慢快綜合征vs快慢綜合征治療策略選擇 ppt課件

1、慢快綜合征慢快綜合征 VS 快慢綜合征快慢綜合征治療策略選擇治療策略選擇沈法榮沈法榮浙江醫(yī)院心內(nèi)科浙江醫(yī)院心內(nèi)科2019.09.17 2019.09.17 瑞金會瑞金會 內(nèi)容提要內(nèi)容提要慢快綜合征與快慢綜合征定義慢快綜合征與快慢綜合征定義慢快綜合征與快慢綜合征治療策略慢快綜合征與快慢綜合征治療策略 內(nèi)容提要內(nèi)容提要慢快綜合征與快慢綜合征定義慢快綜合征與快慢綜合征定義慢快綜合征與快慢綜合征治療策略慢快綜合征與快慢綜合征治療策略慢快綜合征慢快綜合征 VS 快慢綜合征快慢綜合征早在上個世紀六、七十年代早在上個世紀六、七十年代Ferrer MI Ferrer MI 和和Kaplan Kaplan BM

2、 BM 等在描述病態(tài)竇房結(jié)綜合征等在描述病態(tài)竇房結(jié)綜合征( sick sinus ( sick sinus syndrome)syndrome)時時, , 就命名了兩個亞型就命名了兩個亞型, , 一種是慢快綜一種是慢快綜合征合征( bradycardia-tachycardia syndrome) , ( bradycardia-tachycardia syndrome) , 另一另一種為快慢綜合征種為快慢綜合征( tachycardia - bradycardia ( tachycardia - bradycardia syndrome)syndrome)；而國內(nèi)的教科書和心電圖學在病態(tài)竇房

3、結(jié)的章節(jié)而國內(nèi)的教科書和心電圖學在病態(tài)竇房結(jié)的章節(jié)中只描述了慢快綜合征這一亞型；中只描述了慢快綜合征這一亞型； 國內(nèi)國內(nèi)20192019年郭繼鴻教授首次臨床報道。年郭繼鴻教授首次臨床報道。1。Ferrer MI. The sick sinus syndrome in atrial disease. JAMA. 1968;206:645646. 2。郭繼鴻. 預(yù)激綜合征伴發(fā)的快慢綜合征 J . 臨床心電學雜志,2019, 7 ( 1) : 123.慢快綜合征：定義慢快綜合征：定義 慢快綜合征：病竇綜合征的一種類型。臨床上又慢快綜合征：病竇綜合征的一種類型。臨床上又稱為稱為“緩速綜合征緩速綜合征s

4、low-fast syndromeslow-fast syndrome）”，主，主要表現(xiàn)為在竇性心動過緩的基礎(chǔ)上出現(xiàn)各種房性要表現(xiàn)為在竇性心動過緩的基礎(chǔ)上出現(xiàn)各種房性快速性心律失常，如房速、房撲和房顫，其中多快速性心律失常，如房速、房撲和房顫，其中多數(shù)為陣發(fā)性房顫。數(shù)為陣發(fā)性房顫。 Circulation 1973；47：635-641 慢快綜合征：心電表現(xiàn)慢快綜合征：心電表現(xiàn) 為連續(xù)記錄的為連續(xù)記錄的BTS BTS 心電圖心電圖, ,開始為顯著的竇性心動過緩開始為顯著的竇性心動過緩( (第第2 2 個個QRS QRS 波波) ) 及交界性逸搏及交界性逸搏( (第第3 3 個個QRS QRS

5、波波) ,) ,之后為快心室率房顫。之后為快心室率房顫。慢快綜合征：臨床表現(xiàn)慢快綜合征：臨床表現(xiàn) 臨床表現(xiàn)除心動過緩引起重要臟器供臨床表現(xiàn)除心動過緩引起重要臟器供血不足外；血不足外；也與快速心律失常也與快速心律失常( (陣發(fā)性房顫陣發(fā)性房顫) ) 有關(guān)；有關(guān)；暈厥的發(fā)生常在快速性心律失常之后暈厥的發(fā)生常在快速性心律失常之后, , 多發(fā)生于有心臟器質(zhì)性疾病老年人；多發(fā)生于有心臟器質(zhì)性疾病老年人；癥狀個體差異大，其取決于心動過緩的癥狀個體差異大，其取決于心動過緩的程度、房顫時的心室率、房顫持續(xù)時間程度、房顫時的心室率、房顫持續(xù)時間、基礎(chǔ)心功能及患者的耐受性等。、基礎(chǔ)心功能及患者的耐受性等。慢快綜合

6、征：預(yù)后慢快綜合征：預(yù)后根據(jù)緩慢心律及快速房性心律失常的嚴重根據(jù)緩慢心律及快速房性心律失常的嚴重程度，病情的進展不同；程度，病情的進展不同；BTSBTS常逐漸進展為持續(xù)性房顫；常逐漸進展為持續(xù)性房顫；持續(xù)性房顫最后常進展為慢室率房顫。持續(xù)性房顫最后常進展為慢室率房顫。快慢綜合征：定義快慢綜合征：定義快慢綜合征：具體表現(xiàn)為在快速性心律失常主快慢綜合征：具體表現(xiàn)為在快速性心律失常主要是房顫突然終止后在恢復竇性心律出現(xiàn)之前要是房顫突然終止后在恢復竇性心律出現(xiàn)之前有一段長間歇，即竇性停搏，患者可以出現(xiàn)頭昏有一段長間歇，即竇性停搏，患者可以出現(xiàn)頭昏、胸悶、黑朦甚至暈厥癥狀。、胸悶、黑朦甚至暈厥癥狀?？啥?/p>

7、義為原發(fā)性房性快速性心律失?？啥x為原發(fā)性房性快速性心律失常Primary Primary Atrial TachyarrhythmiasAtrial Tachyarrhythmias和繼發(fā)性竇房結(jié)功能障和繼發(fā)性竇房結(jié)功能障礙礙Secondary Sick Sinus DysfunctionSecondary Sick Sinus Dysfunction）。）。Am J Cardiol 1973;31:497-508 慢快綜合征存在嚴重和持續(xù)性的竇性心動過慢快綜合征存在嚴重和持續(xù)性的竇性心動過緩和竇房阻滯等證據(jù)，房顫、房撲或房速發(fā)緩和竇房阻滯等證據(jù)，房顫、房撲或房速發(fā)作前為竇性心動過緩、竇性停

8、搏或竇房阻滯作前為竇性心動過緩、竇性停搏或竇房阻滯，快速性心律失常為被動性；，快速性心律失常為被動性；快慢綜合征在無房顫發(fā)作時表現(xiàn)為正常竇性快慢綜合征在無房顫發(fā)作時表現(xiàn)為正常竇性心律，房顫、房撲或房速發(fā)生在正常竇性心心律，房顫、房撲或房速發(fā)生在正常竇性心律基礎(chǔ)上，即快速性心律失常為主動性。律基礎(chǔ)上，即快速性心律失常為主動性。 慢快綜合征慢快綜合征 VS VS 快慢綜合征快慢綜合征: :定義區(qū)別定義區(qū)別快慢綜合征：病因及臨床表現(xiàn)快慢綜合征：病因及臨床表現(xiàn)快慢綜合征患者常無器質(zhì)性心臟病快慢綜合征患者常無器質(zhì)性心臟病, , 又無病竇的表又無病竇的表現(xiàn)現(xiàn), , 冠脈常為正常；冠脈常為正常；平時平時EK

9、GEKG常表現(xiàn)為正常常表現(xiàn)為正常, , 均無竇性停搏和竇房阻滯均無竇性停搏和竇房阻滯證據(jù)；證據(jù)；在快速性心動過速終止時在快速性心動過速終止時, , 常出現(xiàn)嚴重的竇性心動常出現(xiàn)嚴重的竇性心動過緩、竇房阻滯、竇性停搏等緩慢性心律失常；過緩、竇房阻滯、竇性停搏等緩慢性心律失常；可引起急性腦缺血發(fā)作可引起急性腦缺血發(fā)作, , 臨床出現(xiàn)暈厥、阿斯綜合臨床出現(xiàn)暈厥、阿斯綜合征、甚至猝死征、甚至猝死 1, 2 1, 2 ；多發(fā)生于年輕人。多發(fā)生于年輕人。1。郭繼鴻, 許原, 張海澄, 等. 中國實用內(nèi)科雜志, 2019, 24 ( 5) : 278330.2。楊延宗. 臨床心電學雜志, 2019, 12(

10、4 ) : 217218.快慢綜合征：發(fā)生機制快慢綜合征：發(fā)生機制心房肌局部釋放乙酰膽堿增多；心房肌局部釋放乙酰膽堿增多；快速心房率對竇房結(jié)細胞自律性的直接抑制；快速心房率對竇房結(jié)細胞自律性的直接抑制；快速心室率導致竇房結(jié)動脈供血不足；快速心室率導致竇房結(jié)動脈供血不足；心房有效不應(yīng)期縮短、喪失頻率適應(yīng)性的電重構(gòu)心房有效不應(yīng)期縮短、喪失頻率適應(yīng)性的電重構(gòu)過程延伸到竇房結(jié)影響其傳導性和自律性。過程延伸到竇房結(jié)影響其傳導性和自律性。 快慢綜合征心電圖特征快慢綜合征心電圖特征動態(tài)心電圖顯示：陣發(fā)性房顫發(fā)作終止后均出現(xiàn)持續(xù)時間超過3 秒的竇性停搏, 有時伴交界性逸搏。 缺乏病竇的基本診斷，缺乏病竇的基本

11、診斷，但有各種主動的房性快速性但有各種主動的房性快速性心律失常，主要是頻發(fā)房早、心律失常，主要是頻發(fā)房早、短陣房撲和陣發(fā)性房顫。心短陣房撲和陣發(fā)性房顫。心律失常發(fā)生前常為正常竇性律失常發(fā)生前常為正常竇性心律，而在各種快速心律失心律，而在各種快速心律失常發(fā)生終止后出現(xiàn)一過性的常發(fā)生終止后出現(xiàn)一過性的竇房結(jié)功能的明顯抑制。竇房結(jié)功能的明顯抑制。 即原發(fā)性房性快速性心即原發(fā)性房性快速性心律失常和繼發(fā)性竇房結(jié)功能律失常和繼發(fā)性竇房結(jié)功能障礙。障礙。體表心電圖與動態(tài)心電圖特點如下體表心電圖與動態(tài)心電圖特點如下: : 無房顫發(fā)作時無房顫發(fā)作時, , 有間歇性的竇性心動過緩有間歇性的竇性心動過緩, , 部分

12、有明顯竇性心部分有明顯竇性心動過緩動過緩( ( 低于低于50bpm), 50bpm), 所有病例均無竇性停搏和竇房阻滯證所有病例均無竇性停搏和竇房阻滯證據(jù)據(jù); ; 存在穩(wěn)定的竇性心律期間存在穩(wěn)定的竇性心律期間, , 竇房結(jié)變時功能正常竇房結(jié)變時功能正常, , 即運動后的即運動后的心率可增快到心率可增快到90 100bpm 90 100bpm 以上以上; ; 平時心電圖多見頻發(fā)房性早搏平時心電圖多見頻發(fā)房性早搏, , 短陣房性心動過速和心房撲短陣房性心動過速和心房撲動動; ; 病程早期的房顫多為陣發(fā)性和短陣性病程早期的房顫多為陣發(fā)性和短陣性, , 房顫發(fā)生于正常竇房顫發(fā)生于正常竇性心律性心律(

13、( 正常的正常的P- P P- P 間期間期) )和在房顫終止造成的長間歇之后和在房顫終止造成的長間歇之后; ; 竇性停搏均出現(xiàn)在房顫發(fā)作中止后竇性停搏均出現(xiàn)在房顫發(fā)作中止后, , 時間不等時間不等, , 與房顫持續(xù)時與房顫持續(xù)時間無關(guān)間無關(guān); ; 對抗心律失常藥物敏感對抗心律失常藥物敏感, , 低劑量即出現(xiàn)嚴重竇性心動過緩和低劑量即出現(xiàn)嚴重竇性心動過緩和使房顫發(fā)作后的竇性停搏加重。使房顫發(fā)作后的竇性停搏加重。楊延宗，臨床心電學雜志2019年11 月第12 卷第4 期快慢綜合征：預(yù)后快慢綜合征：預(yù)后為繼發(fā)性，預(yù)后根據(jù)房顫發(fā)生的時間；為繼發(fā)性，預(yù)后根據(jù)房顫發(fā)生的時間；若房顫持續(xù)時間不長且加以糾正

14、，竇房結(jié)若房顫持續(xù)時間不長且加以糾正，竇房結(jié)功能可恢復正常；功能可恢復正常；據(jù)報道：陣發(fā)房顫時間超過據(jù)報道：陣發(fā)房顫時間超過1 1年，年，SSSSSS發(fā)生率發(fā)生率為為2020 ；超過；超過2 2年，發(fā)生率大于年，發(fā)生率大于5555；無心臟電生理檢查，很難確定是否存在病無心臟電生理檢查，很難確定是否存在病竇。竇。慢快綜合征慢快綜合征 VS VS 快慢綜合征快慢綜合征 BTSBTS是是SSSSSS的一個亞型的一個亞型, , 主要表現(xiàn)為癥狀性竇性心動過緩和主要表現(xiàn)為癥狀性竇性心動過緩和竇性停搏竇性停搏, , 同時伴有各種房性快速性心律失常同時伴有各種房性快速性心律失常, , 一般定義為一般定義為原發(fā)

15、性竇房結(jié)功能障礙伴繼發(fā)性房性快速性心律失常原發(fā)性竇房結(jié)功能障礙伴繼發(fā)性房性快速性心律失常; ; TBS TBS則缺乏則缺乏SSSSSS的基本診斷標準的基本診斷標準, ,平時不伴有癥狀性竇性心平時不伴有癥狀性竇性心動過緩和竇性停搏動過緩和竇性停搏, , 但有各種主動性的房性快速性心律失但有各種主動性的房性快速性心律失常常, , 心律失常終止后出現(xiàn)一過性的竇房結(jié)功能抑制心律失常終止后出現(xiàn)一過性的竇房結(jié)功能抑制, , 可以定可以定義為原發(fā)性房性快速性心律失常和繼發(fā)性竇房結(jié)功能障礙義為原發(fā)性房性快速性心律失常和繼發(fā)性竇房結(jié)功能障礙。 前者明顯比后者多見前者明顯比后者多見, , 臨床上易混淆臨床上易混淆

16、, ,但治療和預(yù)后有明顯但治療和預(yù)后有明顯差異差異, , 正確識別二者的差異有著重要臨床意義。正確識別二者的差異有著重要臨床意義。 內(nèi)容提要內(nèi)容提要慢快綜合征與快慢綜合征定義慢快綜合征與快慢綜合征定義慢快綜合征與快慢綜合征治療策略慢快綜合征與快慢綜合征治療策略慢快綜合征治療策略慢快綜合征治療策略1、根據(jù)起搏器植入指南：起搏治療；2、對快速的房性心律失常：抗心律失常藥物治療；3、如房性心律失常藥物治療無效：射頻消融BTSBTS：心動過速：心動過速( (房顫房顫) )：處置：處置分為藥物治療和非藥物治療：分為藥物治療和非藥物治療：1 1 、藥物治療、藥物治療 包括房顫的復律及預(yù)防房顫的抗心律失常治

17、療。包括房顫的復律及預(yù)防房顫的抗心律失常治療。對于慢對于慢- - 快綜合征患者房顫的復律需謹慎快綜合征患者房顫的復律需謹慎, ,或在預(yù)或在預(yù)防性臨時起搏下進行防性臨時起搏下進行, ,否則在復律時出現(xiàn)過長的間否則在復律時出現(xiàn)過長的間歇而造成意外歇而造成意外, ,應(yīng)首先詳細詢問病史應(yīng)首先詳細詢問病史, ,必要的體檢及必要的體檢及輔助檢查輔助檢查, ,服藥期間密切觀察和心電監(jiān)測。預(yù)防房服藥期間密切觀察和心電監(jiān)測。預(yù)防房顫的抗心律失常藥物治療常引起或加重心動過緩顫的抗心律失常藥物治療常引起或加重心動過緩, ,在慢在慢- - 快綜合征患者不主張常規(guī)應(yīng)用快綜合征患者不主張常規(guī)應(yīng)用, ,如必須應(yīng)用如必須應(yīng)用

18、可減少劑量。可減少劑量。BTSBTS：心動過速：心動過速( (房顫房顫) )：處置：處置分為藥物治療和非藥物治療：分為藥物治療和非藥物治療：2 2 、非藥物治療：、非藥物治療：起搏、導管消融起搏、導管消融Recommendation for Pacing to Prevent Atrial FibrillationClass IIIClass III1. Permanent pacing is not indicated for the 1. Permanent pacing is not indicated for the prevention of atrial fibrillation

19、in patients prevention of atrial fibrillation in patients without any other indication for pacemaker without any other indication for pacemaker implantation. (Level of Evidence: B) (100)implantation. (Level of Evidence: B) (100)ACC/AHA/HRS 2019 Guidelines for Device-Based Therapy of Cardiac Rhythm A

20、bnormalities: Executive Summary2019 ACC/AHA/HRS GuildlineI I I IIaIIaIIa IIbIIbIIbIIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIbIIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIbIIIIIIIIIPermanent pacing may be considered for Permanent pacing may be considered for prevention of symptomatic, drug-ref

21、ractory, prevention of symptomatic, drug-refractory, recurrent AF in patients with coexisting SND. recurrent AF in patients with coexisting SND. Permanent pacemaker implantation is indicated for Permanent pacemaker implantation is indicated for sinus node dysfunction (SND) with documented sinus node

22、 dysfunction (SND) with documented symptomatic bradycardia, including frequent sinus symptomatic bradycardia, including frequent sinus pauses that produce symptoms.pauses that produce symptoms.I I I IIaIIaIIa IIbIIbIIbIIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIbIIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaII

23、aIIa IIbIIbIIbIIIIIIIIIPermanent pacing is not indicated for the Permanent pacing is not indicated for the prevention of AF in patients without any other prevention of AF in patients without any other indication for pacemaker implantation.indication for pacemaker implantation.I I I IIaIIaIIa IIbIIbI

24、IbIIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIbIIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIbIIIIIIIIIBTSBTS：心動過速：心動過速( (房顫房顫) )：處置：處置分為藥物治療和非藥物治療：分為藥物治療和非藥物治療：2 2 、非藥物治療：導管消融、非藥物治療：導管消融應(yīng)在起搏治療的基礎(chǔ)上進行！應(yīng)在起搏治療的基礎(chǔ)上進行！慢快綜合征治療策略 由“慢引發(fā)“快”，植入心臟起搏器進行節(jié)律控制是關(guān)鍵； 通過設(shè)置合適的低限頻率預(yù)防房顫發(fā)生； 心房選擇部位起搏可以更好地達到縮短心房激動時間和均勻心

25、房激動的目的； 心臟起搏器的監(jiān)測功能可以幫助醫(yī)生更好地了解患者的心律狀況； 心臟起搏器的房顫干預(yù)功能可以預(yù)防陣發(fā)性房顫的發(fā)生?？炻C合征：治療策略快慢綜合征：治療策略由由“快快引發(fā)引發(fā)“慢慢”，射頻消融根治房顫，射頻消融根治房顫是關(guān)鍵；是關(guān)鍵；導管消融術(shù)后需關(guān)注、評估心動過緩及竇導管消融術(shù)后需關(guān)注、評估心動過緩及竇房結(jié)功能；房結(jié)功能；消融術(shù)后進行心電監(jiān)測：評估房顫復發(fā)，消融術(shù)后進行心電監(jiān)測：評估房顫復發(fā)，特別是無癥狀性房顫的復發(fā)；心動過緩的特別是無癥狀性房顫的復發(fā)；心動過緩的情況。情況。房顫消顫術(shù)后次日：房顫消顫術(shù)后次日：EKGEKG：竇性心律：竇性心律TBS14秒消融術(shù)前：消融術(shù)前：TBST

26、BS快慢綜合征：竇房結(jié)功能評估快慢綜合征：竇房結(jié)功能評估人體實驗表明，人體實驗表明，10-1510-15分鐘快速心房起分鐘快速心房起搏就可以引起竇房結(jié)的電重構(gòu)搏就可以引起竇房結(jié)的電重構(gòu)SACT,CSNRTSACT,CSNRT明顯延長），且這種電重明顯延長），且這種電重構(gòu)是可逆的。構(gòu)是可逆的。 Hadian D, Zipes DP, Olgin JE, et al. Short-term rapid atrial pacing produces electrical remodeling of sinus node function in humans. J Cardiovasc Electro

27、physiol. 2019;13:584586Reverse Remodeling of Sinus Node Function Reverse Remodeling of Sinus Node Function After Catheter Ablation of Atrial Fibrillation in After Catheter Ablation of Atrial Fibrillation in Patients With Prolonged Sinus PausesPatients With Prolonged Sinus Pauses研究目的研究目的: :評價評價2020名陣

28、發(fā)性房顫終止后名陣發(fā)性房顫終止后, ,長時間竇長時間竇性停搏性停搏(3(3秒秒) )患者進行射頻消融術(shù)后竇房結(jié)功能患者進行射頻消融術(shù)后竇房結(jié)功能和臨床效果。和臨床效果。研究方法：在射頻消融術(shù)后第一周，研究方法：在射頻消融術(shù)后第一周，1 1、3 3和和6 6個月個月，應(yīng)用，應(yīng)用2424小時監(jiān)測系統(tǒng)和運動試驗進行平均心率小時監(jiān)測系統(tǒng)和運動試驗進行平均心率、最大心率等的記錄。、最大心率等的記錄。Circulation 2019, 108(10): 1172 Circulation. 2019;108:1172-1175.Reverse Remodeling of Sinus Node Functio

29、n After Catheter Ablation of Atrial Fibrillation in Patients With Prolonged Sinus PausesN=20結(jié)果結(jié)果: :術(shù)后患者的竇房結(jié)功能顯著改善術(shù)后患者的竇房結(jié)功能顯著改善, ,平均心率平均心率(P=0.001)(P=0.001)、最大心率、最大心率(P0.001)(P0.001)Reverse Remodeling of Sinus Node Function After Catheter Ablation of Atrial Fibrillation in Patients With Prolonged Sinus PausesCirculation. 2019;108:1172-1175.N=20 研究結(jié)果研究結(jié)果: :術(shù)后即刻和術(shù)后即刻和2424個月后行間期為個月后行間期為600 600 msms和和400 ms400 ms的的S1S1S1S1刺激以測定校正的竇房結(jié)恢復刺激以測定校正的竇房結(jié)恢復時間