理特點(diǎn)。結(jié)果：青年人結(jié)直腸癌發(fā)病率男性大于女性；以黏液腺癌為主要病理類型（35%），腫瘤浸潤(rùn)較深；5年存活率低（12.5%）；誤診率高達(dá)60%。結(jié)論：青年人結(jié)直腸癌臨床病理分化差是其預(yù)后差的重要原因，且易誤診，應(yīng)提高認(rèn)識(shí)。早期發(fā)現(xiàn)、診斷及治療是提高生存期、改善生活質(zhì)量的關(guān)鍵。 【關(guān)鍵詞】  結(jié)腸癌 病理學(xué) 誤診    結(jié)直腸癌

2、是我國(guó)常見(jiàn)的惡性腫瘤之1。降低結(jié)直腸癌發(fā)病率、提高治愈率是防治癌癥的主要目標(biāo)。值得注意的是，作為社會(huì)經(jīng)濟(jì)、文化領(lǐng)域中堅(jiān)的青年人，他們所患結(jié)直腸癌已受到人們的越來(lái)越多的關(guān)注。早發(fā)現(xiàn)、早診斷及早治療是改善生存率，提高生活質(zhì)量的關(guān)鍵措施。本文對(duì)我院1997年1月至2006年12月收治的青年人結(jié)直腸癌80例（年齡35歲）臨床資料、病理結(jié)果進(jìn)行回顧性分析，以提高對(duì)結(jié)直腸癌的診斷及治療水平。    1  臨床資料    1.1  1般資料：本組共80例，男48例，女32例。男女1.51，年齡1535歲，其中20歲者11例，21

3、30歲36例，3135歲33例。其中直腸癌50例，結(jié)腸癌30例。    1.2  臨床癥狀、體征及確診病程：黏液血便/血便41例（51.25%），排便性質(zhì)改變68例（85%），腹痛60例（75%），里急后重30例（37.5%）,體重減輕49例（61.25%），腹部包塊18例（22.5%），貧血20例（25%），腹水8例（10%），發(fā)熱5例（6.25%）。從出現(xiàn)癥狀到確診病程為7 d至2年，1個(gè)月8例，13個(gè)月29例，3.16個(gè)月10例，6.19個(gè)月19例，9個(gè)月14例。9個(gè)月以下病程的占82.5%（66/80）。    1.

4、3  發(fā)生部位：結(jié)腸鏡及手術(shù)所見(jiàn)，腫瘤位于直腸50例（62.5%），乙狀結(jié)腸16例（20%），橫結(jié)腸、升結(jié)腸各4例，降結(jié)腸、結(jié)腸肝曲、結(jié)腸脾曲各2例。    1.4  病理類型：本組黏液腺癌28例（35%）,管狀腺癌19例（23.75%）,乳頭狀腺癌14例（17.5%），印戒細(xì)胞癌8例（10%）;高分化腺癌5例（6.25%），中分化腺癌3例（3.75%），低分化癌3例（3.75%）。    1.5  誤診情況及誤診率：本組誤診為結(jié)腸炎13例，腸梗阻10例，痔出血8例，痢疾4例，闌尾炎5例，結(jié)腸息肉3例，腹

5、膜炎2例，肝硬化腹水3例，共誤診48例，誤診率60%。    1.6  Dukes分期：根據(jù)結(jié)直腸癌Dukes分期標(biāo)準(zhǔn)，以及患者的體征和手術(shù)所見(jiàn)，A期5例，B期14例，C期40例，D期21例。    1.7  治療方法及結(jié)果:行直腸癌根治術(shù)39例, 結(jié)腸癌切除術(shù)19例,剖腹探查2例,造瘺術(shù)16例，未手術(shù)4例。伴肝轉(zhuǎn)移性腫瘤切除、活檢術(shù)3例；子宮 次全切2例；藥物流產(chǎn)1例；闌尾切除1例。術(shù)中合并化療7例，術(shù)后化療15例，術(shù)后行肝TAE術(shù)1例。圍手術(shù)期因 右半結(jié)腸壞死、卵巢壞死而死亡1例。吻合口瘺2例。 &#

6、160;  1.8  隨訪:1年生存率62.5%；3年生存率28.8%；5年生存率11.5%。    2  討  論    2.1  青年人結(jié)直腸癌的特點(diǎn)    2.1.1  發(fā)生率：結(jié)直腸癌為較常見(jiàn)的惡性腫瘤之1，為世界性的。國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道青年人結(jié)直腸癌的發(fā)生率為1%4%之間。我國(guó)莫善兢報(bào)道青年人大腸發(fā)生率為14.3%。本組青年人結(jié)直腸癌發(fā)生率為10.7%（80/749），顯著高于國(guó)外報(bào)告，略低于國(guó)內(nèi)資料。男性多于女性。由于人們的生活方式的變化，

7、尤其是膳食結(jié)構(gòu)的變化，預(yù)測(cè)發(fā)生率可能繼續(xù)上升。    2.1.2  好發(fā)部位：青年人結(jié)直腸癌可發(fā)生于結(jié)直腸各段，但本組直腸發(fā)生率明顯高于其它部位，這與相關(guān)報(bào)道結(jié)直腸癌高發(fā)地區(qū)解剖部位分布相似1。    2.1.3   本組以黏液腺癌為主要病理類型，占35%（28/80）。黏液腺癌病理特點(diǎn)是其向腔內(nèi)發(fā)展前，就已存在于腸壁內(nèi)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移2。這是青年組進(jìn)展快、愈后差的主要病理學(xué)依據(jù)。惡性腫瘤的臨床特點(diǎn)1方面是不受控制地?zé)o節(jié)律的無(wú)限制生長(zhǎng)；另1方面是癌細(xì)胞離開(kāi)原發(fā)灶到其他部位，可繼續(xù)增殖為新的病灶。腫瘤侵犯直腸黏膜

8、下層，轉(zhuǎn)移率為10%15%。腫瘤侵犯直腸肌層，轉(zhuǎn)移率可達(dá)20%30%。腫瘤侵犯直腸肌層以外，轉(zhuǎn)移率可達(dá)40%以上8。因此，如果在腫瘤轉(zhuǎn)移之前，通過(guò)手術(shù)將原發(fā)病灶徹底根除，方可爭(zhēng)取完全治愈。因此，將腫瘤的手術(shù)與闌尾炎、腸梗阻等相比，應(yīng)看作是亞急癥手術(shù)，應(yīng)早期診斷，盡快手術(shù)治療。    2.1.4  本組Dukes分期中，C期和D期共61例，占的比例較大（76.3%）。5年生存率只有11.5%。有報(bào)道全國(guó)直腸癌術(shù)后5年生存率：Dukes A期為83%，Dukes D期僅為6%。說(shuō)明早期診斷是提高結(jié)直腸癌的效果和預(yù)后的關(guān)鍵3。在治療方面，本組術(shù)中合并化療7例，

9、術(shù)后化療15例。1般看來(lái)，盡管有70%80%的結(jié)直腸癌在診斷時(shí)局部可以切除，但總的治愈率僅為半數(shù)左右,其失敗的原因在于腫瘤的殘存,或存在隱性或微小病變。故化療成為結(jié)直腸癌綜合治療的重要手段之1。過(guò)去1直認(rèn)為化療對(duì)結(jié)直腸癌的效果很差，近年來(lái)隨著許多新1代腫瘤藥物的出現(xiàn)，結(jié)直腸癌化療療效較前有明顯的提高4?，F(xiàn)在結(jié)直腸癌綜合治療已在臨床較廣泛應(yīng)用。    2.1.5  誤診率高。由于患者首發(fā)癥狀、體征、結(jié)腸鏡表現(xiàn)不典型，?？蓪?dǎo)致誤診5。本組誤診率達(dá)60%，其中主要誤診為腸梗阻。    2.2  誤診原因分析 &

10、#160;  2.2.1  早期癥狀無(wú)特異性，陽(yáng)性體征少：青年人結(jié)直腸癌的早期癥狀無(wú)特異性。本組首發(fā)癥狀為排便習(xí)慣改變，黏液血便，腹痛，里急后重等，缺乏特異性。同其他消化道疾病相混淆。另陽(yáng)性體征少，易誤診為良性疾病。再者，合并患有良性疾病，易把腸癌掩蓋。本組有5例合并有痔瘡、息肉等。    2.2.2  對(duì)青年人結(jié)直腸癌的認(rèn)識(shí)不足：患者年輕體健，無(wú)特異性癥狀及體征，不易引起醫(yī)師、患者的注意。早期缺乏進(jìn)1步深入了解病情的意愿，常當(dāng)作1般常見(jiàn)病和多發(fā)病而未做進(jìn)1步的檢查，或因經(jīng)濟(jì)等原因，患者不配合檢查。   

11、 2.2.3  基層醫(yī)院由于受條件限制，有些沒(méi)有腸鏡、病理等設(shè)備，不能進(jìn)行腸鏡和活檢組織學(xué)檢查，診斷困難時(shí)實(shí)行診斷性治療，使患者得不到正確的治療，影響預(yù)后。即使有結(jié)腸鏡仍有1定漏診和誤診，這與以下幾方面因素有關(guān)：結(jié)腸鏡操作者操作是否熟練，腸道準(zhǔn)備是否充分等情況；結(jié)直腸的解剖特點(diǎn)使得直腸乙狀結(jié)腸交接處、結(jié)腸脾曲、結(jié)腸肝曲等所謂盲點(diǎn)在結(jié)腸鏡操作時(shí)如不仔細(xì)檢查容易漏診。某些腫瘤生長(zhǎng)方式奇特與所常見(jiàn)的息肉型、潰瘍型、彌漫進(jìn)展型不同，故容易造成漏診。因此，在結(jié)腸鏡操作過(guò)程中對(duì)任何可疑的結(jié)直腸黏膜異常改變應(yīng)常規(guī)取活檢作病理檢查。    2.2.4  醫(yī)師未

12、能及時(shí)認(rèn)真地為患者體檢，特別是直腸指檢，在本地直腸癌占比例最多的情況下尤為必要。直腸是指骶岬到齒狀線1段腸管，長(zhǎng)1518 cm。70%以上的直腸癌病例在直腸指檢時(shí)，手指可及的范圍之內(nèi)6。只要醫(yī)生能常規(guī)指檢，即使捫摸不到腫塊，若發(fā)現(xiàn)指套有血跡，再做進(jìn)1步的內(nèi)窺鏡的檢查，便不會(huì)再有誤診的病例7。當(dāng)發(fā)現(xiàn)大便帶血、爛便、黏液血便、大便次數(shù)增多時(shí)，不應(yīng)以經(jīng)驗(yàn)來(lái)判斷為腸炎、痢疾。而應(yīng)考慮到腫瘤的可能性，常規(guī)作直腸指檢。雖然細(xì)菌性痢疾、腸炎也會(huì)出現(xiàn)以上癥狀，其里急后重及腹瀉等癥狀較明顯，大便細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性。且根椐藥敏試驗(yàn)抗感染治療有效。如果效果不佳，應(yīng)當(dāng)做結(jié)腸鏡檢查后會(huì)明確診斷。本組有17例誤診為腸炎、痢疾患

13、者。    2.2.5  結(jié)直腸癌臨床上常與痔相混淆。本組有8例誤診斷為痔。結(jié)直腸癌是長(zhǎng)在腸腔內(nèi)的，當(dāng)癌腫高出黏膜面時(shí)，常受到糞便磨檫而出血。大便出血是結(jié)直腸癌的常見(jiàn)癥狀。早期結(jié)直腸癌除大便帶血外，往往無(wú)其他癥狀。患者常以為是痔出血而服用止血藥或?qū)ΠY治療。有些病例可以暫時(shí)止血，但已延誤病情，使病情進(jìn)1步 發(fā)展。其實(shí)痔出血是糞便被運(yùn)送到肛管時(shí)，因發(fā)炎、充血、腫脹的黏膜下痔靜脈被擠破而出血，覆蓋在大便表面的血多為新鮮的，而結(jié)直腸癌的出血是在腸腔內(nèi)。由于腫塊的增大和表面的壞死感染，形成潰瘍，即使沒(méi)有大便的摩擦也會(huì)出血。當(dāng)大便積聚在腸腔中，沒(méi)有達(dá)到1定的壓力導(dǎo)致

14、反射性排便時(shí)，大便已與血混在1起。所以結(jié)直腸癌的出血為紫污色。如有這些鑒別知識(shí)，及時(shí)到醫(yī)院檢查，會(huì)及早發(fā)現(xiàn)，不會(huì)被誤診。    2.2.6  本組有3例誤診為結(jié)腸息肉。息肉、腸道慢性炎癥、腺瘤、慢性潰瘍性結(jié)腸炎超過(guò)10年者，發(fā)生結(jié)直腸癌的危險(xiǎn)性較1般人群高數(shù)倍7。雖然大多數(shù)的腺瘤不惡變，但腺瘤患者結(jié)直腸癌的危險(xiǎn)性增大。因此對(duì)于結(jié)直腸腺瘤、長(zhǎng)期慢性潰瘍型結(jié)腸炎、結(jié)直腸血吸蟲(chóng)肉芽腫等結(jié)直腸良性疾病，以及有結(jié)直腸癌家族史和結(jié)直腸癌手術(shù)史，均屬高危人群。平時(shí)出現(xiàn)不適多給予關(guān)注，即使息肉已切除，也要定期復(fù)查。    2.2.7

15、0; 患者在較長(zhǎng)時(shí)間受大便次數(shù)增多、腹痛、肛門墜脹感、排便不盡感折磨后，害怕診斷為“癌癥”，而抱“聽(tīng)天由命”的想法。直到腹痛明顯不能緩解，或出現(xiàn)腸梗阻后才到醫(yī)院就診。本組有10例出現(xiàn)腸梗阻，延長(zhǎng)就診時(shí)間，確診時(shí)已屬晚期，失去手術(shù)機(jī)會(huì)，預(yù)后差。因此如果發(fā)現(xiàn)排便習(xí)慣與糞便性質(zhì)改變時(shí)，及早作腸鏡檢查，以便及早發(fā)現(xiàn)病變。對(duì)可疑部位應(yīng)注意取組織送病理檢查，以便早期發(fā)現(xiàn)結(jié)直腸癌及癌前病變,有助于提高患者的治愈率及生存率。    2.2.8  有些患者害怕做檢查因而誤診。大多數(shù)青年患者中，尤其是女青年患者出現(xiàn)便血、腹脹痛、消瘦，因害羞等原因不愿做肛檢，到病重不能工作和影響日常生活時(shí)，才去醫(yī)院診治。本組有4例女患者因此原因而誤診在9個(gè)月以上。【參考文獻(xiàn)】  1 張?zhí)鞚?徐光煒主編.腫瘤學(xué).第2版.天津:天津科學(xué)技術(shù)出版社,2005,1657.2 朱國(guó)清.53例青年人結(jié)腸癌臨床病理分析.腫瘤防治研究,2001,28(4):299.3 譚 華，韓振強(qiáng).直腸癌498例臨床分析.中國(guó)肛腸病雜志,2001,21(4):33.4