內(nèi)鏡下注射治療消化性潰瘍出血的臨床研究

1、內(nèi)鏡下注射治療消化性潰瘍出血的臨床研究    【摘要】 目的 分析比較內(nèi)鏡下注射1%乙氧硬化醇和內(nèi)鏡下注射1：10 0000腎上腺素治療消化性潰瘍出血的療效及安全性。方法 選自2009年7月至2010年7月因嘔血和（或）黑便入院，經(jīng)急診內(nèi)鏡檢查確診為消化性潰瘍出血患者120例，隨機分成治療組和對照組各60例。治療組采用注射1%乙氧硬化醇止血治療，對照組采用注射1：10 0000腎上腺素止血治療，兩組患者均由同一位醫(yī)師操作完成。結(jié)果 治療組止血成功率96.67%(58/60)，對照組止血成功率為92.98%(53/57),兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>

2、;0.05)；治療組與對照組止血成功后3 h內(nèi)再出血率分別為1.72%（1/58），3.77%（2/53），差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），兩組324 h內(nèi)再出血率分別為3.45%（2/58），16.98%（9/53），兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。兩組患者隨訪2個月再出血率分別為1.72%(1/58)，1.89%(1/53)，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；隨訪6個月均未發(fā)現(xiàn)再出血。均未發(fā)現(xiàn)與治療相關(guān)的并發(fā)癥。兩組患者的外科手術(shù)率、住院天數(shù)和死亡率差別沒有統(tǒng)計學(xué)意義。 結(jié)論 內(nèi)鏡下注射硬化劑與腎上腺素均是治療消化性潰瘍出血的安全有效方法，并且內(nèi)鏡下注射乙氧硬

3、化醇治療。? 【關(guān)鍵詞】 內(nèi)鏡治療; 消化性潰瘍出血；硬化劑;腎上腺素? Clinical Study of Endoscopic Treatment in Patients with Peptic Ulcer Bleeding HOU Ya?li,HUANG Liu?ye, LIU Yun?xiang. Department of Gastroenterology, Yantai Yu huangding Hospital Afficialed to medical college of Qingdao University, Shandong 264000, China ? 【Abstra

4、ct】 Objective To evaluate the effect of endoscopic sclerosing agent injection for treatment of Peptic Ulcer Bleeding. Methods From July 2009 to July 2010,120 patients with haematemesis and/or hematochezia diagnosed as peptic ulcer by immediate endoscopy were randomly divided into two groups:endoscop

5、ic aethoxysklerolinjection(n=60)and endoscopic 1:100000 epinephrine injection(n=60). All the patients were treated by the same endoscopist. Results The rate of hemostasis in therapy group was 96.67%(58/60), that in control group was 92.99%(P>0.05). The re?bleeding rates of the earler 3 h in the t

6、herapy group and control group were 1.72%(1/58)and 3.77%(2/53),respectively,there was not significant differencEin(P>0.05). The re?bleeding rates between 3 h and 24 h in the therapy group and control group were 3.45%(2/58)and 16.98%(9/53),respectively,there wassignificant difference(P<0.05).2

7、months of follow up was made for the two groups, re?bleeding rates in the therapy group and control group were 1.72%(1/58)and 1.89%(1/53),respectively,there was not significant difference(P>0.05). After 6 months of the observed,no one was found rebleeding. No complications related with treatment

8、occurred in the two groups of patients.No significant differences are observed between the 2 groups in hospital stay, surgery and mortality. Conclusion Endoscopic aethoxysklerol injection and endoscopic 1:100000 epinephrinEInjection were both effective and safe methods in treating peptic ulcer bleed

9、ing,and the effect of aethoxysklerol is better than epinephrine,they deserved for further application.?    【Key words】 Endoscopic therapy; Peptic ulcer bleeding; Sclerosing agent; Epinephrine 消化性潰瘍出血是內(nèi)科常見急癥。內(nèi)鏡下注射止血對消化性潰瘍出血有肯定的療效，應(yīng)用最為廣泛1,2。內(nèi)鏡下局部注射1：10 0000腎上腺素的方法被廣泛應(yīng)用。國內(nèi)外對各種內(nèi)鏡下止血技

10、術(shù)的對比研究已很明確，但在各種注射藥物療效及安全性之間的臨床研究較少，本研究選擇內(nèi)鏡下注射1%乙氧硬化醇與1：10 0000腎上腺素，觀察兩種內(nèi)鏡注射治療在療效及并發(fā)癥等方面有無差異，旨在探索一種更有效的內(nèi)鏡止血治療方法。? 1 資料與方法? 1.1 臨床資料 回顧性收集2009年7月至2010年7月因嘔血和(或)黑便在我院消化內(nèi)科行緊急胃鏡確診為消化道潰瘍并活動性出血，胃鏡下表現(xiàn)符合Forrest分級動脈噴血(I a)或活動滲血(I b)或血管顯露(a)或血凝塊附著(1I b)，病歷記錄完整可準(zhǔn)確判定止血效果患者120例。隨機分為治療組(注射乙氧硬化醇)60例和對照組(注射腎上腺素)60例。

11、兩組患者除外有胃惡性潰瘍出血、胃食管靜脈曲張、合并有嚴(yán)重疾?。〝⊙Y、急性心肌梗死、急腹癥）及全身出血傾向（如血小板計數(shù)<5.0萬/mm?3、凝血酶原時間>3 s）者。最后對照組3名患者因胃惡性腫瘤（2例），急性重癥疾?。?例）被排除, 最終60例患者接受注射乙氧硬化醇止血治療，57例接受注射腎上腺素止血治療。兩組患者在年齡、性別、潰瘍分類、Forrest分級、潰瘍大小、治療前血紅蛋白量等均有可比性（P>0.05）。      1.2 內(nèi)鏡止血前準(zhǔn)備 內(nèi)鏡止血前所有患者均查血常規(guī)、血型、凝血四項、內(nèi)鏡診療前檢驗，同時建立靜脈通道以維持基

12、本生命體征，常規(guī)備好急救藥品，嚴(yán)密觀察和監(jiān)護病情，常規(guī)應(yīng)用同一種制酸劑和輸液等治療。血紅蛋白低于80 g/L者給予輸血。? 1.3 器械、藥品準(zhǔn)備 FUJINON4400 EG?590 電子胃鏡，OLYMPUS NM?200L?0525 內(nèi)鏡注射針，F(xiàn)ujinon?IN1824TT34N6內(nèi)鏡注射針，1%乙氧硬化醇，1：100000腎上腺素，生理鹽水等。? 1.4 止血方法 治療前先用生理鹽水沖洗潰瘍面找到出血點，治療組采用內(nèi)鏡下注射1%乙氧硬化醇，根據(jù)病灶大小及性質(zhì)決定注射量，在出血灶及周圍黏膜下注射36點，每點0.51 ml,注射后黏膜腫脹、發(fā)白。對照組采用內(nèi)鏡下注射1:100000腎上腺

13、素，在潰瘍周圍注射，一般注射36點，每點12 ml,總量不超過10 ml,直至周圍黏膜腫脹、發(fā)白或呈紫紅色，并觀察5 min后活動性出血即停止注射。? 送回病房后，檢測生命體征，仍禁食，常規(guī)應(yīng)用相同抑酸藥。經(jīng)過48 h的觀察期間，患者給予23 d軟食后正常飲食，為了加速潰瘍愈合，給予耐信20 mg 2次/d 口服,每3 d復(fù)查血紅蛋白水平。輸血標(biāo)準(zhǔn)包括：血紅蛋白水平低于80 g/L;連續(xù)嘔血和（或）黑便，脈率>100次/分或收縮壓<100 mm Hg。?    1.5 療效判斷 內(nèi)鏡下止血成功率：初步定義為內(nèi)鏡下止血核實至少5 min后第一次

14、出血內(nèi)鏡治療停止，即內(nèi)鏡下立即（至少要在5 min后）見噴射出血及滲血停止，鏡下視野變清晰，臨床表現(xiàn)為內(nèi)鏡止血治療后24 h內(nèi)患者再無嘔血和（或）黑便，血壓上升穩(wěn)定，脈率變慢有力；胃鏡下再出血率：觀察內(nèi)鏡治療出血停止后3 h，3 h24 h、2個月、6個月內(nèi)再發(fā)生消化道出血的病例數(shù)占內(nèi)鏡止血成功病例數(shù)的百分比；死亡率：內(nèi)鏡止血治療后6個月內(nèi)因再發(fā)同一部位消化道出血死亡的病例數(shù)占同期隨訪病例數(shù)的百分比；并發(fā)癥發(fā)生率：內(nèi)鏡止血治療后發(fā)生消化道大出血內(nèi)科保守治療無效需行外科手術(shù)治療，發(fā)生消化道穿孔及心肺意外等并發(fā)癥病例數(shù)占內(nèi)鏡下止血治療病例數(shù)的百分比。? 再出血的定義是在不同觀察時期內(nèi)一個或多個以下

15、因素被作為出血的證據(jù)：新鮮出血；從鼻飼管吸出新鮮血液；脈率>100次/min和（或）血壓下降>30 mm Hg,或持續(xù)性血紅蛋白水平下降>20 g/L。當(dāng)發(fā)生再出血立即進行第二次內(nèi)鏡下止血治療，如第二次治療沒有達(dá)到止血應(yīng)立即進行外科手術(shù)。? 1.6 統(tǒng)計學(xué)處理 數(shù)據(jù)采用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件進行分析。計數(shù)資料組間比較采用?2 檢驗；計量資料比較采用t檢驗。各檢驗均以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。? 2 結(jié)果? 治療組止血成功率為96.67%(58/60)，對照組止血成功率為92.98%(53/57),差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療組再出血率6.90%

16、(4/58),對照組再出血22.64%(12/53),兩組再出血率差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。兩組止血成功后324 h內(nèi)再出血率差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。治療組3 h內(nèi)，2月內(nèi)，6月內(nèi)再出血率均與對照組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P均>0.05）。兩組均未發(fā)生穿孔及其他嚴(yán)重并發(fā)癥。兩組外科手術(shù)率、住院時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。具體見表2、表3。? 3 討論? 消化性潰瘍出血是臨床常見急重癥。死亡率一般為8%10%3,是急癥內(nèi)鏡治療的主要適應(yīng)證。內(nèi)鏡下止血方法眾多，選擇何種方法止血除了現(xiàn)有設(shè)備和技術(shù)外,止血療效,再出血率和安全性是考慮的重要因素。國內(nèi)外

17、大量文獻(xiàn)研究表明內(nèi)鏡下熱凝、止血夾和注射1:10 000腎上腺素治療的效果較為可靠4?6。而由于內(nèi)鏡下局部注射止血術(shù)具有簡單易行、安全有效、費用低廉，便于床邊進行的優(yōu)點，因此是活動性出血止血的首選，尤其在廣大基層醫(yī)院容易推廣普及，是世界上應(yīng)用最廣泛的治療方法。內(nèi)鏡下局部注射1:10 000腎上腺的方法被廣泛應(yīng)用。? 本文比較1:10 000腎上腺素與1%乙氧硬化醇在鏡下治療中的效果,因采用局部注射單一方法，考慮到應(yīng)用單一方法治療的局限性7,故選擇Forrest分級型和型。?    文獻(xiàn)報告內(nèi)鏡注射止血在消化性潰瘍出血中的止血率為82%100%,再出血率為

18、7.3%24%8,9。本文內(nèi)鏡注射乙氧硬化醇組的止血成功率為96.67%，注射腎上腺素組止血成功率92.98%，兩組與文獻(xiàn)報告一致。兩組再出血率分別為6.90%、22.64%，兩組再出血率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義。本研究中內(nèi)鏡下局部注射乙氧硬化醇,直接作用于出血部位,使出血處血流凝固、血栓形成,堵塞小血管破損部位而止血,乙氧硬化醇較之腎上腺素有更強、更長的止血效果。注射硬化劑的主要不良反應(yīng)為胃潰瘍及穿孔10。本研究中且無穿孔及其他術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。說明只要操作得當(dāng)，硬化劑注射止血是安全有效的，其中包括準(zhǔn)確把握注射的深度，注射針刺入黏膜之點應(yīng)距出血灶23 mm，避開出血點或黏膜缺損灶，以免誘發(fā)或加

19、劇出血；發(fā)生胃腸收縮時應(yīng)迅速將針尖退回套管內(nèi)，最好連同注射套管一起退回內(nèi)鏡管道內(nèi),可避免劃傷病變組織而造成出血或穿孔11。術(shù)后積極使用質(zhì)子泵抑制胃酸促進黏膜愈合。? 國外有文獻(xiàn)報道內(nèi)鏡下止血失敗率在10%左右12，失敗的原因與休克、活動性出血及潰瘍大小有關(guān)13。本組資料治療組內(nèi)鏡下止血失敗2例，占3.33%，對照組內(nèi)鏡下止血失敗4例，占7.02%，明顯低于文獻(xiàn)報道，原因與較好掌握注射的部位及深度有關(guān)，也與強調(diào)急診胃鏡檢查時機和積極應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑有關(guān)。6例止血失敗患者中，3例經(jīng)二次胃鏡下聯(lián)合鈦夾或氬離子凝固術(shù)止血成功，3例因潰瘍面積太大而送手術(shù)治療。本研究中治療組和對照組外科手術(shù)率分別為3.33%、7.02%。本研究總結(jié)內(nèi)鏡注射止血失敗病例見于位于胃體小彎、后壁和十二指腸后壁及上壁的潰瘍，常常因內(nèi)鏡和注射針與潰瘍面夾角過小呈切線,給準(zhǔn)確注射帶來一定困難導(dǎo)致止血失敗，故要求在操作中潰瘍面盡可能與內(nèi)鏡和注射針呈垂直角度,以便能準(zhǔn)確地在出血點周圍