PiCCO心肺容量監(jiān)護儀在危重燒傷患者血流動力學監(jiān)測中的臨床應用

1、臨床研究PiC C O 心肺容量監(jiān)護儀在危重燒傷患者血流動力學監(jiān)測中的臨床應用胡泉柴家科郝岱峰尹會男胡清剛鄒曉防劉偉【摘要】目的研究PiCCO 心肺容量監(jiān)護儀在危重燒傷患者的休克期和圍術期應用的可行性。方法選取2008年5月-11月住院治療的大面積危重燒傷患者10例, 燒傷面積8215%1517%, 均在入院后3d 內(nèi)即行手術切痂, 分別于休克期和圍術期采用PiCCO 進行血流動力學檢測, 項目包括平均動脈壓(MAP 、心排出量指數(shù)(CI 、心功能指數(shù)(CFI 、胸腔內(nèi)血容量指數(shù)(ITBI 、外周血管阻力指數(shù)(SVRI 、血管外肺水含量指數(shù)(E LWI , 其中休克期監(jiān)測6例次, 圍術期監(jiān)測1

2、0例次。結果所有導管均留置成功, 留置時間310014d , 導管尖細菌培養(yǎng)均為陰性, 未發(fā)生導管并發(fā)癥?；颊邿齻驝I 、CFI 、ITBI 均低于正常水平,SVRI 高于正常水平, 而后隨著液體復蘇的進行,36h 后各項指標均逐漸恢復正常;MAP 和EVLW 無明顯變化(P 0105 。在圍術期, 經(jīng)過嚴密的心肺容量監(jiān)護, 所有患者在休克期及感染期切痂過程中, 除SVRI 在切痂后顯著降低、CFI 在切痂后明顯升高(P 0105 外, 余各項血流動力學指標均較平穩(wěn)。結論采用PiCCO 對嚴重燒傷患者的休克期和圍術期進行血流動力學監(jiān)測, 可有效協(xié)助液體復蘇及維護圍術期患者生命體征的穩(wěn)定?！娟P

3、鍵詞】燒傷; 監(jiān)測, 生理學; 血液動力學過程【中國圖書資料分類號】R6442 203C linical application of the h em odynamics of p atients w ith serious bu rnHU Quan , ke 3, HAO Dai 2feng , YIN Hui 2nan , HU Qing 2gang , ZOU X iao 2fang , LIU Wei 1Burns Institute , First Hospital Affiliated to G eneral Hospital of PLA , Beijing 100037, C

4、hina3C orresponding author , E 2mail :cjk3041261com【Abstract 】Objective T o investigate the feasibility of application of cardiopulm onary capacity m onitor PiCCO in monitoring thehemodynamics of patients with serious burn in shock stage and perioperative periods. M ethods T en seriously burned pati

5、ents with 8215%1517%total body surface area burn and hospitalized from May 2008to Nov. 2008were involved in the present study. All the patientsunderwent eschar excision within 3days of hospitalization , and the hemodynamic indexes were m onitored by PiCCO in the shock stage and perioperative period

6、, including mean arterial pressure (MAP , cardiac index (CI , cardiac function index (CFI , intrathoracic blood volume index (IT BI , systemic vascular resistance index (SVRI , and extravascular lung water (EVLW . Monitoring was performed 6times in shock stage and 10times in perioperative period. R

7、esu lts All the catheters were successfully introduced , and the indwelling time was 310014d. No complication due to catheterization occurred , and the bacterial cultivation was negative in all patients. The levels of CI , CFI and ITBI oarered markedly , and that of SVRI elevated in shock stage and

8、then returned to normal level after fluid resuscitation (P 0105 . During the perioperative period , the hemodynamic indexes of the patients were stable with careful cardiopulm onary capacity m onitoring by PiCCO (P 0105 , except the SVRI reduced and CFI elevated after eschar excision (P 0105 . C onc

9、lusion Hemodynamic m onitoring with PiCCO in shock stage and perioperative period for seriously burned patients is safe and feasible , and helpful for fluid resuscitation therapy and the maintenance of stable vital signs.【K ey w ords 】burns ; m onitoring , physiologic ; hem odynamic processes對嚴重燒傷患者

10、休克期而言, 血流動力學指標監(jiān)測最為敏感、可信, 對于判斷病情及指導治療具有重要意義。傳統(tǒng)的監(jiān)測手段包括血壓聽診、中心靜脈壓(CVP 和心電圖(ECG 監(jiān)測、尿量監(jiān)測等, 但這些方法在嚴重燒傷患者中往往由于大面積的創(chuàng)面而無法實施。20世紀60年代末,Swan 和G anz 發(fā)明了漂浮導管, 并于1970年首先報道了使用該導管監(jiān)測100例危重患者的結果, 這一成果使血流動力學監(jiān)測發(fā)生了革命性的進步1。最近問世的PiCCO 心肺容量監(jiān)護儀, 已迅速、廣泛地應用于危重患者的監(jiān)護2, 與Swan 2G anz 導管相比, 它具有對機體損傷小, 監(jiān)測指標更精確、敏感等優(yōu)點, 能捕捉瞬息變化的信息供醫(yī)生參

11、考。解放軍總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院燒傷科2008年5月-11月在臨床上應用PiCCO 對10例大面積危重燒傷患者進行血流動力學監(jiān)測, 取得了滿意效果, 現(xiàn)報道如下?！咀髡呓榻B】胡泉, 醫(yī)學碩士, 主治醫(yī)師。主要從事大面積嚴重燒傷休克復蘇方面的研究。E 2mail :304hqsina 1com【作者單位】100037北京解放軍總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院燒傷研究所(胡泉、柴家科、郝岱峰、尹會男、胡清剛、鄒曉防、劉偉【通訊作者】柴家科,E 2mail :cjk3041261com【基金項目】全軍醫(yī)藥衛(wèi)生“十一五”重點課題資助項目(06Z 05482211資料與方法111一般資料2008年5月-11月解放軍總醫(yī)院

12、第一附屬醫(yī)院燒傷科收治的大面積燒傷患者10例, 均為男性, 年齡33151115(1652 歲, 燒傷面積8215%1517%(60%95% , 其中休克期入院6例, 余為燒傷后12周轉入我院。在休克期和圍術期共應用PiCCO 導管16根, 均選擇鎖骨下靜脈和股動脈, 采用穿刺針導入導絲, 然后置入PiCCO 導管,6例次通過正常皮膚, 余10例次通過燒傷焦痂, 碘酒紗條覆蓋穿刺點, 每日更換2次, 每次置管時間4d , 拔出導管后導管尖留樣行細菌培養(yǎng)。112監(jiān)測指標及方法采用PiCCO 心肺容量監(jiān)護儀(德國Pulsion 公司 進行血流動力學監(jiān)測。平均動脈壓(mean arterial pr

13、essure ,MAP 通過股動脈導管直接測量, 血流動力學指標采用熱稀釋法測量。(8 10ml , 由PiCCO ,根據(jù)溫度變化曲線, (index , CI 、胸腔內(nèi)血容量指數(shù)(intrathoracic blood volume index ,ITBI 、心功能指數(shù)(cardiac function index ,CFI 、全身外周血管阻力指數(shù)(systemic vascular resistance in 2dex ,SVRI 、血管外肺水含量(extravascular lung water index ,E LWI 等血流動力學指標, 連續(xù)測量3次, 取平均值。113統(tǒng)計學處理數(shù)據(jù)

14、結果以 x s 表示, 采用SPSS 1210軟件進行雙因素方差分析, P 0105為差異有統(tǒng)計學意義。2結果211導管留置情況10例患者共留置導管16例次,包括休克期6例次, 圍術期10例次。均采用鎖骨下靜脈和股動脈分別留置深靜脈導管和動脈導管, 一次穿刺留置導管成功率分別為80%和70%, 再次穿刺均可以成功留置, 留置時間3101, 導管尖細菌培養(yǎng)均, 血栓等并發(fā)癥。, 燒均顯著降低,SVRI 則增高; 而后隨著液體復蘇的進行, 于傷后36h , 各項指標均逐漸趨于正常(P 0105, 表1 。表1休克期采用PiCCO 監(jiān)測的血壓與血流動力學指標(n =6, x s T ab 11Hem

15、 odynamic index and arterial pressure in shock stage m onitored by PiCCO (n =6, x s 燒傷后時間(h CI MAP (mmHg SVRI CFI ITBI E LWI 122191016980320682945141179666915100152431680192(1 8231716263514511347451194150173651290189(1 (29591460339(1 (281200199(1 (279635(1 (241501748(1 (2 964(1 (2 (1 (2 (3(1 (24204注

16、:與燒傷后12h 比較, (1 P 0105; 與燒傷后24h 比較, (2 P 0105; 與燒傷后36h 比較, (3 P 0105 ,MAP 在切痂前一過性的增高,E LWI 在術中一過性降低, 而SVRI 在切痂后顯著降低,CFI 在切痂后明顯增高(P 0105, 表2 。表2圍術期采用PiCCO 監(jiān)測的血壓與血流動力學指標(n =10, x s T ab 12Hemodynamic index and arterial pressure in perioperative stage monitored by PiCCO (n =10, x s 時間CIMAP (mmHg SVRI C

17、FI ITBI E LWI 術前512211059212152444061950149685223617112術中切痂前419711241118(1 162654271550192810111515017(1 術中切痂后61422177(2 905(2 1167535(1 (291002112(1 (2 796286515017(1 術后519021279315(2 1023384(1 (281650149(1 (2 715300612114(2 術后24h 516101811029(2 1240294(1 (2(1 (2767199(2注:與術前比較, (1 P 0105; 與切痂前比較,

18、(2 P 01053討論大面積燒傷傷員救治的關鍵在于早期“徹底”進行液體復蘇和盡早行切痂植皮術, 及時恢復各個臟器的有效循環(huán)血容量; 清除壞死組織, 覆蓋異體皮等皮膚替代物3。這些均需準確監(jiān)測血流動力學的各項指標, 不但有利于燒傷休克復蘇補液的個體化治療, 而且可為危重燒傷患者開展早期行切痂植皮手術提供有力保9221障。對本組患者, 我們在以往補液公式的基礎上, 隨著血流動力學指標及尿量的變化, 根據(jù)不同患者的具體情況調(diào)整補液速度和成分, 使患者在燒傷36h 后血流動力學指標趨于平穩(wěn), 其中保證E LWI 始終保持平穩(wěn), 避免了吸入性損傷造成的肺水腫; 在此以后, 無論是休克期還是危重感染期切

19、痂, 均通過PiCCO 監(jiān)測血流動力學指標, 保障了各例患者術中和術后生命體征的平穩(wěn)。本組結果表明,PiCCO 可快速、準確、及時地反映危重燒傷患者的血流動力學變化, 為液體復蘇和手術治療提供可靠的依據(jù)。大面積危重燒傷休克期切痂, 提高了危重燒傷患者的救治成活率, 推動我國的燒傷救治水平登上嶄新的臺階。其中, 作為血流動力學監(jiān)測設備,Swan 2G anz 漂浮導管功不可沒, 但其仍有一定局限性:漂浮導管通過右心房和右心室, 滯留于肺動脈和肺小動脈, 嚴重影響了肺循環(huán)血流, 流; 心內(nèi)瓣膜功能、; 標進行連續(xù)監(jiān)測。90PiCCO 心肺容量監(jiān)護儀目前在歐美國家已被廣泛應用于危重患者的監(jiān)護, 與S

20、wan 2G anz 導管相比,PiCCO 僅需要一根中心靜脈導管和一根動脈導管, 通過熱稀釋法即可測得各項指標, 所測的各項指標排除了前述各項影響因素, 同時可連續(xù)監(jiān)測, 捕捉指標的瞬息變化。PiCCO 采用IT BI 來反映前負荷的變化, 不但排除了血管壁順應性的影響, 而且較肺動脈楔壓更加敏感可靠。ITBI 已被許多研究者證實是一項可重復、敏感且比肺動脈阻塞壓(PAOP 、右心室舒張末期壓(RV 2EDV 、CVP 更能準確反映心臟前負荷的指標4。燒傷患者尤其是大面積燒傷患者常合并嚴重的吸入性損傷, 易出現(xiàn)肺水腫, 既往對于其診斷主要依靠聽診和胸部X 線片, 結果不及時、不準確,PiCC

21、O 引進了E LWI 作為指標, 可以直接反映胸腔組織間隙的含水量, 能快速診斷肺水腫。PiCCO 穿刺和留置操作損傷更小, 只需利用一條中心靜脈導管和一條動脈通路, 無需使用右心導管, 更適合兒科患者5; 各類參數(shù)結果可直觀應用于臨床, 無需加以解釋; 可監(jiān)測每次心搏測量, 治療更及時; 導管放置簡便, 無需進行胸部X 線定位, 也無需僅憑胸部X 線片爭論是否存在肺水腫; 使用簡便, 結果與操作者無關; 經(jīng)正常皮膚的PiCCO 導管留置時間可達10d 2。同時需要注意, 大面積燒傷患者的穿刺點往往沒有正常皮膚, 所以需要在燒傷痂皮上穿刺, 此時留置導管時間應縮短, 我們認為4d 為宜, 且應

22、加強日常導管留置點的處理, 我們采用碘酒酒精消毒, 酒精紗布覆蓋, 每8h 一次, 效果較好, 所有導管尖細菌培養(yǎng)均為陰性。綜上所述,PiCCO 及時、有效地監(jiān)測危, 優(yōu)于G 【參考文獻】1Palmieri TL 1The inventors of the Swan 2G anz catheter :H 1J 1C Swan and W illiam G anz 1Curr Surg , 2003, 60(3 :3512L pez 2Herce J , Bustinza A , Sancho L , et al 1Cardiac output and blood volume parameters using femoral arterial thermodilution 1Pedi 2