脂肪栓塞綜合征(FES)課件

1、脂肪栓塞綜合征(FES)脂肪栓塞綜合征(FES)2012-11-26脂肪栓塞綜合征(FES)疾病概況 病理特征 病理診斷 鑒別診斷 臨床表現(xiàn) 肺部表現(xiàn) 大腦表現(xiàn) 瘀點(diǎn)治療方案 保健預(yù)防 脂肪栓塞綜合征(FES)概概 述述概念：脂肪栓塞綜合征(FES)是指骨盆或長骨骨折后24-48h出現(xiàn)呼吸困難、意識(shí)障礙和瘀點(diǎn)的嚴(yán)重并發(fā)癥。脂肪栓塞綜合征(FES)概概 述述Zenker于1862年首次描述了脂肪栓塞過程，Bergman于1873年首次對(duì)FES進(jìn)行了臨床報(bào)道。關(guān)于FES發(fā)生率，各家報(bào)道有很大出入，但總的來說，與創(chuàng)傷的嚴(yán)重程度及長骨骨折的數(shù)量成正比。很少發(fā)生于上肢骨折病人，兒童發(fā)生率僅為成人的1%。

2、脂肪栓塞綜合征(FES)概概 述述隨著骨折積極的開放手術(shù)治療，其發(fā)生率有大幅度下降。但FES仍然是創(chuàng)傷骨折后威脅病人生命的嚴(yán)重并發(fā)癥。術(shù)后同樣可以發(fā)生脂肪栓塞綜合征。脂肪栓塞綜合征(FES)概概 述述自1882年Zenker首次從嚴(yán)重外傷死亡病例肺血管床發(fā)現(xiàn)脂肪小滴和1887年Bergmann首次臨床診斷脂肪栓塞以來雖然已經(jīng)一個(gè)世紀(jì)，并有不少人從不同角度進(jìn)行過研究，但因其臨床表現(xiàn)差異很大，有的病例來勢(shì)兇猛。發(fā)病急驟，甚至在典型癥狀出現(xiàn)之前即很快死亡，有的可以沒有明顯的臨床癥狀，只是在死后尸檢發(fā)現(xiàn)，因此直至近20年對(duì)其病理生理才有進(jìn)一步的認(rèn)識(shí)。 脂肪栓塞綜合征(FES)概概 述述Bagg(197

3、9)等認(rèn)為該綜合征是骨折創(chuàng)傷后72h內(nèi)發(fā)生的創(chuàng)傷后呼吸窘迫綜合征。創(chuàng)傷早期如出現(xiàn)心動(dòng)過速、體溫升高超過38、動(dòng)脈氧分壓(PaO2)下降以及肺部出現(xiàn)“暴風(fēng)雪”陰影等特殊征象可以確診。Broder認(rèn)為除外傷、灼傷、代謝性疾患、減壓病、結(jié)締組織病，嚴(yán)重感染新生物骨髓炎等也可誘發(fā)FES。 脂肪栓塞綜合征(FES)病理特征病理特征脂肪栓塞綜合征其具體發(fā)病機(jī)理目前還未十分清楚，綜合為機(jī)械性和化學(xué)性兩種學(xué)說： 脂肪栓塞綜合征(FES)病理特征病理特征機(jī)械學(xué)說認(rèn)為損傷后的骨髓或軟組織局部的游離脂肪滴，由破裂的靜脈進(jìn)入血循環(huán)，機(jī)械栓塞小血管和毛細(xì)血管，造成脂防栓塞?；瘜W(xué)學(xué)說認(rèn)為創(chuàng)傷后機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)通過交感神經(jīng)的神

4、經(jīng)一體液效應(yīng)，釋放大量兒茶酚胺，使肺及脂肪組織內(nèi)的脂酶活動(dòng)增加，在脂肪酶作用下，發(fā)生水解，產(chǎn)生甘油和游離脂酸，以致過多的脂酸在肺內(nèi)積累，而游離脂肪酸的毒性作用造成一系列病理改變，導(dǎo)致呼吸困難綜合征，低氧血征。 脂肪栓塞綜合征(FES)病理特征病理特征創(chuàng)傷愈嚴(yán)重，脂肪梗塞發(fā)生率愈高，癥狀也愈嚴(yán)重，全身各臟器都可被侵犯。其中肺、腦、腎栓塞在臨床上比較重要。近來有些學(xué)者，鑒于脂肪栓塞往往發(fā)生于長期低血壓或休克的病人，因而認(rèn)為脂肪球的產(chǎn)生，可能是由于肝臟的缺氧造成脂肪代謝的障礙所形成。扥扥扥 脂肪栓塞綜合征(FES)病理診斷病理診斷 臨床表現(xiàn)和分型骨折后是否發(fā)生脂肪栓塞綜合征，取決于許多因素，個(gè)體差異

5、極大，臨床上可有各種不同類型的表現(xiàn)。 脂肪栓塞綜合征(FES)病理診斷病理診斷典型脂肪栓塞綜合征：表現(xiàn)為創(chuàng)傷后的一個(gè)無癥狀間歇期，多在48小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)典型的腦功能障礙癥狀，且常進(jìn)展為木僵或昏迷。瞼結(jié)膜及皮膚在外觀上有特殊點(diǎn)狀出血點(diǎn)，多在前胸及肩頸部。呼吸困難，通常有心動(dòng)過速和發(fā)燒。臨床上此型較易診斷。 脂肪栓塞綜合征(FES)病理診斷病理診斷不完全或部分脂肪栓塞綜合征：有骨折創(chuàng)傷始，傷后l-6天，可出現(xiàn)輕度發(fā)熱，心動(dòng)過速、呼吸快等非特異癥狀，或僅有輕度至中度低氧血癥，而缺少癥狀和相應(yīng)的實(shí)驗(yàn)室檢查所見，大多數(shù)數(shù)日而自愈，只有少數(shù)發(fā)展為脂栓綜合征，由于這類患者缺乏明顯癥狀，故易被忽略。 脂肪栓塞綜合

6、征(FES)病理診斷病理診斷爆發(fā)型脂肪栓塞綜合征：一般在骨折創(chuàng)傷后立即或12-24小時(shí)內(nèi)突然死亡，有類似急性右心衰或肺梗塞的表現(xiàn)，但很難做出臨床診斷，通常最后由尸檢證實(shí)。 脂肪栓塞綜合征(FES)病理診斷病理診斷診斷標(biāo)準(zhǔn)：目前臨床上尚沒有統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)。1970年鶴田登代表修訂的Gurd診斷標(biāo)準(zhǔn)值得推薦： 主要標(biāo)準(zhǔn)：點(diǎn)狀出血；呼吸系統(tǒng)癥狀，肺部x線表現(xiàn)；頭部外傷的腦癥狀。 次要標(biāo)準(zhǔn)：動(dòng)脈血氧分壓低于80kPa(60mmHg以下)；血紅蛋白下降(10g以下)。 參考標(biāo)準(zhǔn)：脈搏120次/分；發(fā)熱38；血小板減少；尿中出現(xiàn)脂肪滴；血沉快70mm/h；血清脂酶上升；血中游離脂肪滴。 脂肪栓塞綜合征(F

7、ES)病理診斷病理診斷在上述標(biāo)準(zhǔn)中，有主要標(biāo)準(zhǔn)兩項(xiàng)以上，或主要標(biāo)準(zhǔn)僅有一項(xiàng)，而次要標(biāo)準(zhǔn)、參考標(biāo)準(zhǔn)有4項(xiàng)以上時(shí)，可確定脂肪栓塞的臨床診斷。無主要標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目，只有次要標(biāo)準(zhǔn)一項(xiàng)及參考標(biāo)準(zhǔn)4項(xiàng)以上者，疑為隱性脂肪栓塞。 脂肪栓塞綜合征(FES)鑒別診斷鑒別診斷 休克：脂肪拴塞一般血壓不下降，沒有周圍循環(huán)障礙，血液不但無休克時(shí)的濃縮反而稀釋，但有血色素下降、血小板減少、血細(xì)胞壓積減少，晚期二者均有彌散性血管內(nèi)凝血現(xiàn)象。 脂肪栓塞綜合征(FES)鑒別診斷鑒別診斷顱腦創(chuàng)傷：有頭部外傷史，可以表現(xiàn)為典型的昏迷清醒再昏迷病象，第二次昏迷往往逐漸發(fā)生，而且有顱腦高壓的表現(xiàn)；常有血壓增高，心率緩慢，呼吸減慢，臨終期才

8、出現(xiàn)去大腦強(qiáng)直，腰椎穿刺、MRI、CT等檢查有陽性表現(xiàn)?；杳云诳蓹z查出局部神經(jīng)體征。 脂肪栓塞綜合征(FES)鑒別診斷鑒別診斷擠壓綜合征：本病癥因肌壞死析出的肌紅蛋白等有毒物質(zhì)的影響下，也可以出現(xiàn)出血點(diǎn)，而與脂肪栓塞相混淆，但重要的是擠壓綜合征患者有受壓和解除受壓癥狀加重的特征，受壓部明顯腫脹休克、腎功能往往受累及。 脂肪栓塞綜合征(FES)鑒別診斷鑒別診斷 敗血癥：多見于開放性損傷，不同于脂肪栓塞綜合征多見于閉合性骨折，可有弛張熱，白細(xì)胞升高或降低，血培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)致病菌。 脂肪栓塞綜合征(FES)臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) Gurd和Wilson于1974年提出了FES的主要癥狀：脂肪栓塞綜合征(FES

9、)臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)1)肺部癥狀：以呼吸急促，呼吸困難，發(fā)紺為特征，伴有PaO2和PCO2； 2)無頭部外傷的神經(jīng)癥狀：意識(shí)模糊、嗜睡、抽搐、昏迷；3)皮膚粘膜出血點(diǎn)。脂肪栓塞綜合征(FES)臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)幾種次要癥狀：1)心率120次/min；2)體溫39；3)血小板計(jì)數(shù)150109/L；4)尿或痰中找到脂肪滴；5)視網(wǎng)膜栓塞；6)難以解釋的紅細(xì)胞壓積降低。脂肪栓塞綜合征(FES)臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)長骨骨折病人具有1項(xiàng)主征和3項(xiàng)副征或2項(xiàng)主征和2項(xiàng)副征者即可診斷FES。診斷的另一個(gè)因素是外傷后至少間隔6-12h才出現(xiàn)臨床癥狀，有報(bào)道FES的潛伏期為4-72h，24h內(nèi)出現(xiàn)主要癥狀約60%，48

10、h內(nèi)出現(xiàn)約85%。脂肪栓塞綜合征(FES)肺部表現(xiàn)肺部表現(xiàn)發(fā)生率約75%。開始于缺氧導(dǎo)致的呼吸急促及隨后的過度換氣，紫紺有時(shí)不會(huì)出現(xiàn)，但有時(shí)可能成為FES的早期體征。涉及肺的FES病人大部分PaO2水平低于6.67kPa，如果肺的條件惡化，就可能合并呼吸困難和代謝性酸中毒。部分病人有咯血。胸部X線片示兩肺大塊斑片狀陰影，稱之為“暴風(fēng)雪樣”改變，尤其在肺的上中部多見。 脂肪栓塞綜合征(FES)大腦表現(xiàn)大腦表現(xiàn)發(fā)生率約86%。起始癥狀包括譫妄不安、嗜睡和意識(shí)模糊，繼續(xù)發(fā)展可致昏迷。如治療及時(shí)，大部分病人可以完全恢復(fù)，但因大腦皮質(zhì)的高敏感性可能留下不同程度的后遺癥，輕者如個(gè)性變化、創(chuàng)傷后緊張綜合征等

11、，重者如四肢癱、癲?等嚴(yán)重神經(jīng)病理學(xué)障礙。合并頭部外傷的復(fù)雜骨折病人，其神經(jīng)病理學(xué)表現(xiàn)的原因常難以確定，而受傷后至出現(xiàn)初期神經(jīng)癥狀的間隔時(shí)間有助于診斷。 脂肪栓塞綜合征(FES)瘀點(diǎn)瘀點(diǎn)發(fā)生在大約50%-60%的病人中，常在傷后24-48h內(nèi)出現(xiàn)。在病人的兩側(cè)腋部、胸部前外側(cè)、頸前部、臍周、結(jié)膜和口腔粘膜等處出現(xiàn)。瘀點(diǎn)的解剖學(xué)基礎(chǔ)與大腦、肺等其他有病理生理過程的受累器官所觀察到的相似，通過顯微檢查顯示脂肪滴正阻塞毛細(xì)血管，并且被小血管周圍出血所包圍。 脂肪栓塞綜合征(FES)主要癥狀易被栓塞理論解釋，而像早期發(fā)熱及血紅蛋白丟失等次要癥狀則難以用一種原因解釋。然而這些次要癥狀對(duì)于反映發(fā)生病理生理

12、紊亂的可能起重要作用，因它們常先于肺部和腦部癥狀出現(xiàn)。 脂肪栓塞綜合征(FES)治療方案治療方案 總原則是對(duì)骨折進(jìn)行確實(shí)穩(wěn)妥的固定，減少斷端對(duì)組織的再損傷，以減少脂肪栓子的來源，積極抗休克治療，補(bǔ)充有效血容量，以減少因休克誘發(fā)和加重脂肪栓塞的發(fā)生與發(fā)展。 脂肪栓塞綜合征(FES)治療方案治療方案由于沒有直接溶解脂肪栓子的藥物，因此，治療的主要方法為生命支持，對(duì)癥治療，預(yù)防感染，提高血液乳化脂肪的能力。 1、呼吸支持療法不完全型或部分癥候群：可以鼻管或面罩給氧，使氧分壓維持在93-107kPa(70-80mmHg)以上即可，創(chuàng)傷后3-5天內(nèi)應(yīng)定時(shí)血?dú)夥治龊托夭縓線檢查。 脂肪栓塞綜合征(FES)

13、治療方案治療方案完全型或典型癥候群應(yīng)迅速建立通暢氣道，暫時(shí)性呼吸困難可先行氣管內(nèi)插管，病程長應(yīng)氣管切開，進(jìn)行性呼吸困難，低氧血癥患者應(yīng)盡早擇用機(jī)械補(bǔ)助通氣。 脂肪栓塞綜合征(FES)治療方案治療方案2、維持有效循環(huán)血容量。預(yù)防肺水腫補(bǔ)充有效循環(huán)容量，糾正休克，有條件應(yīng)補(bǔ)充血液和白蛋白，以利保證血液攜氧能力和維持血液膠體滲透壓，減少肺間質(zhì)水腫。如果血壓正常，無休克狀態(tài)，液體出入量應(yīng)保持負(fù)平衡。 脂肪栓塞綜合征(FES)3、西藥治療激素：主要作用是保持血小板膜的穩(wěn)定性，反之血液在毛細(xì)血管內(nèi)停滯，減輕或消除游離脂肪酸對(duì)呼吸膜的毒性作用，從而降低毛細(xì)血管通透性，減輕肺間質(zhì)水腫，穩(wěn)定肺泡表面活性物質(zhì)的作

14、用。因此在有效的呼吸支持治療下血氧分壓仍不能維持在8kPa(60mmHg)以上時(shí)，可用激素。一般采用大劑量氫化考的松。每日1O15g，或地塞米松10-20mg，用2-3天。停藥后副作用較小。 脂肪栓塞綜合征(FES)抑肽酶：主要作用是降低骨折創(chuàng)傷后一過性高血脂癥，防止脂栓對(duì)毛細(xì)血管的毒性作用。以致骨折血腫內(nèi)激肽釋放和組織蛋白分解，減慢脂滴進(jìn)入血流速度，治療劑量，每日抑肽酶100萬單位。 高滲葡萄糖：單純高滲葡萄糖，葡萄糖加氨基酸，或葡萄糖加胰島素，對(duì)降低兒茶酚胺的分泌，減少體內(nèi)脂肪動(dòng)員，緩解游離脂肪酸毒性均有一定效果。 脂肪栓塞綜合征(FES)治療方案治療方案白蛋白：能與游離脂肪酸結(jié)合，使其毒

15、性降低，有條件者可以應(yīng)用。 其他藥物：如肝素、右旋糖酐、酒精、祛脂已酚(clofibrote)等，但作用尚未肯定。 脂肪栓塞綜合征(FES)輔助治療1、腦缺氧的預(yù)防：為保護(hù)腦功能，保證減少腦組織和全身耗氧量，降低顱內(nèi)壓，防止高溫反應(yīng)等作用，應(yīng)給予頭部降溫或進(jìn)行冬眠療法。更重要的是糾正低氧血癥。 2、預(yù)防感染：可按常規(guī)用量，選用適當(dāng)抗生素。 3、骨折的治療：需根據(jù)骨折的類型和患者的一般情況而定，對(duì)嚴(yán)重患者可作臨時(shí)外固定，對(duì)病情許可者可早期行內(nèi)固定。 脂肪栓塞綜合征(FES)輔助治療為了防止脂肪栓塞綜合征的發(fā)生，對(duì)嚴(yán)重的創(chuàng)傷骨折，尤其是骨折并發(fā)休克者必須采取一系列預(yù)防措施：如對(duì)骨折患者搬運(yùn)或復(fù)位過

16、程中，強(qiáng)調(diào)有效的制動(dòng)和輕柔的操作；做到切實(shí)的固定，防止或減少損傷局部的脂肪滴進(jìn)入血流；糾正休克；早期使用抑肽酶等。 脂肪栓塞綜合征(FES)保健預(yù)防保健預(yù)防 FES的病理生理途徑仍不十分清楚，外傷后預(yù)防性的措施需引起足夠的盡量少搬動(dòng)，傷肢盡快用夾板固定。 脂肪栓塞綜合征(FES)保健預(yù)防保健預(yù)防早期制動(dòng)能減少骨折端活動(dòng)及組織再損傷，可降低FES發(fā)生率。血容量被認(rèn)為是FES發(fā)生的基礎(chǔ)，Kroupa認(rèn)為，嚴(yán)重創(chuàng)傷后及時(shí)補(bǔ)充血容量，防止和治療休克，是預(yù)防創(chuàng)傷后脂肪栓塞綜合征最重要的措施。在外傷現(xiàn)場(chǎng)、救護(hù)途中及入院早期的靜脈輸液很重要。還有作者介紹了早期止痛可限制類交感神經(jīng)反應(yīng)，通過加速脂肪的分解而增

17、加自由脂肪酸的釋放。 脂肪栓塞綜合征(FES)保健預(yù)防保健預(yù)防導(dǎo)致FES死亡的主要原因是進(jìn)行性的肺部病變所致呼吸衰竭。對(duì)有可能發(fā)生FES的病人，需通過血氧定量法和血?dú)夥治鰜肀O(jiān)測(cè)其呼吸功能。一旦出現(xiàn)呼吸急促及呼吸困難等肺部癥狀，應(yīng)及時(shí)通過面罩或鼻導(dǎo)管吸氧，如果肺功能惡化可行氣管插管和機(jī)械換氣。符氣禎等通過應(yīng)用高頻正壓呼吸機(jī)支持呼吸治療FES7例，效果顯著。 脂肪栓塞綜合征(FES)保健預(yù)防保健預(yù)防藥物應(yīng)用一直有爭(zhēng)論，肝素可能有助于刺激脂肪酶的活性，減少脂肪的聚集，但同時(shí)是一種抗凝劑，這對(duì)于一個(gè)外傷病人有增加出血的危險(xiǎn)性。皮質(zhì)類固醇可提高PaO2，對(duì)抗游離脂肪酸毒性作用所引起的肺部炎癥反應(yīng)，降低血小板附著，穩(wěn)定溶酶體膜，降低毛細(xì)血管通透性，減少間質(zhì)性肺水腫或腦水腫，對(duì)FES的預(yù)防和治療有肯定作用，但在重大創(chuàng)傷和另外一些免疫力低下的病人，有增加特殊并發(fā)癥的不利因素。 脂肪栓塞綜合征(FES)保健預(yù)防保健預(yù)防近來有動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明，高壓氧能明顯提高血中PaO2水平，因此，可能是治療FES的一種有效方法。 脂肪栓塞綜合征(FES)保健預(yù)防保健預(yù)防給予低脂飲食，禁食脂肪餐，昏迷病人應(yīng)禁食。 很少發(fā)生于上肢骨折病人，兒童發(fā)生率僅為成人的1% 。在病人搶救中，長骨骨折處理需十分小心，盡量少搬動(dòng)，傷肢盡快用夾板固定。 術(shù)中操作要循序漸進(jìn)，當(dāng)打入