型糖尿病糖尿病足首程入院記錄

1、入院記錄患者 XXX，男性， 83 歲，漢族，已婚，退休干部教師，現(xiàn)住址XXX，出生地 XXX，入院時間： XXX，病史采集時間： XXX，病史陳述者：本人，可靠。主訴：血糖升高 5 年，雙足麻木 1 年，左足潰爛 4 個月?，F(xiàn)病史：患者于 5 年前健康體檢時發(fā)現(xiàn)血糖升高空腹血糖高于7mmol/L ，后多次于當(dāng)?shù)卦\所測不同時靜脈血，血糖均大于 7mmol/L ，自訴無明顯多尿、多飲、多食及體重減輕等癥狀， 當(dāng)時測血壓正常， 無突眼等癥狀， 診斷為“ 2 型糖尿病”，規(guī)律口服格列齊特、 二甲雙胍 （具 體劑量不詳）治療， 未規(guī)律監(jiān)測血糖，血糖控制水平不詳。一年前患者無明顯誘因自覺雙足 麻木偶有針

2、刺樣感及雙足背部水腫對溫覺痛覺尚敏感無頭暈頭痛無視物模糊無惡心嘔吐無 發(fā)熱無胸痛偶有胸悶氣短二便正常未測血壓血糖未予重視及治療 4 月前自覺穿新鞋后不適 出現(xiàn)雙足部腫痛較前加劇呈持續(xù)鈍痛繼而出現(xiàn)水泡左足內(nèi)踝部3× 5cm25×6cm2右足外踝部2×3 cm2皮膚潰爛無發(fā)熱胸悶無惡心嘔吐無肢體活動及意識障礙先后于我院及河北聯(lián)合大 學(xué)附屬醫(yī)院就診診斷為 2 型糖尿病糖尿病足經(jīng)積極正規(guī)治療右足潰爛愈合左足潰爛無明顯 好轉(zhuǎn)出院后于當(dāng)?shù)卦\所繼續(xù)治療左足潰爛面積擴大以及疼痛加劇為進一步治療來我院 患者自發(fā)病以來精神差飲食可睡眠差二便正常體重?zé)o明顯改變 既往史患高血壓病一年最高

3、血壓達180/110mmHg規(guī)律口服吲達帕胺片毫克日一治療， 血壓未規(guī)律監(jiān)測自訴尚平穩(wěn)冠狀動脈粥樣硬化性心臟病穩(wěn)定性心絞痛 5 年間斷發(fā)作胸悶氣短未規(guī) 律用藥否認(rèn)手術(shù)外傷及輸血史否認(rèn)肝炎結(jié)核等傳染病病史否認(rèn)藥物及食物過敏史預(yù)防接種 史不詳系統(tǒng)回顧無特殊 個人史生于原籍久居本地未到過牧區(qū)及疫區(qū)居住條件一般否認(rèn)煙酒等不良嗜好否認(rèn)性病及 冶游史否認(rèn)放射性物質(zhì)及毒物接觸史適齡結(jié)婚育子 2 女 3 配偶及子女體健 家族史父母已故死因不詳否認(rèn)家族遺傳病病史體格檢查TX PX RX BpX 發(fā)育正常營養(yǎng)中等神情語利自主體位輪椅推入病房查體合作面色紅潤呼吸平穩(wěn)全身皮膚及 黏膜未見黃染出血點及皮下結(jié)節(jié)未見肝掌及

4、蜘蛛痣周身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大頭顱無畸形2mm對光反射靈五官端正眼瞼無浮腫及下垂結(jié)膜無蒼白鞏膜無黃染雙側(cè)瞳孔正大等圓直徑 敏耳鼻無異常雙側(cè)乳突區(qū)及副鼻竇區(qū)無壓痛口唇無紫紺伸舌居中咽無充血扁桃體無腫大頸 兩側(cè)對稱雙側(cè)未見頸靜脈怒張及頸動脈異常搏動頸軟無抵抗氣管居中甲狀腺無腫大未聞及血管雜音胸廓無畸形雙側(cè)對稱雙側(cè)呼吸動度一致無增強及減弱觸覺語顫兩側(cè)均等無增強及 減弱兩肺叩清音肺肝相對濁音界位于右鎖骨中線第五肋間雙肺呼吸音清未聞及干濕啰音心 前區(qū)無隆起未見明顯心尖搏動觸無震顫叩心界不大心率X次/ 分律齊心音有力 A2>P2各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音無心包摩擦音及周圍血管征腹平坦未見胃腸型及蠕

5、動波未見腹壁 靜脈曲張肝頸靜脈回流征陰性全腹無壓痛反跳痛及肌緊張肝脾肋下未觸及腹部叩鼓音移動 性濁音陰性肝區(qū)及雙腎區(qū)無叩擊痛腸鳴音正常存在4次/ 分肛門及外生殖器未見明顯異常脊柱四肢無畸形四肢活動自如各椎體無叩擊痛足部潰瘍見?？魄闆r雙側(cè)肱二三頭肌及跟膝腱 反射正常存在雙側(cè)克氏征巴氏征布氏征均陰性?？魄闆r左足內(nèi)踝側(cè)可見一約12× 10cm2大小膿性結(jié)痂邊緣有膿性分泌物滲出潰爛達肌層以下內(nèi)踝下部可見 2 處約 5× 3cm23×2cm2大小膿痂去痂后有大量膿性分泌物深達肌層壓痛 （）左足指凹性水腫右側(cè)皮膚無潰瘍雙側(cè)足背動脈搏動減弱左皮溫較低右側(cè)正常痛溫覺敏 感觸覺正常

6、存在輔助檢查隨機血糖 L心電圖室上性心動過速血十八項：× 109/L, N%, MCHC317g/L, PLT557 ×109/L, L%C-反應(yīng)蛋白： 85g/L初步診斷：1、2 型糖尿病周圍神經(jīng)病變糖尿病足2、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病穩(wěn)定性心絞痛心律失常 室上性心動過速3、高血壓病 3 級極高危XXX首次病程記錄年 月 日 時患者 xxx 男性 83 歲主因血糖升高 5年雙足麻木 1年左足潰爛 4個月于年 月 日 時入院 病例特點： 1，患者老年男性 83歲 2，慢性病程急性加重 3，患者于 5 年前健康體檢時發(fā)現(xiàn) 血糖升高空腹血糖高于 7mmol/L ，后多次于當(dāng)?shù)卦\

7、所測不同時靜脈血， 血糖均大于 7mmol/L ，, 診斷為“ 2 型糖尿病”，規(guī)律口服格列齊特、二甲雙胍（具體劑量不詳）治療，未規(guī)律監(jiān)測 血糖，血糖控制水平不詳。 一年前患者無明顯誘因自覺雙足麻木偶有針刺樣感及雙足背部水 腫對溫覺痛覺尚敏感無頭暈頭痛無視物模糊無惡心嘔吐無發(fā)熱無胸痛偶有胸悶氣短二便正 常未測血壓血糖未予重視及治療 4 月前自覺穿新鞋后不適出現(xiàn)雙足部腫痛較前加劇呈持續(xù) 鈍痛繼而出現(xiàn)水泡左足內(nèi)踝部 3×5cm25×6cm2右足外踝部 2×3 cm 2皮膚潰爛無發(fā)熱胸悶無 惡心嘔吐無肢體活動及意識障礙先后于我院及河北聯(lián)合大學(xué)附屬醫(yī)院就診診斷為 2 型糖

8、尿 病糖尿病足經(jīng)積極正規(guī)治療右足潰爛愈合左足潰爛無明顯好轉(zhuǎn)出院后于當(dāng)?shù)卦\所繼續(xù)治療 左足潰爛面積擴大以及疼痛加劇為進一步治療來我院4，BpX TX神情語利查體合作心肺腹 （ - ）左足內(nèi)踝側(cè)可見一約 12 ×10cm2大小膿性結(jié)痂邊緣有膿性分泌物滲出潰爛達肌層以下內(nèi)踝 下部可見 2 處約 5× 3cm23×2cm2大小膿痂去痂后有大量膿性分泌物深達肌層壓痛（）左 足指凹性水腫右側(cè)皮膚無潰瘍雙側(cè)足背動脈搏動減弱左皮溫較低右側(cè)正常痛溫覺敏感觸覺 正常存在生理反射正常存在病理反射未引出5，既往史既往史患高血壓病一年最高血壓達180/110mmHg規(guī)律口服吲達帕胺片毫克日

9、一治療， 血壓未規(guī)律監(jiān)測自訴尚平穩(wěn)冠狀動脈粥樣 硬化性心臟病穩(wěn)定性心絞痛 5 年間斷發(fā)作胸悶氣短未規(guī)律用藥否認(rèn)手術(shù)外傷及輸血史否認(rèn) 肝炎結(jié)核等傳染病病史否認(rèn)藥物及食物過敏史預(yù)防接種史不詳系統(tǒng)回顧無特殊6，輔助檢查隨機血糖 L 心電圖室上性心動過速血十八項：× 109/L, N%, MCHC317g/L, PLT557 × 109/L, L%C反- 應(yīng)蛋白： 85g/L初步診斷： 1、2 型糖尿病 周圍神經(jīng)病變 糖尿病足 2、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 穩(wěn)定性 心絞痛 心律失常 室上性心動過速 3 、高血壓病 3 級極高危診斷依據(jù)： 1、患者老年男性 83歲2、主因血糖升高 5

10、年雙足麻木 1年左足潰爛 4個月 3、 查體： 左足內(nèi)踝側(cè)可見一約 12×10cm2大小膿性結(jié)痂邊緣有膿性分泌物滲出潰爛達肌層以下 內(nèi)踝下部可見 2 處約 5× 3cm23× 2cm2大小膿痂去痂后有大量膿性分泌物深達肌層壓痛（）左足指凹性水腫右側(cè)皮膚無潰瘍雙側(cè)足背動脈搏動減弱左皮溫較低右側(cè)正常痛溫覺敏感觸 覺正常存在生理反射正常存在病理反射未引出4、既往史既往史患高血壓病一年最高血壓達180/110mmHg規(guī)律口服吲達帕胺片毫克日一治療， 血壓未規(guī)律監(jiān)測自訴尚平穩(wěn)冠狀動脈粥樣 硬化性心臟病穩(wěn)定性心絞痛 5 年間斷發(fā)作胸悶氣短未規(guī)律用藥否認(rèn)手術(shù)外傷及輸血史否認(rèn) 肝

11、炎結(jié)核等傳染病病史否認(rèn)藥物及食物過敏史預(yù)防接種史不詳系統(tǒng)回顧無特殊5、輔助檢查隨機血糖 L 心電圖室上性心動過速血十八項：× 109/L, N%, MCHC317g/L, PLT557 × 109/L, L%C反- 應(yīng)蛋白： 85g/L鑒別診斷： 1、 1 型糖尿?。憾嘤谇嗌倌昶鸩《嘤忻黠@的三多一少癥狀常以酮癥酸中毒首發(fā) 口服降糖藥物無效此患者病程及臨床表現(xiàn)不支持故除外2、嗜鉻細胞瘤：多表現(xiàn)為陣發(fā)性高血壓伴頭暈頭痛精神緊張等血糖升高一般B 超或 CT可明確診斷此患者臨床表現(xiàn)不支持故除外 3、血栓閉塞性脈管炎：多發(fā)生于青壯年典型表現(xiàn)為間歇性跛行休息痛及游走性血栓靜脈 炎可導(dǎo)致

12、肢端潰爛及壞疽須做下肢血管彩超以除外4、蜂窩組織炎：多由鏈球菌引起局部出現(xiàn)紅腫熱痛等發(fā)炎癥狀同時伴有發(fā)熱寒戰(zhàn)等全身癥狀血常規(guī)白細胞明顯升高此患者臨床表 現(xiàn)不支持故除外診療計劃： 1、給予糖尿病入院護理常規(guī)、 2 級護理、糖尿病飲食、臥床休息、陪床一人2、查隨機血糖、心電圖了解血糖及心臟情況，急查血十八項、C-反應(yīng)蛋白、腎功能、電解質(zhì)、心肌酶凝血四項了解感染腎臟情況為全面了解病情排除其他疾病查生化全項血流變糖化血 紅蛋白尿液分析尿微量白蛋白 TCD雙側(cè)頸動脈心臟腹部泌尿系彩超胸部正側(cè)位3、給予阿司匹林腸溶片 100mg 日一口服抑制血小板聚集吲達帕胺片日一口服以降壓甲鈷胺片日二口服 營養(yǎng)周圍神經(jīng)阿卡波糖 50mg每晚一次口服精蛋白生物合成人胰島素30R針早 18、晚 16 單位餐前半小時皮下注射以降糖監(jiān)測空腹及三餐后兩小時血糖觀察血糖波動情況前列地爾針10 微克日一入壺以改善循環(huán)川芎嗪針 80 毫克日一靜點以活血化瘀丹參酮 A 磺酸鈉針 60 毫克日一靜點以