腹直肌鞘血腫ppt課件

1、腹直肌鞘血腫 (Rectus Sheath Hematoma，RSH)CT 室1.概述腹直肌鞘血腫（rectus sheath hematoma，RSH) 是一種少見的腹壁損傷，由腹直肌鞘內(nèi)腹壁上動(dòng)脈、腹壁下動(dòng)脈或其分支破裂，或腹直肌直接撕裂、出血引起RSH臨床表現(xiàn)與部分急腹癥極為相似，易被誤診為腹、盆腔病變而盲目手術(shù)23n右腹部摔傷15天，右腹部疼痛4567n發(fā)熱伴咳嗽、咳痰10余天，下腹部壓痛8n腦出血、右下腹包塊9R RL L10n下腹部包塊n抗血小板治療患者11上述病例的幾個(gè)問題為什么老年女性多見？半數(shù)為抗凝、抗血小板治療者，還有什么誘因？不同部位血腫形態(tài)不同，有什么樣的解剖學(xué)基礎(chǔ)？有

2、哪些臨床表現(xiàn)？CT的診斷地位，還有哪些診斷方法？治療和預(yù)后如何12好發(fā)人群RSH占急性腹痛患者的1.8%，隨著近年來老年人口數(shù)量的增加和抗凝治療的廣泛應(yīng)用，其發(fā)生率呈增多趨勢(shì)。常見于50-70歲，發(fā)病率男女比例約1:2-4導(dǎo)致這種不均衡發(fā)病的因素尚未完全明了，可能的原因：老年人是最常接受抗凝、抗血小板治療的人群且腹直肌萎縮易損傷出血其中女性腹直肌較男性薄弱，抵抗損傷的能力較男性更差。Int J Surg, 2010, 8(4):290-293.Emerg Med, 2010, 38(3):e9-12. 13解剖學(xué)基礎(chǔ)141516血腫形態(tài)的解剖學(xué)基礎(chǔ)弓狀線以上的血腫由于受到腹直肌鞘的限制，血腫體

3、積較小，腹直肌呈梭形增粗弓狀線以下腹直肌鞘后層由薄弱的腹橫筋膜及腹膜替代，一但發(fā)生血腫，易向壓力較小的盆腔側(cè)突出，且較難自行止血，血腫常較大，形態(tài)多為類圓形，部分突向盆腔。Ulus Travma Acil Cerrahi Derg, 2010, 16(6):532-53617好發(fā)部位的解剖學(xué)基礎(chǔ)RSH的好發(fā)部位與腹直肌的血供特點(diǎn)及肌腹長度有一定關(guān)系腹直肌由腹壁上、下動(dòng)脈供血，均在在腹直肌后緣走行，并在臍周形成豐富吻合支，因此血腫多位于腹直肌背側(cè)，肌肉本身受壓前移。RSH常見于下腹部，與腹壁下動(dòng)脈經(jīng)弓狀線入腹直肌鞘處位置較固定，在腹直肌劇烈收縮時(shí)較易受剪切力損傷有關(guān)。另外，腹直肌下段的肌腹最長，

4、收縮幅度最大也可能是導(dǎo)致RSH多發(fā)于下腹壁的一個(gè)重要因素。Ulus Travma Acil Cerrahi Derg, 2010, 16(6):532-53618病因非自發(fā)性出血：腹壁局部鈍挫傷、醫(yī)源性損傷、劇烈咳嗽、嚴(yán)重嘔吐、噴嚏、過度用力排便以及仰臥起坐、立定跳遠(yuǎn)、打高爾夫等體育運(yùn)動(dòng)，均可引起腹肌過度收縮、動(dòng)作不協(xié)調(diào)而導(dǎo)致RSH。自發(fā)性出血：常見原因包括抗凝藥物治療及凝血機(jī)制障礙性疾病。文獻(xiàn)報(bào)道，抗凝和/或抗血小板治療是RSH最常見的危險(xiǎn)因素，咳嗽是最常見的誘發(fā)因素Medicine (Baltimore) , 2006, 85(2):105-110 Obstet Gynecol Surv,

5、 2010, 65(8):517-522. 19臨床表現(xiàn)最常見的癥狀是突發(fā)腹痛少見癥狀有發(fā)熱、惡心、嘔吐、心悸、頭暈、暈厥等。RSH的典型體征為腹壁固定腫物并局部觸痛。實(shí)驗(yàn)室檢查常見的陽性結(jié)果是血紅蛋白量及紅細(xì)胞壓積較基礎(chǔ)值下降，其次是白細(xì)胞增高。RSH臨床表現(xiàn)與腹盆腔內(nèi)的急腹癥極為相似，臨床最初診斷印象誤診率達(dá)60%-93%，易與闌尾炎、膽囊炎、急性胰腺炎、腹股溝嵌頓疝、卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)等疾病混淆Eur J Intern Med, 2013, 24(6):579-582 20CT的診斷地位超聲與CT檢查均能有效的鑒別RSH與腹盆腔病變。超聲檢查是重要的輔助手段，可作為篩查、治療后復(fù)查及孕婦檢查

6、，其診斷敏感性高，但部分病例缺乏診斷特異性，易與含有分隔的囊性腫物混淆，總體診斷準(zhǔn)確性為70%-90%。CT常規(guī)平掃即可很好地顯示血腫的部位、范圍及其與周圍組織的關(guān)系，是診斷RSH的首選檢查方法，診斷準(zhǔn)確性、特異性均達(dá)100%，并能進(jìn)一步對(duì)血腫進(jìn)行分型，指導(dǎo)臨床治療、判斷預(yù)后。Ulus Travma Acil Cerrahi Derg, 2011, 17(3):210-214 Eur J Intern Med, 2013, 24(6):579-582. 21CT分型型為一側(cè)腹直肌內(nèi)腹直肌內(nèi)血腫型為一側(cè)或雙側(cè)腹直肌內(nèi)血腫并肌肉與腹橫筋膜間積血腹橫筋膜間積血型為一側(cè)或雙側(cè)腹直肌血腫并肌肉與腹橫筋膜

7、間大量大量積血，突向腹膜腔和膀胱前間隙突向腹膜腔和膀胱前間隙 Int J Surg, 2009 , 7(2):150-154 22型型型23CT增強(qiáng)掃描的價(jià)值RSH的CT表現(xiàn)隨著發(fā)病時(shí)間延長可有不同，急性血腫呈高密度，之后逐漸轉(zhuǎn)為混雜密度，最后吸收液化呈低密度，因此當(dāng)CT平掃表現(xiàn)不典型時(shí)需注意與腹直肌腫瘤性病變鑒別增強(qiáng)掃描有助于明確診斷：當(dāng)不合并活動(dòng)性出血時(shí)CT增強(qiáng)掃描血腫無強(qiáng)化，而腫瘤多有不同程度強(qiáng)化當(dāng)存在活動(dòng)性出血時(shí)，動(dòng)脈期血腫內(nèi)可以見到點(diǎn)狀對(duì)比劑噴射影，延遲期可發(fā)現(xiàn)溢出的對(duì)比劑呈分層狀分布，而腫瘤多以均勻強(qiáng)化或周邊強(qiáng)化為主 AJR Am J Roentgenol. 2007 Jun;18

8、8(6):W497-502. 2469-year-old woman with large rectus sheath hematoma associated with anticoagulant therapy. Helical CT scan after administration of contrast material shows hyperdense hematoma enlarging left side of rectus sheath. Extravasation of contrast material (arrow) within collection indicates

9、 active bleeding. Angiogram during selective catheterization of left inferior epigastric artery shows multiple active bleeding foci (arrowheads).Angiogram after embolization shows proximal embolization of inferior epigastric artery (arrowhead) with complete exclusion of bleeding segment without furt

10、her contrast extravasation. AJR Am J Roentgenol. 2007 Jun;188(6):W497-502. 2526Circulation. 2010;121:1778-1779. Axial computed tomography scan without contrast shows a huge bilateral rectus sheath hematoma with a fluid-fluid level. Axial computed tomography scan . Extravasations of contrast material

11、 within the hematoma indicate active bleeding from the bilateral inferior epigastric arteries(long white arrows).Angiograms during selective catheterizations of the bilateral inferior epigastric arteries show multiple bleeding foci (arrows). A follow-up computed tomography scan without contrast perf

12、ormed 5 months later. The hematoma has decreased.27Clin Nucl Med. 2008 Apr;33(4):301-4. CT of the abdomen and pelvis without contrast enhancement 19 days after paracentesis showed ascites (arrowhead) with a small liver and left rectus muscle hematoma (arrow).A. The blood flow and blood pool studies

13、of Tc-99m RBC imaging showed a large photon-deficient area occupying the entire left abdomen and pelvis.B. Imaging over a 60-minute period showed absent activity in the first 5 minutes. At the beginning of the second 5 minutes, there was a punctate area of activity in the center of the photon-deficient or “cold” area, and then a gradually enlarged area of activity indicating active bleeding28治療型RSH無需住院，一般1個(gè)月左右可自行吸收，型、型RSH患者需住院處理，其中型以對(duì)癥支持治療為主，型需要輸入血制品常規(guī)對(duì)癥支持治療包括臥床休息、止痛、靜脈補(bǔ)液、冷敷、加壓等抗凝患者停用抗凝藥物，必要時(shí)需根據(jù)患者情況應(yīng)用新鮮冰凍血漿等糾正凝血狀態(tài)對(duì)于存在高風(fēng)險(xiǎn)血栓栓塞事件的患者，一旦腹直肌出血得到控制，應(yīng)立即恢復(fù)抗凝治療是否輸血