創(chuàng)傷急救的原則(二)

1、創(chuàng)傷急救的原則按一定的順序?qū)?chuàng)傷病人進行恰當?shù)脑u估治療威脅生命的創(chuàng)傷利用放射學技術確認有意義的創(chuàng)傷對創(chuàng)傷后病人狀況的變化進行確認與及時反應啟動早期創(chuàng)傷的處理通常建議需要處理創(chuàng)傷的醫(yī)務人員使用美國外科學院的高級的創(chuàng)傷生命支持（ATLS）教程。導致的死亡原因創(chuàng)傷后死亡通常發(fā)生在3個時期：第一個時期是創(chuàng)傷發(fā)生后幾秒到幾分鐘之內(nèi)。在這個創(chuàng)傷早期，通常是嚴重的腦或高位脊椎損傷，心臟，主動脈或其他大血管破裂。由于這些嚴重的創(chuàng)傷只有小部分病人能搶救成功，預防是減少這類創(chuàng)傷相關死亡的唯一辦法。第二個時期是創(chuàng)傷發(fā)生后幾分鐘到幾小時。這個時期的死亡通常是由于硬膜下或硬膜外血腫，血胸，實質(zhì)臟器的破裂（肝或脾），骨盆

2、骨折，或其他伴隨出血的創(chuàng)傷?？焖俚脑u估和解決這些問題是創(chuàng)傷后救治的“黃金時間”。第三個時期發(fā)生在創(chuàng)傷后幾天到幾周。通常是由于膿毒血癥和伴隨的多臟器功能衰竭而導致死亡。針對創(chuàng)傷的3個指南：最重要的一點是優(yōu)先處理最危機患者生命的情況，比如呼吸衰竭比循環(huán)血容量不足更快導致死亡。其次，不必因診斷不明確而延誤有效的治療。第三，病史在首次評估與治療中不是必須的。II創(chuàng)傷的處理嚴重創(chuàng)傷患者早期處理要求評估和治療同時進行。首先根據(jù)一系列的優(yōu)先順序鑒別和治療威脅生命的損傷，接著給予至關重要的臟器足夠的氧供（首要評估）。患者重要的功能必須快速有效的進行評估。治療內(nèi)容包括快速評估，重要功能的恢復，較詳細的二級評估（

3、從頭到腳），最后，啟動決定性治療。此過程從創(chuàng)傷治療的ABCD小始，指導按順序評估氣道、呼吸、循環(huán)、功能障礙和環(huán)境暴露情況氣道與呼吸反復評估氣道的開放程度是必需的。嚴重的顱腦外傷（GC綁分8分）通常需要開放氣道。無意識運動反應應立即進行氣道氣道開放情況應經(jīng) 常反復評估，尤其是 頭顱損傷，休克和面 部骨折的病人管理。必須確保氣道開放。評估氣道阻塞包括檢查異物，顆部或氣管/喉骨折，這些都可以引起氣道阻塞。如有頸椎損傷的可能，應在保證頸椎穩(wěn)定的情況下進行。如果氣管插管失敗，可以應用喉罩，食道氣道雙腔管插管，環(huán)甲膜切開術。氣道管理的要點面部骨折除非伴有嚴重的出血或無法清除大量分泌物通常不需緊急處理，不需

4、要進行氣管插管，顆骨骨折通常伴有咽喉部軟組織損傷而累及氣道，需立即行氣管插管。懷疑氣管/喉斷裂； 的病人應避免行環(huán) 甲膜切開術氣管/喉斷裂通常發(fā)生在喉和氣管的交叉點。表現(xiàn)為聲音嘶啞，皮下氣腫，頸部水腫，瘀血瘀斑，但是病人可以沒有明顯的外傷。只要脊椎沒有損傷，允許患者采用他認為舒適的體位，包括坐位。氣道管理必須由有經(jīng)驗的醫(yī)生進行。神經(jīng)系統(tǒng)的檢查并不能排除頸椎骨折，對可能有頸椎骨折的患者采用以下建議：半身不遂或四肢癱瘓表明脊椎不穩(wěn)定；顱腦外傷或氣管插管的病人行早期CT檢查有助于發(fā)現(xiàn)頸椎骨折，早期行頭顱CT檢查時加入頸椎CT檢查是很好的策略；患者因可能存在的頸椎骨折導致的神經(jīng)功能障礙需向神經(jīng)外科醫(yī)生

5、咨詢；患者神清，反應靈敏，無精神改變，無頸部疼痛或神經(jīng)功能障礙，可以排除頸椎骨折，無需放射線檢查，其余的病人至少應進行頸椎側(cè)面的視診，包括后腦的基底部到第一胸椎的上緣；排除骨損傷并不能排除韌帶損傷，MRI對檢查韌帶損傷是很有利的工具。2.循環(huán)病例研究：一上腹部刺傷的年輕人被送往急診室，兇器不明，目前收縮壓90mmHg心動過速，靜脈輸液能提高收縮壓到100mmH砂上，但停止輸液就惡化，患者末梢涼，煩躁。-患者是否存在休克？最主要的問題是什么？推薦的治療手段是什么?出血是創(chuàng)傷后休克的最常見原因。早期經(jīng)驗性治療包括通過兩路大的靜脈套管針補充晶體液(2L乳酸林格氏液)和體表壓迫止血。經(jīng)驗性容量治療的目

6、標是血壓維持正常，糾正心動過速和維持充分的組織灌注。當?shù)凸嘧⒑挽o脈容量不足限制了外周靜脈通道的建立時可選擇留置深靜脈導管(7F、8.5F、9F)或大隱靜脈切開。無明顯體表出血時應明確出血的部位包括胸片，骨盆平片，超聲檢查(focusdassessmntsonogaphyintraumaFAST),診斷性腹腔穿刺，或腹部CT檢查(如果病人能很快穩(wěn)定)；快速控制體表出血的同時積極復蘇，推薦出血部位的直接壓迫，盡量避免夾閉出血的血管，以免損傷鄰近的結(jié)構(gòu)，如神經(jīng)。盡快留置導尿管監(jiān)測尿量，以評估腎臟的灌注，即使是男性患者有尿道口出血、陰囊血腫或前列腺騎跨傷懷疑尿道損傷。血壓，心率，呼吸頻率和意識狀態(tài)可以

7、用來評估出血量。美國外科醫(yī)師學院確認脈壓差減小提示；如果早期大量液體 :復蘇只能短暫維持 ;或毫無反應需要立 ;即與外科醫(yī)生商討潛在的低灌注。正常成人循環(huán)血容量7%(70ml/kg),兒童8%9%(8090ml/kg)。70kg成人出血量1200ml就會出現(xiàn)低血壓和心動過速?？诩壋鲅遣粡碗s的休克，需要晶體液復蘇，W級出血需要晶體液復蘇和輸血，IV級出血可以認為是終末前期，要求有創(chuàng)監(jiān)測，恢復容量和紅細胞，止血。不管分級如何應該早期及時治療。3.監(jiān)測心率，血壓，脈壓差，呼吸頻率，酸堿值，體溫，尿量等參數(shù)是復蘇最好的指標。脈搏氧飽和度是創(chuàng)傷患者氧合血紅素的重要監(jiān)測，但是它不能用來評估通氣是否充分。

8、血壓不能反映實際的組織灌注情況，除了監(jiān)測代謝性酸中毒和乳酸堆積，還需要評估末梢循環(huán)。老年人通常需要對組織灌注和/或心功能進行有創(chuàng)監(jiān)測。4 .失血性休克在復蘇的過程中重要的是尋找低血壓的原因，創(chuàng)傷后外源性出血得到控制后應著手尋找內(nèi)在的，看不見的出血，最常見的出血部位是胸腔，腹腔和骨盆。5 .非失血性休克創(chuàng)傷病人非失血性休克包括阻塞性休克(張力性氣胸，心包填塞)，心臟頓挫傷，氣栓，急性脊髓損傷導致神經(jīng)源性休克。顱腦損傷很少導致低血壓，但是一旦發(fā)生則預示著死亡。A.再次評估：其他創(chuàng)傷的診斷與治療大部分急性創(chuàng)傷病人經(jīng)過復蘇都能恢復血流動力學穩(wěn)定。好的早期治療應該立即處理威脅生命的創(chuàng)傷。下一個目標是完善

9、的二次評估識別和處理潛在威脅生命的創(chuàng)傷。再次評估對病人的分診很重要。病史病史中重要的部分包括創(chuàng)傷的細節(jié)，以前的用藥史，目前服用的藥物，過敏史，破傷風和免疫接種史。體檢對患者從頭到腳進行體檢。實驗室檢查最簡單的檢查包括：血象，電解質(zhì)，血常規(guī)，血糖，血酒精濃度，毒物篩查。病人有明顯的低血容量還應檢查血型，凝血功能。有選擇的做動脈血氣分析以確定病人充分的通氣和代謝平衡。腹部頓挫傷的病人應檢測血清淀粉酶水平以排除胰腺和腸道的損傷。要意識到血球壓積不一定能反映病人的緊急情況，毛細血管內(nèi)外液體的時間才會導致血球壓積下降。一般來說，每下降3%勺壓積相當于失放射線檢查j早期的液體復蘇后 :要反復評估實驗室 ;

10、檢查結(jié)果的轉(zhuǎn)移平衡需要幾個小時血1U。b.頭部CT檢查對頭部損傷或部分意識改變的病人的早期評估是必須的。c.脊柱早期的頸椎側(cè)位片對辨別大的頸椎損傷有很大的意義，可以幫助我們對嚴重的頸椎損傷作出決斷。d.胸部e.腹部腹部平片常常不能反應太多的問題。血流動力學穩(wěn)定的腹部頓挫傷病人應選擇增強CT或腹腔診斷性穿刺。如果有條件超聲檢查(FAST)對腹腔游離液體的診斷非?？旖莘奖恪AST也不能確定就應行腹部CT或診斷性腹穿。f.泌尿生殖道血尿應行CT檢查或其它的造影檢查。CT可以顯示腹部解剖，后腹膜的結(jié)構(gòu)，腎臟的損傷。如果體格檢查提示有尿路損傷，插導尿管前應行尿路造影。懷疑有膀胱損傷可以通過膀胱X線片檢

11、查。靜脈腎盂造影并不常用。g.骨折體格檢查的基礎上或病人有相關的主訴要拍四肢平片，平片應包括受傷部位上下的關節(jié)記住早期向?qū)？漆t(yī) ;師咨詢，他們可以第三次評估：不間斷評估在決定治療時提供 意見病例:中年男性車禍中復合傷，肝破裂，腸系膜破裂已行腸切除手術。腸端固定，腹腔內(nèi)填塞控制肝臟靜脈出血?；颊咝枰e極的復蘇，因凝血功能障礙需輸注血制品。在送往ICU幾個小時以后氣道壓力增高，尿量減少。氣道壓力增高的可能原因是？-為什么尿量減少？當威脅生命的和次要的損傷已處理并糾正了代謝紊亂后，需要間斷的系統(tǒng)性的重復檢查以發(fā)現(xiàn)隱藏的損傷。1 .頭部傷2 .肺損傷創(chuàng)傷病人在受傷時經(jīng)常是飽胃并導致誤吸。酸性胃內(nèi)容物早

12、期引起化學性肺炎，隨后導致感染性肺炎或ARDS早期不推薦使用抗生素，激素和肺泡灌洗也不能為病人帶來益處。纖支鏡可以取出較大的氣道內(nèi)異物。胸部創(chuàng)傷后可導致延遲性氣胸或血氣胸。肺挫傷和繼發(fā)的ARDSS常延遲出現(xiàn)（受傷后12-48小時）。持續(xù)的評估包括體格檢查，血氧測定和/或動脈血氣分析，胸片和通氣力學監(jiān)測。仆3 .心臟損傷持續(xù)的ECG頻繁的血壓監(jiān)測，人工或自動的血壓監(jiān)測裝置在急診室和ICU是必須的。推薦持續(xù)的動脈血壓監(jiān)測（第6章）。創(chuàng)傷病人復蘇過程中的電介質(zhì)紊亂會引起心肌收縮無力和心律失常。通常電解質(zhì)紊亂包括高氯血癥、低血鉀或高血鉀、低鎂血癥，低鈣血癥。4 .腹部損傷5 .肌肉骨骼損傷骨筋膜室綜合

13、癥應行緊急筋膜切開術6 .其它復蘇是一個持續(xù)的過程，通常把血壓，心率，尿量正常作為復蘇的終點，但這并不表示休克狀態(tài)完全糾正。組織低灌注的代償狀態(tài)也可以達到生命體征平穩(wěn)，乳酸水平和代酸糾正可以確定充分復蘇的終點。當參數(shù)達到正常預示著病人存活可能性增加，盡管生命體征可能正?；蚪咏?，在受傷后的24小時內(nèi)可能仍然存在以容量替代，輸注紅細胞，血管活性藥的形式進行進一步復蘇。存在代謝性酸中毒或乳酸增高是并發(fā)癥的早期指標，包括進行性出血或腹腔間隔室綜合癥。早期的手術（僅限于止血或空腔臟器破裂后的清創(chuàng)手術）需要在最初的24-48小時內(nèi)完成。許多外傷的病人得益于延遲的決定性手術，特別是骨折的修復，在病情穩(wěn)定以后再實施。在與早期手術的外科醫(yī)生，ICU醫(yī)生和相關科室的醫(yī)生商討后行決定性手術。一些延遲修復的患 者可以通過早期沖 洗、壞死物清除、 開放的骨折進行外 固定方式獲益立即請外科醫(yī)生會診。有頭;轉(zhuǎn)移病人除非接診的內(nèi)科取他們的建議，考慮轉(zhuǎn)移病病人需要轉(zhuǎn)移到更專業(yè)的在緊急復蘇期定期的重復評估非常重要。一旦病人穩(wěn)定，所有的血管內(nèi)通道都要進行再評估。因為在建立緊急的血管通路時很難有完善的預防措施來防止導管相關性感染，許多導管