單側經(jīng)皮穿刺脊柱后凸椎體成形術的入路探討(一)

1、單側經(jīng)皮穿刺脊柱后凸椎體成形術的入路探討(一)作者：石化洋，何睿，馬紅兵，陳玲，胡明鑒，曾勇【摘要】 目的 探討單側穿刺法行脊柱后凸成形術的手術方法，以減少行手術及射線時相關的損害。方法 復習椎骨的解剖形態(tài)，確定經(jīng)椎弓根穿刺進針的路徑；對患者45個壓縮椎體進行單側穿刺球囊擴張治療，觀察椎體高度及Cobb角的改變。結果 與椎骨矢狀面成3045的角度穿刺，均能順利進針并使針尖到達椎體中部的前份；臨床手術按前述方法均可安全完成，椎體前緣、中部高度及Cobb角分別由術前的(1.80.3) cm、(1.40.4) cm及(28.410.2)改變?yōu)樾g后的(2.20.4) cm、(2.30.3) cm及(1

2、9.24.5)；椎體兩側前緣高度都有所恢復，兩側高度凈差值為0.1 cm。結論 單側穿刺法行脊柱后凸成形術，能夠很好地恢復脊柱的形態(tài)，減少術者及患者的射線接觸。 【關鍵詞】 椎體；壓縮骨折；經(jīng)皮脊柱后凸成形術；單側穿刺Abstract：Objective The primary exploration of unilateral puncture surgical approach to procedure kyphoplasty safely.Methods Review the anatomy of vertebrae to determine the pathway of pins by

3、 unipedicle.After Surgical intervention of forty five vertebral compression fractures by unilateral kyphoplasty，the changes of height and Cobb angle of vertebral bodies were investigated.Results Sagittal plane into the vertebrae and 3045 angle puncture needle can successfully make the needle reach t

4、he central anterior vertebrae.All surgical procedures were completed safely.The mean height of the anterior and media vertebral bodies was 1.80.3 cm，1.40.4 cm preoperatively and2.20.4 cm、2.30.3 cm postoperatively；the Cobb angle was decreased from 28.410.2 preoperatively to 19.24.5 postoperatively.Th

5、e mean absolute value of the difference in height between right and left side of the vertebral bodies was 0.1 cm in this group.Conclusion The kyphosis is improved and the operative time is reduced by unilateral kyphoplasty obviously.Though this result is satisfied，more clinical studies are needed to

6、 be done for authenticating the efficacy of unilateral kyphoplasty on the treatment of vertebral compression fractures in the future.Key words：vertebral；compression fractures；kyphoplasty；unilateral puncture經(jīng)皮脊柱后凸成形術(percutaneous kyphoplasty，PKP)由經(jīng)皮椎體成形術(percutaneous vertebroplasty，PVP)發(fā)展而來，主要手術過程是經(jīng)雙

7、側椎弓根穿刺，建立工作通道，置入2枚特制球囊(inflatable balloon tamp，IBT)，加壓擴張后在低壓下填入骨水泥，所以有人1又把PKP稱作球囊輔助的PVP(balloonassisted vertebroplasty)。此外，PKP還可以用來復位壓縮的椎體，糾正脊柱后凸畸形。PKP治療椎體壓縮骨折的臨床療效已得到公認，但雙側穿刺手術時醫(yī)生和患者暴露在射線下的時間較長，造成的放射損害是阻礙PKP在更大范圍內應用的瓶頸。我們對手術穿刺方法進行改進，采用單側穿刺方法施行PKP，顯著減少了對射線的接觸，在臨床實踐中取得了一些手術操作經(jīng)驗，報道如下。1 材料和方法1.1 體外解剖學研

8、究資料 取L1椎體，于上關節(jié)突外緣和橫突上緣交界稍外上處穿刺，進針角度與椎骨矢狀面呈3045，順椎弓根進入椎體，測量顯示穿刺針尖的位置，以便球囊放置到理想位置。1.2 臨床資料 本組病例共36 例，45節(jié)手術椎體，男性9 例，女性27 例；年齡6388 歲，平均74.8 歲。發(fā)生疼痛等癥狀至手術的時間為7 d10個月，平均5.6個月。手術病例除5 例是腫瘤性椎體病理骨折外，余為骨質疏松性椎體壓縮骨折(osteoporotic vertebral compression fractures，OVCFs)，椎體后壁無明顯破壞，無脊髓和神經(jīng)受壓的癥狀和體征；累及節(jié)段T7 4節(jié)，T11 13節(jié)，T12

9、 17節(jié)，L1 7節(jié)，L3 3節(jié)，L5 1節(jié)。X線檢查顯示骨折的椎體均為單純壓縮骨折，壓縮程度超過20；所有OVCFs病例均行QCT檢查，提示為重度骨質疏松癥，MRI檢查提示椎體骨髓有水腫征象；術前檢查本組病例無手術禁忌證。1.3 手術方法 患者均取俯臥位，臥于DSA手術床上，胸部與骨盆處墊枕，使腹腔壓力保持稍低的水平；采用局部麻醉，逐層浸潤直至脊椎附件骨膜。在DSA機的引導下，在正、側位上確定骨折椎體節(jié)段、確保棘突位于投影中央，雙側椎弓根顯示對稱，從椎體壓縮程度較嚴重側穿刺。進針點距棘突約35 cm，穿刺針尖到達椎弓根投影外上緣左側10點或右側2點外側23 mm處；針軸與患者矢狀面呈3045

10、，側位上與椎弓根走向保持平行；經(jīng)皮將直徑為3.4 mm的“可拆針座導針”逐層刺入，體會針尖觸及上關節(jié)突和橫突外上方交界部的質感，經(jīng)射線證實針位無疑，少許退針后，再次調整角度確保針軸與矢狀面呈3045，繼續(xù)進針探及椎弓根外上側壁。沿此結構針尖逐漸滑至椎弓根基底部，這時刺入椎弓根內至椎體后壁，X線正位顯示針尖位于椎弓根內壁外側，確保穿刺針不進入椎管2。然后繼續(xù)刺入達椎體后緣前34 mm，拆下針座，沿導針插入直徑為4.0 mm的“工作導管”，固定于椎體后緣前23 mm。這一過程中應防止導針隨工作導管前移而刺破椎體前壁，到位后拔出導針建立手術通道，經(jīng)過工作導管手工將椎體精細鉆緩慢鉆入，直到椎體前部(側

11、位示前3/4處)，X線正位顯示鉆頭位于棘突處(見圖12)，甚至到達穿刺對側，隨即同向旋轉取出精細鉆，放擴張球囊的指征為：a)椎體骨折復位滿意；b)擴張的球囊接觸到椎體的皮質骨；c)球囊壓力達到300psi(pounds per square inch，1 psi0.068 atm)；d)擴張的球囊達其最大容積。記錄球囊擴張體積和壓力值，吸出造影劑，取出球囊。參照文獻報道的方法3，按多聚體單體照影劑為321的比例，調和骨水泥，待骨水泥相當黏稠時，在X線連續(xù)監(jiān)視下，用“骨水泥注入器”將骨水泥低壓填入椎體(見圖56)，填充滿意后取出手術器械，完成手術。術后囑患者俯臥2 h，后平臥46 h，即可下地行

12、走。1.4 觀察指標 采用視覺模擬評分法(visual analogue scales，VAS)評價PKP手術前后患者患處疼痛的變化情況；觀察注入骨水泥時患者血氧飽和度的變化；攝脊柱正、側位X線片，在側位片上測定術椎前緣、中部、后緣高度以及Cobb角的變化；在正位X線片上測定椎體手術側和對側高度，評價單側球囊擴張對整個椎體復位的效果。采用SAS 9.0軟件包進行統(tǒng)計分析，數(shù)據(jù)以(s)表示，組間比較采用配對t檢驗，圖5 X線側位顯示骨水泥填入椎體內圖6 X線正位顯示填入的骨水泥位于椎體中央P0.05為有統(tǒng)計學意義。2 結 果按前述方法行離體椎骨穿刺，能夠使穿刺針尖的X線投影位于椎體中線(棘突影)

13、，甚至到達對側。2.1 PKP手術情況 本組所有病例均能耐受局麻下的PKP手術，椎體穿刺操作均一次性成功。球囊放置于椎體中央前份處，高壓擴張復位壓縮的椎體時，正位X線上可見球囊較均勻分布在椎體中心，抬升塌陷的終板，夯實周圍的松質骨，平均球囊擴張的中位大氣壓為(14.61.5)atm(11.818.4)atm，未發(fā)生球囊破裂；注入骨水泥前，患者血氧飽和度在98100，注射骨水泥的過程中，血氧飽和度有短暫波動，最低達到90，無特殊處理即能恢復正常；骨水泥分布在穿刺側并越過椎體中線，單節(jié)椎體骨水泥填充量為3.35.8 mL，2 例患者2節(jié)段手術時骨水泥外漏入上位椎間盤，未引起神經(jīng)癥狀；手術耗時356

14、0 min/椎體，出血約數(shù)毫升，生命體征平穩(wěn)。2.2 患處疼痛變化情況 本組病例術后隨訪期為1115個月，分別在PKP術前、術后24 h、術后1115個月記錄VAS評分。36 例患者的疼痛癥狀術后都得到顯著緩解，術前VAS評分平均為(8.91.7)分，術后24 h為(2.11.4)分，隨訪期末(1115個月)為(1.91.5)分，止痛效果能夠保持到隨訪期末(見表1)。32 例患者停止服用止痛藥，4 例只是偶爾服藥。所有患者術后1周內下床行走，生活自理。表1 術前、術后VAS評分的變化*術前分值與隨訪期末的比較；#術后24 h分值與隨訪期末的比較。2.3 椎體高度及Cobb角的變化 分別在術前、

15、術后以及隨訪期末攝椎體正、側位X線片，在側位上測定椎體前緣、中部及后壁的高度以及Cobb角，見表2。表2 術前、術后及隨訪期末高度變化椎體中部終板抬升明顯，高度恢復較大，達到64.3，椎體前緣高度恢復達22.2；Cobb角矯正度達32.4。在隨訪期末(1115個月)，這些指標都得到較好的保持。2.4 椎體手術側與對側高度的比較 45個手術椎體節(jié)段中，經(jīng)右側穿刺擴張的有31節(jié)，余都經(jīng)左側穿刺，在正位X線片上分別測定穿刺手術側和對側椎體高度，見表3。表3 術前、術后及隨訪期末兩側椎體前緣高度變化手術穿刺側椎體高度的恢復與對側沒有顯著的差距，約為0.1 cm，t2.641，P0.05；到隨訪期末，未

16、穿刺側椎體高度無明顯丟失。3 討 論骨質疏松癥是導致椎體壓縮性骨折最主要的病因，美國每年新發(fā)骨質疏松性骨折病例約有150萬例，其中OVCFs占半數(shù)以上。針對OVCFs傳統(tǒng)的治療方法包括臥床休息、復位和功能鍛煉，通常治療周期較長，容易出現(xiàn)相關并發(fā)癥。1987年，法國醫(yī)生首次報道了經(jīng)皮椎體成形術對OVCFs的顯著治療效果，經(jīng)過歐洲和美國等醫(yī)學人士持續(xù)不懈的研究和應用，經(jīng)皮椎體成形術成為了微創(chuàng)治療椎體骨折的有效手段。20世紀90年代早期，美國的骨科醫(yī)生Mark AR開發(fā)了專門用于壓縮椎體復位的手術系統(tǒng)，與經(jīng)皮椎體成形術相比，PKP不再是簡單的加固椎體，更具有糾正脊柱畸形的作用，倍受脊柱矯形醫(yī)師的重視

17、和推崇。PKP常規(guī)在X線透視下，進行雙側穿刺和2枚球囊同時擴張，復位椎體后填入骨水泥等生物材料。手術者和患者必須較長時間暴露在射線下，而且醫(yī)療花費巨大，因此，很多學者開始探索更高效率的球囊手術方法。國內楊惠林等4用雙側穿刺、單球囊交替擴張的方法治療單一節(jié)段的骨折椎體，觀察到其療效與雙球囊同時擴張效果一致；臨床研究5中使用單球囊雙側交替擴張治療OVCFs，取得與國外同行相似的療效；對于多發(fā)性OVCFs患者，唐海等6在運用單一球囊交替擴張的基礎上，降低球囊的擴張壓力(112.9psi)，以同一球囊治療多個壓縮椎體，沒有發(fā)生術中球囊破裂，手術取得成功，降低了費用。上述研究采用的雙側操作，相關人員接觸射線量仍較大，手術時間無明顯變化。單側穿刺手術方法常容易使人懷疑對側椎體的高度恢復和強度改變，以致?lián)脑搨茸刁w承受應力而存在塌陷的可能性。2004年，Gardner等7雖在美國矯形外科醫(yī)師學會的71屆年會上報道了“單側穿刺、單球囊擴張”治療VCFs的成功經(jīng)驗，目前國內外仍少見此種手術方法在臨床運用的報道，說明這種手術方法未引起人們的重視或缺乏這方面的經(jīng)驗。Steinmann等8采用體外力學實驗方法，評價經(jīng)單側椎弓根的PKP與雙側者對椎體的強度、剛度以及雙側椎體高度變化的影響，他們發(fā)現(xiàn)單側球囊擴張