精品資料（2021-2022年收藏）住院病歷書寫質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

1、住院病歷書寫質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)科別： 患者姓名： 病案號(hào)：項(xiàng)目分值基本要求缺 陷 內(nèi) 容扣分標(biāo)準(zhǔn)備注病案 首頁(yè)10分準(zhǔn)確填寫首頁(yè)各項(xiàng),不能有空項(xiàng)出院診斷未填寫單項(xiàng)否決手術(shù)信息未填寫或填寫錯(cuò)誤（指手術(shù)科室，并做了手術(shù)的病歷）單項(xiàng)否決無(wú)副主任醫(yī)師簽字 (二級(jí)以下醫(yī)院無(wú)科主任簽字)單項(xiàng)否決入院/出院診斷錯(cuò)誤3出院情況未填寫5出院情況填寫錯(cuò)誤或有空項(xiàng)2/項(xiàng)血型書寫錯(cuò)誤或填寫錯(cuò)誤4藥物過(guò)敏未填寫或填寫錯(cuò)誤2病理診斷未填寫或填寫錯(cuò)誤2除單列項(xiàng)目外的某項(xiàng)空項(xiàng)漏項(xiàng)或填寫有缺陷項(xiàng)其他書寫缺陷(比照上述相應(yīng)條目扣分）入院 記錄20分1. 要求入院24小時(shí)內(nèi)由住院醫(yī)師完成入院記錄。2. 一般項(xiàng)目填寫齊全。3. 主訴體現(xiàn)癥

2、狀部位時(shí)間,能導(dǎo)出第一診斷。4. 現(xiàn)病史和主訴相符,有鑒別診斷資料。5. 體格檢查齊全，有?？苹蛑攸c(diǎn)檢查。 缺入院記錄單項(xiàng)否決實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫的入院記錄無(wú)本院上級(jí)醫(yī)生簽字視為缺入院記錄單項(xiàng)否決缺現(xiàn)病史單項(xiàng)否決缺體格檢查單項(xiàng)否決姓名、性別、年齡等一般項(xiàng)目填寫不全或填寫錯(cuò)誤0.5/項(xiàng)主訴敘述不完整，未突出重點(diǎn)3主訴描述不夠簡(jiǎn)明扼要1現(xiàn)病史與主訴不相符，現(xiàn)病史中發(fā)病誘因描述不清2現(xiàn)病史中主要疾病的發(fā)展描述不清，癥狀描述不全3缺與本次住院有關(guān)的重要陰性癥狀記錄1缺既往史、家族史、個(gè)人史(兒科應(yīng)有生產(chǎn)史喂養(yǎng)史)項(xiàng)既往史中與主要診斷相關(guān)的內(nèi)容有缺陷1既往史記錄不完整1個(gè)人史中與主要診斷相關(guān)的內(nèi)容有缺陷1個(gè)人史

3、記錄不完整（兒科應(yīng)有生產(chǎn)史、喂養(yǎng)史）1家族史中與主要診斷相關(guān)的內(nèi)容有缺陷2體格檢查記錄不準(zhǔn)確，有漏項(xiàng)1體格檢查順序顛倒，體格檢查遺漏主要的陽(yáng)性體征4體格檢查遺漏有鑒別診斷意義的陰性體征3需寫?？魄闆r的病歷缺?？茩z查3?？魄闆r查體不準(zhǔn)確,記錄有缺陷3輔助檢查缺項(xiàng)（無(wú)標(biāo)題或內(nèi)容）2輔助檢查抄寫有缺陷0.5/處缺入院診斷或入院診斷書寫錯(cuò)誤5有修正診斷的病歷中修正診斷缺如或有缺陷2項(xiàng)目分值基本要求缺 陷 內(nèi) 容扣分標(biāo)準(zhǔn)備注病程記錄50分在8小時(shí)內(nèi)完成,內(nèi)容完整準(zhǔn)確缺首次病程記錄單項(xiàng)否決由非本院人員完成單項(xiàng)否決首次病程記錄中缺診斷依據(jù)、鑒別診斷和診療計(jì)劃其中之一單項(xiàng)否決首次病程中病例特點(diǎn)/初步診斷/診斷

4、依據(jù)/鑒別診斷/診療計(jì)劃中的某部分記錄缺陷2/項(xiàng)1.病危病歷隨時(shí)記錄,病情變化隨時(shí)記錄，病重每天記錄,普通至少3天記錄一次病程記錄，病情穩(wěn)定的慢性病患者至少5天記錄1次。2.病程記錄要反映病情變化,分析判斷,處理措施,效果觀察,記錄更改重要醫(yī)囑的理由,記錄在診治過(guò)程中需向患者及家屬交待的病情?；颊呷朐盒r(shí)內(nèi)無(wú)主治醫(yī)師或主治以上職稱人員首次查房記錄單項(xiàng)否決疑難或危重病例缺科主任或主（副主）任醫(yī)師查房記錄單項(xiàng)否決對(duì)危重癥者未按規(guī)定記錄病程(至少每天一次,時(shí)間記錄到分鐘)單項(xiàng)否決缺上級(jí)醫(yī)師常規(guī)查房記錄次未按時(shí)記錄上級(jí)醫(yī)師首次查房記錄3缺出院前一天的病程記錄或記錄中無(wú)上級(jí)醫(yī)師意見(jiàn)或病情變化情況5缺或醫(yī)

5、師未在接班后小時(shí)內(nèi)完成交（接）班記錄(當(dāng)患者的經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更時(shí))單項(xiàng)否決交(接)班記錄內(nèi)容有缺陷1/處轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師未在小時(shí)內(nèi)完成轉(zhuǎn)（入）科記錄單項(xiàng)否決轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師未按時(shí)完成轉(zhuǎn)出記錄5轉(zhuǎn)入(出)記錄內(nèi)容有缺陷1/處未記錄診斷的修正，記錄診斷依據(jù)和處理原則1/處未反映特殊檢查的情況1/處缺對(duì)異常檢查結(jié)果的分析及相應(yīng)處理意見(jiàn)1/處無(wú)病情變化時(shí)的記錄、分析、判斷、處理及結(jié)果3對(duì)重要的治療未做記錄及分析3未對(duì)治療中改變的重要醫(yī)囑（藥物、治療方法）進(jìn)行記錄及說(shuō)明3輸血或使用血液制品應(yīng)在病程中有記錄，內(nèi)容包括輸血品種、數(shù)量及有無(wú)輸血反應(yīng)等次缺有創(chuàng)操作等特殊治療記錄5有創(chuàng)操作等特殊治療的記錄有缺陷1/處缺階

6、段小結(jié)（長(zhǎng)期住院病人一個(gè)月小結(jié)一次）3階段小結(jié)記錄有缺陷，未記錄治療方案調(diào)整等情況1/處缺會(huì)診記錄單3會(huì)診記錄單內(nèi)容填寫缺陷1/處病程記錄中未反映會(huì)診意見(jiàn)及執(zhí)行情況1/處項(xiàng)目分值基本要求缺 陷 內(nèi) 容扣分標(biāo)準(zhǔn)備注病程 記錄50分3.及時(shí)記錄病程,按時(shí)完成上級(jí)醫(yī)師查房意見(jiàn)及各種記錄。 4.各類知情同意書及時(shí)正確填寫,履行告知義務(wù),保證患者或家屬自愿簽字支持自動(dòng)出院者無(wú)患者（家屬）簽字5自動(dòng)出院者無(wú)出院當(dāng)天病程記錄2缺死亡前的搶救記錄單項(xiàng)否決搶救記錄內(nèi)容有缺陷,未描述病情變化,搶救措施,參加人員職稱等（姓名除外）1/處有搶救醫(yī)囑無(wú)相應(yīng)的搶救記錄2缺（一周內(nèi)）死亡病例討論記錄單項(xiàng)否決死亡討論記錄內(nèi)容

7、有缺陷1/處新開(kāi)展的手術(shù)及大型手術(shù)缺由科主任或授權(quán)的上級(jí)醫(yī)師簽名確認(rèn)單項(xiàng)否決缺手術(shù)記錄單項(xiàng)否決手術(shù)記錄缺術(shù)者本人簽字3手術(shù)記錄內(nèi)容有缺陷1/處無(wú)術(shù)前小結(jié)記錄5中等以上手術(shù)無(wú)術(shù)前討論記錄(手術(shù)名稱參照相關(guān)文件）5缺手術(shù)者術(shù)前查看病人的病程記錄3缺術(shù)后當(dāng)天病程記錄3無(wú)術(shù)后連續(xù)三天內(nèi)上級(jí)醫(yī)師查房記錄項(xiàng)無(wú)手術(shù)知情同意書，麻醉知情同意書單項(xiàng)否決手術(shù)、麻醉知情同意書中無(wú)患者或醫(yī)師簽字單項(xiàng)否決缺麻醉記錄(指有麻醉科參與的麻醉記錄)單項(xiàng)否決無(wú)術(shù)前麻醉師查看病人記錄(病程中另立題目“術(shù)前麻醉師看病人記錄”)5無(wú)術(shù)后麻醉師查看病人記錄(病程中另立題目“術(shù)后麻醉師看病人記錄”)5術(shù)前、術(shù)后麻醉隨訪記錄內(nèi)容缺陷1/處

8、麻醉記錄單書寫缺陷1/處特殊檢查，治療及病情變化的知情同意書（包括病危、病重、輸血、各種穿刺、有創(chuàng)檢查、操作及重大治療等）無(wú)患者或醫(yī)師簽字單項(xiàng)否決使用自費(fèi)或貴重藥品、材料（包括醫(yī)用耗材設(shè)備、假體等）、檢查、治療等自費(fèi)項(xiàng)目時(shí)的知情同意書，無(wú)患者簽字或醫(yī)師簽字單項(xiàng)否決手術(shù)、麻醉及其他各類知情同意書中家屬簽字時(shí)缺授權(quán)委托書（患者昏迷或患者為無(wú)民事行為能力或限制民事行為能力人時(shí)，應(yīng)由患者的監(jiān)護(hù)人和法定代理人簽字）單項(xiàng)否決其他空項(xiàng)漏項(xiàng)項(xiàng)其他書寫缺陷(比照上述相應(yīng)條目扣分）其他書寫缺陷(比照上述相應(yīng)條目扣分）項(xiàng)目分值基本要求 缺 陷 內(nèi) 容扣分標(biāo)準(zhǔn)備注出 院 記 錄10分內(nèi)容完整真實(shí),出院情況及用藥具體詳

9、細(xì)。缺出院（死亡）記錄單項(xiàng)否決產(chǎn)科無(wú)嬰兒出院記錄，無(wú)新生兒腳印單項(xiàng)否決缺主要診療過(guò)程記錄內(nèi)容5缺治療效果及病情轉(zhuǎn)歸、隨診內(nèi)容5出院記錄中的診斷與首頁(yè)的診斷書寫不一致5出院記錄所訴內(nèi)容和病歷不一致5缺出院醫(yī)囑或出院醫(yī)囑中藥物名稱、用法、用量等書寫不具體，不清楚5其他空項(xiàng)漏項(xiàng)項(xiàng)其他書寫缺陷(比照上述相應(yīng)條目扣分）項(xiàng)目分值基本要求 缺 陷 內(nèi) 容扣分標(biāo)準(zhǔn)備注輔 助 檢 查5分檢查合理及時(shí),申請(qǐng)單填寫準(zhǔn)確齊全,結(jié)果在病程中有記錄缺住院期間對(duì)診斷、治療有重要價(jià)值的輔助檢查報(bào)告單項(xiàng)否決缺輸血前相關(guān)檢查結(jié)果，如乙肝五項(xiàng)、轉(zhuǎn)氨酶、丙肝抗體、梅毒抗體、HIV3檢查報(bào)告單與醫(yī)囑或病情不符合者3各類檢查檢驗(yàn)報(bào)告單黏貼不規(guī)范1檢查申請(qǐng)單填寫不規(guī)范2其他空項(xiàng)漏項(xiàng)項(xiàng)其他書寫缺陷 （比照上述相應(yīng)條目扣分）書寫基本要求5分嚴(yán)格按規(guī)定簽字,杜絕代簽情況，按照書寫基本規(guī)范書寫病歷。不正確的修改病歷單項(xiàng)否決病歷中摹仿或替他人簽名單項(xiàng)否決計(jì)算機(jī)書寫病歷因拷貝行為導(dǎo)致的原則性錯(cuò)誤單項(xiàng)否決缺整頁(yè)病歷記錄造成病案不完整單項(xiàng)否決整份病案用紙不規(guī)范，長(zhǎng)短不齊，嚴(yán)重污跡、頁(yè)面破損、影響病歷整潔3入院記錄，病程記錄無(wú)上級(jí)醫(yī)師修改并簽字的