某醫(yī)院臨床路徑管理實施細則

1、XXX 人民醫(yī)院臨床路徑管理實施細則第一章 總 則第一條 為提高醫(yī)療質量， 保障醫(yī)療安全， 指導我院開展臨床路徑管 理工作，制定本實施細則。第二條 各科室應當參照本實施細則開展臨床路徑管理工作。第二章 臨床路徑的組織管理第三條 我院成立臨床路徑管理委員會和臨床路徑指導評價小組 （以 下分別簡稱管理委員會和指導評價小組）。實施臨床路徑的臨床科室成立臨床路徑實施小組（以下簡稱實施小 組）。第四條 管理委員會履行以下職責：（一）制訂本院臨床路徑開發(fā)與實施的規(guī)劃和相關制度；（二）協(xié)調臨床路徑開發(fā)與實施過程中遇到的問題；（三）確定實施臨床路徑的病種；（四）審核臨床路徑文本；（五）組織臨床路徑相關的培訓工

2、作；（六）審核臨床路徑的評價結果與改進措施。第五條 指導評價小組履行以下職責：（一）對臨床路徑的開發(fā)、實施進行技術指導；（二）制訂臨床路徑的評價指標和評價程序；（三）對臨床路徑的實施過程和效果進行評價和分析；（四）根據(jù)評價分析結果提出臨床路徑管理的改進措施。第六條 臨床路徑實施小組履行以下職責：（一）負責臨床路徑相關資料的收集、記錄和整理（二）負責提出科室臨床路徑病種選擇建議，會同藥學、臨床檢驗、 影像及財務等部門制訂臨床路徑文本；（三）結合臨床路徑實施情況，提出臨床路徑文本的修訂建議；（四）參與臨床路徑的實施過程和效果評價與分析，并根據(jù)臨床路 徑實施的實際情況對科室醫(yī)療資源進行合理調整。第七

3、條 實施小組設立個案管理員，個案管理員履行以下職責：（一）負責實施小組與管理委員會、指導評價小組的日常聯(lián)絡；（二）牽頭臨床路徑文本的起草工作；（三）指導每日臨床路徑診療項目的實施，指導經治醫(yī)師分析、處 理患者變異，加強與患者的溝通；（四）根據(jù)臨床路徑實施情況，每月匯總、分析本科室醫(yī)護人員對 臨床路徑修訂的建議，并向實施小組報告。第三章 臨床路徑的開發(fā)與制訂第八條 各科室應當按照以下原則選擇實施臨床路徑的病種：（一）常見病、多發(fā)病；（二）治療方案相對明確，技術相對成熟，診療費用相對穩(wěn)定，疾 病診療過程中變異相對較少；（三）結合我院實際，優(yōu)先考慮衛(wèi)生行政部門已經制定臨床路徑推 薦參考文本的病種。第

4、九條 臨床路徑診療項目包括醫(yī)囑類項目和非醫(yī)囑類項目。醫(yī)囑類項目應當遵循循證醫(yī)學原則，同時參考衛(wèi)生部發(fā)布或相關專 業(yè)學會（協(xié)會）和臨床標準組織制定的疾病診療常規(guī)和技術操作規(guī)范， 包括飲食、護理、檢驗、檢查、處置、用藥、手術等。非醫(yī)囑類項目包括健康教育指導和心理支持等項目。第十條 各科室應當根據(jù)我院實際情況，遵循循證醫(yī)學原則，確定 完成臨床路徑標準診療流程需要的時間，包括總時間和主要診療階段的 時間范圍。第十一條 臨床路徑文本應當包括醫(yī)師版臨床路徑表和患者版臨床 路徑告知單。（一）醫(yī)師版臨床路徑表。醫(yī)師版臨床路徑表是以時間為橫軸、診療項目為縱軸的表單，將臨 床路徑確定的診療項目依時間順序以表格清單

5、的形式羅列出來。各科室 可根據(jù)本科室實際情況，參考附件 3 制訂醫(yī)師版臨床路徑表。（二）患者版臨床路徑告知單。 患者版臨床路徑告知單是用于告知患者其需要接受的診療服務過程 的表單。各科室可根據(jù)本科室實際情況，參考附件4 制訂患者版臨床路徑告知單。第四章 臨床路徑的實施第十二條 實施臨床路徑的科室應當具備以下條件：（一）具備以病人為中心的服務標準；（二）臨床路徑文本所列診療項目的可及性、連續(xù)性有保障；（三）科室有良好的流程管理文本和訓練；（四）關鍵環(huán)節(jié)具有質控保障；（五）具備緊急情況處置和緊急情況警告值管理制度能力評估。 第十三條 臨床路徑實施前科室應當對有關業(yè)務科室醫(yī)務人員進行 相關培訓，培訓

6、內容應當包括：（一）臨床路徑基礎理論、管理方法和相關制度；（二）臨床路徑主要內容、實施方法和評價制度。第十四條 臨床路徑一般應當按照以下流程實施 （流程圖見附件 5）：（一）經治醫(yī)師完成患者的檢診工作，會同科室個案管理員對住院 患者進行臨床路徑的準入評估；（二）符合準入標準的，按照臨床路徑確定的診療流程實施診療， 根據(jù)醫(yī)師版臨床路徑表開具診療項目，向患者介紹住院期間為其提供診 療服務的計劃，并將評估結果和實施方案通知相關護理組；（三）相關護理組在為患者作入院介紹時，向其詳細介紹其住院期 間的診療服務計劃（含術前注意事項）以及需要給予配合的內容；（四）經治醫(yī)師會同個案管理員根據(jù)當天診療項目完成情

7、況及病情 的變化，對當日的變異情況進行分析、處理，并做好記錄；（五）醫(yī)師版臨床路徑表中的診療項目完成后，執(zhí)行人應當在相應 的簽名欄簽名。第十五條 進入臨床路徑的患者應當滿足以下條件：診斷明確，沒 有嚴重的合并癥，能夠按臨床路徑設計流程和預計時間完成診療項目。第十六條 進入臨床路徑的患者出現(xiàn)以下情況之一時，應當退出臨 床路徑：（一）在實施臨床路徑的過程中，患者出現(xiàn)了嚴重的并發(fā)癥，需要 改變原治療方案的；（二）在實施臨床路徑的過程中，患者要求出院、轉院或改變治療 方式而需退出臨床路徑的；（三）發(fā)現(xiàn)患者因診斷有誤而進入臨床路徑的；（四）其他嚴重影響臨床路徑實施的情況。第十七條 科室應當設立緊急情況警

8、告值管理制度。警告值是指患 者在臨床路徑實施過程中出現(xiàn)嚴重異常情況，處于危險邊緣的情況，應 當迅速給予患者有效的干預措施和治療。第十八條 臨床路徑的變異是指患者在接受診療服務的過程中，出 現(xiàn)偏離臨床路徑程序或在根據(jù)臨床路徑接受診療過程中出現(xiàn)偏差的現(xiàn) 象。變異的處理應當遵循以下步驟：（一）記錄。醫(yī)務人員應當及時將變異情況記錄在醫(yī)師版臨床路徑表中，記錄應 當真實、準確、簡明。（二）分析。經治醫(yī)師應當與個案管理員交換意見，共同分析變異原因并制訂處 理措施。（三）報告。經治醫(yī)師應當及時向實施小組報告變異原因和處理措施，并與科室 相關人員交換意見，并提出解決或修正變異的方法。（四）討論。 對于較普通的變

9、異，可以組織科內討論，找出變異的原因，提出處 理意見；也可以通過討論、查閱相關文獻資料探索解決或修正變異的方 法。對于臨床路徑中出現(xiàn)的復雜而特殊的變異，應當組織相關的專家進 行重點討論。第五章 臨床路徑評價與改進第十九條 實施小組每月常規(guī)統(tǒng)計病種評價相關指標的數(shù)據(jù)，并上 報指導評價小組。指導評價小組每季度對臨床路徑實施的過程和效果進 行評價、分析并提出質量改進建議。臨床路徑實施小組根據(jù)質量改進建 議制訂質量改進方案，并及時上報指導評價小組。第二十條 臨床路徑管理委員會應當開展臨床路徑實施的過程和效 果評價。第二十一條 臨床路徑實施的過程評價內容包括：相關制度的制訂、 臨床路徑文本的制訂、臨床路

10、徑實施的記錄、臨床路徑表的填寫、患者 退出臨床路徑的記錄等。第二十二條 手術患者的臨床路徑實施效果評價應當包括以下內 容：預防性抗菌藥物應用的類型、預防性抗菌藥物應用的天數(shù)、非計劃 重返手術室次數(shù)、手術后并發(fā)癥、住院天數(shù)、手術前住院天數(shù)、住院費 用、藥品費用、醫(yī)療耗材費用、患者轉歸情況、健康教育知曉情況、患 者滿意度等。第二十三條 非手術患者的臨床路徑實施效果評價應當包括以下內 容：病情嚴重程度、主要藥物選擇、并發(fā)癥發(fā)生情況、住院天數(shù)、住院 費用、藥品費用、醫(yī)療耗材費用、患者轉歸情況、健康教育知曉情況、 患者滿意度等。第二十四條臨床路徑管理委員會加強臨床路徑管理與醫(yī)療機構信 息系統(tǒng)的銜接。每季

11、度組織對臨床路徑的實施情況進行監(jiān)督、協(xié)調。第六章 附則第二十五條 本實施細則由醫(yī)教科負責解釋。第二十六條 7月上旬各臨床路徑實施小組根據(jù)本科室實際情況制 定醫(yī)師版臨床路徑表及患者版臨床路徑告知單。7月中旬由臨床路徑管理委員會審核通過后，8月份臨床路徑實施工作全面推行。附件：1臨床路徑管理委員會名單2臨床路徑指導評價小組3臨床路徑實施小組及個案管理員4醫(yī)師版臨床路徑表5患者版臨床路徑表。6臨床路徑實施流程圖二OO年六月二十二日附件1醫(yī)師版臨床路徑表XX臨床路徑表適用對象：申卄 患、者ICD-10:門診號：住院號：住院日期：年 月曰出院日期：_年_月_日姓名：標準住院天數(shù):XX XX天實際住院天數(shù)：天性別:年齡：住院天數(shù)住院第1天住院第2天住院第3天（手術日前1天）臨床診斷與病情評估主要診療工作重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：臨時醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：臨時醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：臨時醫(yī)囑：護理與健康教育變異有無原因：有無原因：有無原因：特殊醫(yī)囑護士簽名白班中班夜班白班 中班 夜班白班中班夜班醫(yī)生簽名XX臨床路徑表住院天數(shù)住院第4天住院第5天住院第6天臨床 診斷 與病情 評估主要診療工作長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：重點醫(yī)囑臨時醫(yī)囑：臨時醫(yī)囑：臨時醫(yī)囑：護理與健康 教育變異有無原因：有 匚原因：無有無原因：特殊醫(yī)囑護理簽名白