醫(yī)療設備購置立項論證表.doc-首都醫(yī)科大學附屬北京佑安醫(yī)院

1、附件4首都醫(yī)科大學附屬北京佑安醫(yī)院醫(yī)療設備購置立項論證表-III設備購置可行性分析申報編號:申請科室填表時間設備 基本 情況設備名稱規(guī)格型號產地申購數(shù)量臺或套單一來源是，否口市場主導產品（前 3 位）是口，否口 科內同類產品無口；有，數(shù)量臺市場價格外匯：元，或人民幣：萬元更新情況:新購設備；更新原設備，原設備數(shù)量臺；新增配置使用性質臨床用； 科研用；科研兼臨床經費來源財政撥款；科研經費； 自籌資金；協(xié)約合作設備經濟（或科研）效益 情況使用情況收入情況支出情況1.計劃投入使用日期年月1.平均每例收費標準元1.年維修費用元2.最低使用年限年2.預計年最低使用人次例2.配套材料/試劑 名稱：單價：每

2、人次耗用量：3.預計還本年限年3.預計年收入總額元4.對應收費（或科研）項目及 編碼A.編碼：名稱：B.編碼：名稱：4.預計每例配套衛(wèi)材收入 （可 另行收費衛(wèi)材需填）3.可替換材料/試劑 名稱：單價：每人次耗用量4.需配備人員 醫(yī)生：人護士：人技術人員：人設備 要求 配套條件1.安裝地點：現(xiàn)有口調整口新建口2. 技術力量：現(xiàn)有口調整口調入口3. 機房配套設備：A.B.C.4. 配套動力設備：A.B.C.5. 現(xiàn)有動力負荷能否解決：能口不能口投資風險保證本科至保證，如無不可抗拒的自然火害或場地拆遷等因素影響，上述投入產出， 如不能按計劃完成，本科室愿意接受批評并承擔相關責任。申請科室負責人簽字：

3、年月日形式審查意見申請合格，論證編號：；無效申請口審查負責人簽字：年月日填報說明：1.此表由申請科室完整填寫，科室主任簽字，否則視為無效申請。2. 如表內區(qū)域不夠填寫，請另外附紙寫明；本紙質材料和電子版文檔一并交醫(yī)學工程中心。附件5首都醫(yī)科大學附屬北京佑安醫(yī)院醫(yī)療設備購置立項論證表-III設備購置論證分析*論證編號:設備 基本 情況設備名稱規(guī)格型號及數(shù)量市場主導產品（前 3 位）是，否口單一來源是，否口使用性質臨床用；科研用；科研兼臨床成交價格外匯：元，或人民幣：萬元技術 參數(shù) 論證意見（詳細技術參數(shù)見論證分析附件）收費 立項 或科研專 用指 標論證應用于現(xiàn)有診療或科研項目需申報收費項目完全不

4、可收費是口 ；否口科室是否申報是口；否口可以獨立收費:是口 ；否口項目編碼：項目編碼：金額：項目名稱：有對應收費項目是口 ；否口檢測內容：項目 1編碼：計量單位：金額：擬收費金額：元項目 2編碼：申報時間：年 月日金額：收費依據(jù)：配套衛(wèi)生材料名稱對應項目進價（元）收費備注A是口否口B是口否口C是口否口收費立項或科研專用論證綜合意見： 科研負責人簽字：物價、負責人簽字：年 月 日經濟rv、 、 / 或學 術效益論 證臨床 或科 研兼臨床 設備更新原有設備新購設備備注項目預測數(shù)據(jù)項目預測數(shù)據(jù)年診療人次年診療人次年收入金額年收入金額還本期限還本期限年收益率年收益率衛(wèi)材成本率衛(wèi)材成本率科研設備 學術考核 指標經濟或學術效益論證意見：科研負責人簽字：財務負責人簽字：年 月 日附件6首都醫(yī)科大學附屬北京佑安醫(yī)院醫(yī)療設備購置立項論證表-III儀器設備專 家論證委員 會意見主任簽字：年 月日附件7首都醫(yī)科大學附屬北京佑安醫(yī)院醫(yī)療設備購置立項論證表-III設備準購置批復基本信息*準購置編號:論證 購置 意向設備名稱規(guī)格型號預期成交單價設備 技 術參 數(shù)使用科室主任簽子：年 月日醫(yī)學 工程 中心負責人簽字：年 月日采購 中心負責人簽字：年 月日主管 院長 意見簽字：年 月日院長 意