新生兒重癥監(jiān)護

1、 危重新生兒監(jiān)護危重新生兒監(jiān)護 一、概況1、什么是新生兒重癥監(jiān)護？ 對病情不穩(wěn)定的危重新生兒給予持續(xù)的護理，復(fù)雜的外科處理，連續(xù)的呼吸支持或其他加強干預(yù)。2、新生兒重癥監(jiān)護的發(fā)展 新生兒工作者憑興趣愛好自我培訓(xùn)，研究和改進 設(shè)備、方法。 從學(xué)術(shù)上證明某些新生兒重癥監(jiān)護方法 和措施的確切價值，然后再用于臨床服務(wù) 機構(gòu)為社會服務(wù)。 有病新生兒存活能力提高，促進早期 圍產(chǎn)服務(wù)網(wǎng)的發(fā)展。新生兒重癥監(jiān)護病房的建立。 二、新生兒重癥監(jiān)護室（ neonatal intensive care unit NICU）建立后有什么好處？NICU建立后香港瑪麗醫(yī)院出生新生兒存活率的提高出生體重 建立NICU之前 建立

2、NICU之后 存活提高百分率 （KG） 死亡率（） 死亡率（） （%） 小于1KG HK 826 656 20.6 MC 881 696 21.211.5KG HK 797 108 86.5 MC 366 216 40.9總計 HK 805 340 57.8 MC 587 392 23.2MC：北美新生兒機構(gòu) HK：香港建立NICU之前：1975-1980； 建立NICU之后：1981-1986。NICU建立后國外資料結(jié)果 未建立NICU時，VLBW后遺癥發(fā)生率高達70%; 建立NICU后，目前VLBW患兒存活者中明顯后遺癥發(fā)生率已降至10%以下結(jié)論 重癥監(jiān)護盡管價格昂貴，但這種新生兒服務(wù)已經(jīng)

3、顯示對極低出生體重兒很有效。為了使每個新生兒生后即能得到最合適的治療，建立NICU是必須。然而對于超極低體重兒（ELBW，小于1000克），重癥監(jiān)護的倫理和經(jīng)濟方面的爭論還沒結(jié)果。 三、計劃建立一個新生兒重癥監(jiān)護病房時，應(yīng)考慮哪些問題？ 1、基礎(chǔ)設(shè)施和設(shè)備 2、醫(yī)護人員的在職培訓(xùn) 3、網(wǎng)絡(luò)的建立1.1 基礎(chǔ)設(shè)備科室必備儀器 型號各一的喉鏡、測氧儀、血糖儀、經(jīng)皮測膽儀、床邊攝片機、轉(zhuǎn)運暖箱、轉(zhuǎn)運搶救設(shè)備實驗室:電解質(zhì)、血糖測定、血氣分析24小時服務(wù) 生物化學(xué)、血液學(xué)、微生物學(xué)提出供小新生兒 需要的微量法服務(wù)。臨床支持服務(wù)：NICU有效運行，重要的支持服務(wù)應(yīng)組 織起來。如水、電、儀器檢修、病人用物

4、的保證等。1.2 NICU病室分區(qū)監(jiān)護區(qū)：每一搶救床位占地10-12m2。隔離區(qū)：隔離室應(yīng)放在有負(fù)壓換氣的房間內(nèi)，探視室：父母咨詢，母親喂奶和悲傷空屬來 訪之用。支持服務(wù)區(qū)：物品的存放、洗澡間、配奶間、治療室、會議室等。 物品存放分為三級： 一級，中央供給倉庫； 二級，鄰近治療區(qū)，供給日常用品、 尿布奶粉、床褥和各種表格； 三級，病兒床邊經(jīng)常準(zhǔn)備的東西。1.3 每個搶救床位的基本設(shè)備 暖箱或輻射式加熱床 多功能監(jiān)護儀（T、RR、HR、SaO2、CO2監(jiān)測） 輸液泵 吸引器 復(fù)蘇囊 生命島 電源插座:10-12個 管道：氧氣源2個，空 氣源2個，負(fù)壓吸引器2-3個 1.4 NICU病室環(huán)境要求病

5、室環(huán)境要求光線光線：亮度都應(yīng)達到100 支燭光，可調(diào)節(jié)亮度。窗戶窗戶：無窗戶的墻對工作人員有抑制作用，窗 外 風(fēng)景秀麗，環(huán)境怡人。內(nèi)墻內(nèi)墻：白色和淺灰色可減少工作人員錯覺，治 療區(qū)都刷成這種顏色比較好。氧氣和壓縮空氣插座氧氣和壓縮空氣插座：氣源中心站供給，當(dāng)壓 力降低時可發(fā)出報警。1.4 NICU病室環(huán)境要求病室環(huán)境要求吸引器吸引器：負(fù)壓氣源也由中心站供給，每張監(jiān)護床個。電插座電插座：在停電時應(yīng)另有緊急供電設(shè)備，以保證生命支持儀 器仍能繼續(xù)工作。每張監(jiān)護床需要 1個電插座。 聲音聲音：要經(jīng)常檢測室內(nèi)噪音，其強度不應(yīng)超過分貝。環(huán)境控制環(huán)境控制：室內(nèi)溫度可自行調(diào)節(jié)，相對濕度保持在40-60% 之間

6、。疏散計劃疏散計劃：必需制定發(fā)生意外時的疏散計劃。疏散計劃疏散計劃 此計劃應(yīng)包括： A 由誰下令疏散及其目的地 B 由誰分配責(zé)任。 C 各種醫(yī)護人員的責(zé)任 D 需要的設(shè)備。 疏散的途徑應(yīng)張貼在醒目的地方，疏散方針及途徑都每年檢查，并應(yīng)定期進行疏散演習(xí)。2、在職人員的培訓(xùn) 證書：護士中至少有2/3對護理新生兒有經(jīng)驗，其中一部分護士拿到重癥嬰兒監(jiān)護證書。 技術(shù)培訓(xùn) 經(jīng)口氣管插管 胃腸外營養(yǎng) 心肺復(fù)蘇 淺動脈穿刺 呼吸機的應(yīng)用 中心靜脈置管 氧療 換血術(shù) 胸部物理治療 危重病兒轉(zhuǎn)運技術(shù) 各種監(jiān)護儀的應(yīng)用及數(shù)據(jù)評價 產(chǎn)房窒息兒的復(fù)蘇 素質(zhì)教育與護理人員心理支持 特別強調(diào)全心全意為病人服務(wù)的團隊精神。

7、心理支持：3 網(wǎng)絡(luò)的建立 目前城市急救以120為主要呼叫方式，以救護車轉(zhuǎn)運為主，未形成一種特定的雙向聯(lián)絡(luò)機構(gòu)，因而從轉(zhuǎn)運的數(shù)量、質(zhì)量、安全性方面均存在不穩(wěn)定因素。 網(wǎng)絡(luò)的建立，新生兒轉(zhuǎn)運開展對醫(yī)院對病兒做到了“三贏”。四、NICU收治對象 1、需要進行呼吸管理的新生兒，如急慢性呼吸衰 竭、 需要氧療、氣管插管、呼吸機治療者。 2、重癥休克 3、反復(fù)驚厥 4、重度窒息 5、極低出生體重兒 6、某些外科手術(shù)前后，如先天性心臟病、膈疝、 食道氣管瘺等 7、其他：如多器官功能衰竭、換血者、嚴(yán)重心律 紊亂、重癥敗血癥等。五、危重兒監(jiān)護五、危重兒監(jiān)護 1、入院處理 2、床位選擇 3、心電監(jiān)護 4、常規(guī)基礎(chǔ)

8、護理及病情觀察 5、搶救病兒醫(yī)護配合 6、做好記錄入院處理v入院前準(zhǔn)備：預(yù)熱暖箱,檢查搶救單元各種設(shè)備。 入院時的措施：需要緊急處理者立即搶救，后更衣。 入住NICU病兒常規(guī)給予以下基礎(chǔ)監(jiān)護措施。 心電監(jiān)護 保持氣道通暢， 吸氧。 插胃管抽出胃內(nèi)容物 抽血查電解質(zhì)、血肌酐、尿素氮、和血氣分析 建立靜脈通路 記錄大小便量 入院處理入院處理 不需要作緊急搶救的，做好護理體檢并記錄。 內(nèi)容： A 病兒意識、神志、反應(yīng)、肢體活動度、哭聲。 B 生命體征 ：T、R、HR、BP、Wt、瞳孔對光反射、各種原始反射。 C 觀察周圍循環(huán)：皮膚色澤、有無產(chǎn)傷、頭顱有無血腫。 D 檢查靜脈通路：各種管道是否通暢，引

9、流液量及顏色。 E 掌握用藥情況。床位選擇環(huán)境安靜置輻射臺護理人員易于巡視避開有礙于觀察的有色光源3、系統(tǒng)監(jiān)護、系統(tǒng)監(jiān)護-心臟監(jiān)護：心臟監(jiān)護：使用注意點：A 必須開啟報警開關(guān)。B 使用時，將音響訊號的音量調(diào)節(jié)至使護士能清晰聽到。有經(jīng) 驗的護士可以早在發(fā)生警報之前辨別心率增快、減慢或不 齊及時處理。C 電極放置24-48小時后，導(dǎo)電膏水分蒸發(fā)干燥時，易出現(xiàn)偽 差或信號不能引出，應(yīng)及時更換。重新粘貼時，應(yīng)更換部 位，避免長時間粘貼引起皮膚損傷。D 監(jiān)護儀必須接地線。E 熒光屏顯示心電圖主要用以了解心率和心律改變，不能作為 分析心電圖用。F 新生兒心率正常值范圍 90-180次/分，一般為110-1

10、40次/分。3、系統(tǒng)監(jiān)護、系統(tǒng)監(jiān)護-呼吸監(jiān)護呼吸監(jiān)護使用注意點：A 阻抗法只能測呼吸動作，不能測肺的通氣 功能，在有氣道梗阻已影響氣體交換而 嬰兒仍有呼吸動作時，仍可產(chǎn)生信號。B 新生兒呼吸特點：腹式呼吸為主，可能不 規(guī)則。C 正確區(qū)分呼吸暫停和周期性呼吸D 呼吸正常范圍：30-50次/分，呼吸與脈搏之比為1：3。 3、系統(tǒng)監(jiān)護系統(tǒng)監(jiān)護-血壓監(jiān)護 分為有創(chuàng)和無創(chuàng)兩種，一般用無創(chuàng)法。在周圍灌注良好時，兩種方法所測數(shù)值相近，但當(dāng)周圍灌注不足時，則應(yīng)采用直接法壓法測量。有創(chuàng)測壓時注意：A 測壓過程中需要用輸液泵或加壓向動脈內(nèi)輸 入 生 理 鹽 水 肝 素 液（1u/ml），速度為 1-3ml/hr，

11、以保持導(dǎo)管通暢，并應(yīng)在必要時 （如抽血后）加快速度沖洗。B 壓力傳感器應(yīng)置于心臟水平。C 測壓開始前先校正零點。3、系統(tǒng)監(jiān)護、系統(tǒng)監(jiān)護-脈搏血氧飽和度監(jiān)護脈搏血氧飽和度監(jiān)護使用注意點：A 由于氧離曲線特點，在曲線平坦段PaO2有明顯 變化時，SaO2變化卻很小，因而不適用于高氧血 癥的監(jiān)護。足月新生兒SaO2維持在85-95%為宜。 早產(chǎn)兒以85-90%為宜。B 黃疸、皮膚色素等影響測定，使測值偏低。C 局部動脈受壓，影響測定；周圍灌注不良時，如 低體溫、血壓過低、應(yīng)用大劑量縮血管藥時，測 值偏低。D 一氧化碳血紅蛋白；周圍有強光，新生兒光療時 均可干擾測定值。E 當(dāng)胎兒血紅蛋白大于50%時，

12、儀器顯示SaO2值常 大于95%，在新生兒，尤其是早產(chǎn)兒應(yīng)引起注意。 3 3、系統(tǒng)監(jiān)護、系統(tǒng)監(jiān)護- -體溫監(jiān)護 應(yīng)同時監(jiān)測皮-肛溫。溫度相差1.5以上，說明環(huán)境溫度過低，機體增加代謝產(chǎn)熱，或患兒處于休克早期。 體溫監(jiān)測時，傳感器貼于 腹部皮膚，調(diào)節(jié)至所需皮膚 溫度（新生兒腹部皮膚溫度 在36.5-37時，機體耗氧 量最?。?。4、常規(guī)基礎(chǔ)護理及病情觀察 保持安靜 體溫維持在正常范圍 維持患兒適當(dāng)?shù)捏w位 保持呼吸道通暢 保證完成當(dāng)日攝入量，保持液體24小時勻速進入。 維持各種引流管道通暢 堅持無菌操作 密切觀察病情變化5、搶救病兒醫(yī)護配合、搶救病兒醫(yī)護配合 醫(yī)師 護士甲 護士乙 判斷呼吸、心率呼救

13、 暢通呼吸道 口杯狀上氧 取復(fù)蘇囊 復(fù)蘇囊加壓給氧 吸痰 評價心率 胸外心臟按壓 藥物、氣管插管用物準(zhǔn)備 氣管插管 協(xié)助插管 靜脈保證調(diào)節(jié)呼吸機參數(shù) 接呼吸機 應(yīng)用藥物 記錄、觀察6、做好記錄 客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整地記錄患者病情的動態(tài)變化。 誰執(zhí)行，誰簽字，誰負(fù)責(zé)。六、如何提高重癥監(jiān)護質(zhì)量六、如何提高重癥監(jiān)護質(zhì)量? 加強自身品質(zhì)修養(yǎng)。 業(yè)務(wù)培訓(xùn)提高監(jiān)護室護士素質(zhì)。 快樂工作，享受工作樂趣。七、重癥監(jiān)護過程中最容易忽視問題七、重癥監(jiān)護過程中最容易忽視問題1、物理環(huán)境不利對危重兒影響2、醫(yī)療環(huán)境對危重兒影響物理環(huán)境對危重兒影響物理環(huán)境對危重兒影響1、聲刺激 日常NICU的噪聲水平在50-72分貝。 主要來源：醫(yī)護人員、設(shè)備、報警聲。 82dB噪聲可導(dǎo)致聽力損傷。2、光刺激 引起應(yīng)急反應(yīng),體重增長、睡眠受影響。物理環(huán)境對危重兒影響物理環(huán)境對危重兒影響3、體位影響俯臥位：睡眠延長、哭吵減少，胃食道返流減少。懷抱體位：哭減少，睡眠增加。側(cè)臥或仰臥位，但上肢或下肢貼于軀干部 較之無任何處理的疼痛，新生兒心率