意識(shí)障礙及昏迷急診癥狀鑒別常規(guī)

1、意識(shí)障礙及昏迷急診癥狀鑒別常規(guī)【臨床表現(xiàn)】(一)基本表現(xiàn)1. 意識(shí)是機(jī)體對(duì)自己和周圍環(huán)境的感知，并對(duì)內(nèi)、外環(huán)境的刺激作出有意義的應(yīng)答，應(yīng)答能力的減退或消失表現(xiàn) 為不冋程度的意識(shí)障礙。不同程康慮瑕障碼矗其賽規(guī)決現(xiàn)特征忠査持續(xù)處于睡岷狀態(tài).對(duì)刺厳有反應(yīng)，槪儺戲權(quán).并 犧用育語(yǔ)股運(yùn)勒作岀反應(yīng)I昏睡較強(qiáng)刪激能喚育ift*迖動(dòng).反瘟敦剌漑停1E2 上乂進(jìn)人脈眠狀態(tài)IB漫音逛對(duì)聲光等刺激兀反應(yīng)、對(duì)疼嬌等強(qiáng)烈剌激有運(yùn)豹反應(yīng)* 生命韓征平穂*黠靈反肘，光反射等均存在對(duì)外界剌敵均無(wú)阪應(yīng).原始的傷害性剌厳船孵避反時(shí)也 消失各種生理反射涓失*病理反躬出現(xiàn).生血體證常 TT改變2. 昏迷是最嚴(yán)重的意識(shí)障礙(1) 意識(shí)

2、障礙，隨意運(yùn)動(dòng)喪失。(2) 對(duì)外界刺激失去正常反應(yīng)。(3 )但生命征如呼吸、脈搏、血壓和體溫尚存。(二)伴隨癥狀1. 劇烈頭痛要考慮腦出血、顱內(nèi)感染、顱內(nèi)壓升高，尤其是蛛網(wǎng)膜下腔出血。2. 低熱要考慮顱內(nèi)感染、低血糖、黏液性水腫昏迷及酒精中毒等。3高熱要考慮顱內(nèi)或全身感染、甲亢危象、藥物中毒、下丘腦出血。4精神癥狀 腦炎和顳葉癲癇可能。（三 ）體格檢查要點(diǎn)1重點(diǎn)觀察（1）生命體征和氣道通暢情況。（2）有無(wú)頭部外傷。（3）有無(wú)皮膚、黏膜異常。1）皮膚淤點(diǎn)、淤斑見于流行性腦膜炎、敗血癥及血液病2）一氧化碳中毒皮膚呈櫻桃色。3）皮膚潮紅 見于感染性疾病及酒精中毒。（4）呼出氣體的氣味如何1）爛蘋果味

3、見于糖尿病酮癥酸中毒。2）氨味可能為肝昏迷。3）尿臭者要考慮尿毒癥。4）大蒜味提示有機(jī)磷農(nóng)藥中毒。2一般情況良好、痛苦或危重。3皮膚有無(wú)出血點(diǎn)、黃疸、紫紺，肢體有無(wú)針眼（懷疑藥物濫用時(shí) ）。4頭顱及五官有無(wú)頭顱、領(lǐng)面部外傷，瞳孔大小及反應(yīng)。5頸部僵硬程度、克布氏征、甲狀腺大小、頸靜脈充 盈情況。6肺部雙肺呼吸音是否對(duì)稱，有無(wú)咿音。7心臟心率、心臟節(jié)律、雜音或病理性心音。 8腹部是否膨隆、硬度如何、肝脾有無(wú)增大、腹水征是 否陽(yáng)性、聽診腸嗚音是否亢進(jìn)、直腸指檢，檢測(cè)大便潛血。9神經(jīng)系統(tǒng)（1）局灶性神經(jīng)系統(tǒng)體征 （如偏癱、深部腱反射不對(duì)稱 ）（2）巴賓斯基征。（3）注意自主運(yùn)動(dòng)的出現(xiàn)或消失。（4）注

4、意對(duì)疼痛的反射1）有無(wú)去皮質(zhì)強(qiáng)直 （手臂和肘屈曲，腿伸展 ） 。2）有無(wú)去大腦強(qiáng)直 （四肢強(qiáng)直伸展，頸后仰，甚至角弓 反張）。（四）問(wèn)診要點(diǎn)1. 起病形式（ 1）急性起病：見于急性腦血管意外、顱腦外傷、急性 藥物中毒、一氧化碳中毒、觸電及呼吸循環(huán)衰竭等。（ 2 ）亞急性起?。阂娪诖x性腦病（如尿毒癥、肝性腦 病、肺性腦病、糖尿病高滲性昏迷、糖尿病酮癥酸中毒） 病毒性腦炎及腦膜炎等。3）逐漸發(fā)生：需考慮顱內(nèi)占位性病變或慢性硬腦膜下血腫等（4）反復(fù)發(fā)作：需考慮肝昏迷、低血糖等。（ 5）一過(guò)性發(fā)作：見于短暫性腦缺血發(fā)作、阿-斯綜合征等。2. 注意詢問(wèn)創(chuàng)作史。3. 系統(tǒng)疾病史（糖尿病、慢性腎功能衰竭、

5、慢性肝病、癲 癇）4藥物濫用史，近期藥物和食物應(yīng)用情況。5患者被發(fā)現(xiàn)時(shí)環(huán)境狀況 （如附近有無(wú)高壓線、室內(nèi)有無(wú) 煤氣味 ）?！静∫蚝椭饕±砩砀淖儭浚ㄒ唬┎∫?1器質(zhì)病變產(chǎn)生局灶性神經(jīng)病學(xué)缺陷和意識(shí)障礙 （1）小腦幕上局灶性損害（2）小腦幕下局灶性損害1）腦干擠壓性損傷。2）大腦出血或梗死。3）大腦膿腫或腫瘤。4）基底動(dòng)脈瘤。5）腦橋出血。6）腦干梗死或脫髓鞘。7）顱后窩硬膜下或硬膜外血腫2彌漫性損傷和代謝障礙（1）內(nèi)源性損傷1）腦炎。2）蛛網(wǎng)膜下腔出血。3）腦震蕩、腦挫裂傷。4）癲癇發(fā)作后狀態(tài)。（2）外源性損傷或代謝障礙1）高溫中暑、觸電、淹溺。2）嚴(yán)重感染。3）貧血。4）低血糖。5）營(yíng)養(yǎng)不

6、良。6）肝性腦病。7）肺性腦病。8）急性心肌梗死、嚴(yán)重心律失常。9）尿毒癥。10）急性中毒。11）水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂。12）體溫調(diào)節(jié)障礙。13）內(nèi)分泌失調(diào)。在急診科中毒 （如酒精中毒、 阿片類物質(zhì)中毒 ）和代謝紊亂導(dǎo)致昏迷的病例絕不在少數(shù)，典型的病例表現(xiàn)為意識(shí)障礙緩慢發(fā)作，瞳孔反射正?！驹呵疤幚怼?. 保持氣道通暢，給氧。2. 無(wú)嘔吐和嗆咳反射者氣管插管。3. 測(cè)血壓、血糖。4. 神經(jīng)系統(tǒng)查體，記錄瞳孔和四肢運(yùn)動(dòng)情況。5. 記錄標(biāo)準(zhǔn) 12 導(dǎo)聯(lián)心電圖。6. 建立靜脈通路，如無(wú)法快速測(cè)得血糖，經(jīng)驗(yàn)性給葡萄 糖?！炯痹\檢查】1指測(cè)血糖快速了解血糖水平， 排除低血糖昏迷。2全血細(xì)胞計(jì)數(shù) 血紅蛋

7、白、白細(xì)胞計(jì)數(shù)和分類、血小 板計(jì)數(shù)。3血生化血清電解質(zhì) （包括血鈣 ）、血尿素氮和肌酐、肝功能。4脈搏氧飽和度和動(dòng)脈血?dú)猓涸u(píng)估氧合和通氣，有無(wú) 低氧血癥、高碳酸血癥或酸堿平衡紊亂。5檢查尿常規(guī)、尿糖、尿酮體和細(xì)胞。6記錄標(biāo)準(zhǔn) 12 導(dǎo)聯(lián)心電圖： 中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂或缺 血時(shí)、嚴(yán)重代謝異常時(shí)，可有非特異性表現(xiàn)?！驹\斷和鑒別診斷】（一）病因分析和處理思路（ 圖 14）1意識(shí)障礙患者病因分析和處理思路作嵐血射相嗆 殘反射科竺電巴抄臥亙殛通花；金ill生曲存證抽血牝匸血弋、電It芷靜ttAKH質(zhì)肝背仍諒、血飢jeswpjff史世障等心igtB JHf X 鉄洞 MB* lomhff略哥時(shí)作at樹分析

8、埔洛詛山鮎也兇血.1 E T_8 ._一r* 橋屈、小腦出血 聘緘晡悔抑劇劑中*慮者油快啟廉（廠二Sman河農(nóng)亠 冠場(chǎng)西諭盤磁畫邑I輛牧坯8?中SbHift*CsIOTfe StamHglPaOg 6&rrtmHff?呼啖族福處理 焙札通代史持牌他；空更三更燈九恰疔甌麗史亙蟲據(jù)?整莖KMdiT腔出血匡食麗納麗、513I無(wú)小H*占 也病變謹(jǐn)蘭陵*小H幕下占位 病變克發(fā)匡謹(jǐn)對(duì)稱桂神境 功 KMKi禮番邏前即有吋MA*妄逐新遊展至?xí)?吻懇性岸蛭魂 能峽闍墮孔對(duì)龍反肘 存在Kf病發(fā)柞理潔療祁睛示希族有效環(huán)無(wú)縈忌證如球新I 水曲竽立印行巖穿襯 則卷腔詐雖播CT檢査1. 網(wǎng)也郎溝史戰(zhàn)#；也藥憂-2. .U

9、MU*EM孔大小和 反應(yīng)、戡輩運(yùn)動(dòng)、疫詹反應(yīng)0B1-4立識(shí)站礙者分析址理顯踣（二）鑒別診斷1. 心因性無(wú)反應(yīng)常見于癔病或強(qiáng)烈心因性反應(yīng)后?；颊?臥床、對(duì)刺激無(wú)反應(yīng)，翻開眼瞼可見眼球回避現(xiàn)象，生命體 征平穩(wěn)，暗示療法有效。2緊張性木僵常見于精神分裂癥，患者不吃、不動(dòng)、不語(yǔ)、不進(jìn)食、不排尿便，對(duì)強(qiáng)烈刺激也無(wú)反應(yīng)。3閉鎖綜合征患者意識(shí)清晰，能理解睜、閉眼活動(dòng)的示意，感覺(jué)和認(rèn)知完全正常，但面、舌、咽、喉、四肢肌肉 均不能活動(dòng)。多半因橋腦或中腦的皮質(zhì)腦干束和皮質(zhì)脊髓柬 雙側(cè)受損所致。4持續(xù)植物狀態(tài)臨床上最容易與昏迷相混淆。處于植物狀態(tài)的患者雖然意識(shí)喪失，無(wú)任何認(rèn)知功能和運(yùn)動(dòng)行為，但 能自發(fā)睜眼或在刺激下

10、睜眼，可有無(wú)目的的眼球跟蹤運(yùn)動(dòng)， 有睡眠一覺(jué)醒周期，下丘腦和腦千功能基本完整。病理生理 基礎(chǔ)為雙側(cè)皮層嚴(yán)重受損，但腦于基本完整。 5腦死亡指全部腦功能不可逆的喪失，包括腦干功能在內(nèi)。 臨床上患者無(wú)自主呼吸，需人工呼吸器維持通氣，一切干反 射均消失。其病理基礎(chǔ)為全部腦的重要結(jié)構(gòu)和功能受，且不 可逆?！炯痹\治療】（一）基本治療 1開放氣道、維持呼吸循環(huán)功能。2患者作嘔反射和嗆咳反射消失，立即氣管插管。3嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征。4對(duì)外傷患者要注意保護(hù)頸椎。5.快速檢測(cè)血糖如為低血糖予 50%葡萄糖40100ml靜脈注射。6經(jīng)驗(yàn)性給予納洛酮0.4mg 2mg 肌肉或靜脈注射。7經(jīng)驗(yàn)性給予維生素 Bl 100mg 肌肉注射， 或溶于 100ml 葡萄糖或生理鹽水中靜脈滴注。8會(huì)診(1) 神經(jīng)外科會(huì)診：懷疑為顱腦外傷或急性腦出血。(2) 神經(jīng)內(nèi)科會(huì)診：昏迷病因不明。(二)支持治療1. 如臨床或影像學(xué)提示顱內(nèi)壓升高，有發(fā)生腦疝危險(xiǎn)者， 20%甘露醇 0.52g/kg 靜脈滴注， q68h。2. 高熱患者給予降溫，必要時(shí)冬眠 +物理降溫。3. 抽搐患者給予安定?！玖粲^指征】 所有急性意識(shí)障礙者均應(yīng)留觀。 【住院指征】1 昏迷患者一般需住院治療。 2下列患者可能例外( 1 )癔病發(fā)作患者。(2) 低血糖昏迷患