內(nèi)科學(xué)肺膿腫

1、（1 1）吸入性肺膿腫吸入性肺膿腫（2 2）繼發(fā)性肺膿腫）繼發(fā)性肺膿腫（3 3）血緣性肺膿腫）血緣性肺膿腫根據(jù)感染途徑分1（1 1）急性肺膿腫）急性肺膿腫（2 2）慢性肺膿腫）慢性肺膿腫根據(jù)病程分為二，病因及發(fā)病機(jī)制（一）病因： 病原體常為上呼道、口腔的正常定植菌，包括需氧菌、厭氧菌和兼性厭氧菌。常見的致病菌有金黃色葡萄菌、化膿性鏈球菌、肺炎克雷伯桿菌、銅綠假單胞菌、大腸埃希菌、流感嗜血桿菌和厭氧菌。其中90%合并厭氧菌感染。1 1，吸入性肺膿腫：，吸入性肺膿腫：當(dāng)患者有意識(shí)障礙時(shí)如麻醉、醉酒、藥物過量、腦血管意外等，及全身免疫力與氣道局部防御功能降低，尤其在受寒、極度疲勞等誘因作用下，病原體

2、可經(jīng)口、鼻、咽部吸入致病。膿腫常為單發(fā)，其部位與支氣管解剖和體位有關(guān)。病原體多為厭氧菌。（二）發(fā)病機(jī)理：1，吸入性肺膿腫：多見于有意識(shí)障礙者，本病常為單發(fā)性，其發(fā)生與解剖結(jié)構(gòu)及體位有關(guān)，右肺左肺；仰臥位好發(fā)于S6或S2；坐位好發(fā)于S10；右側(cè)位好發(fā)于腋亞段（S2或S3）。2，繼發(fā)性肺膿腫：多繼發(fā)于其他疾病如金葡性肺炎、肺炎桿菌性肺炎、支擴(kuò)、空洞型肺結(jié)核、支氣管肺囊腫、曲球菌空洞、肺癌空洞、支氣管異物阻塞、肺部鄰近器官化膿性感染等。3，血源性肺膿腫：皮膚創(chuàng)傷、感染、癤癰、骨髓炎、產(chǎn)后骨盆炎、亞急性心內(nèi)膜炎等菌血癥、敗血癥、膿毒敗血癥膿毒栓子進(jìn)入肺循環(huán)肺小血管栓塞、發(fā)炎、壞死膿腫。低培鏡下觀高培鏡

3、下觀肉眼觀1肉眼觀2四，臨床表現(xiàn)（一）癥狀：1，急性肺膿腫：起病急驟，突起畏寒、發(fā)熱，體溫可達(dá)3940，伴咳嗽、咳粘痰或粘液膿性痰，可有胸痛，且與呼吸有關(guān)?？砂榉αΑ⒕癫徽?、胃納差，約1014天后，突然咳出大量膿臭痰及壞死組織，量約300500ml .體溫隨之下降，痰多伴臭味，約1/3患者有痰中帶血或中等量咯血；部分并發(fā)膿氣胸。血源性肺膿腫先有原發(fā)灶表現(xiàn)，經(jīng)過數(shù)天或數(shù)周可出現(xiàn)咳嗽、咳痰，痰少，極少咯血。2，慢性肺膿腫：慢性咳嗽、咳膿痰、反復(fù)咯血，繼發(fā)感染和不規(guī)則發(fā)熱，常有貧血、消瘦體質(zhì)。（二）體征與肺膿腫的大小、部位有關(guān)。如病變較少或部位較深，發(fā)病的早期可無陽性體征；病變較大或膿腫周圍有大量

4、炎癥，叩診呈濁音或?qū)嵰簦犜\可聞及支氣管呼吸音或呼吸音減低、濕性啰音，可有胸膜摩擦音或胸膜積液征。血源性肺膿腫大多體征陰性。慢性肺膿腫可有杵狀趾（指）。右中葉肺膿腫（正位片）右中葉肺膿腫（右側(cè)位片）2，慢性肺膿腫：膿腔壁增厚，內(nèi)壁不規(guī)則，周圍炎癥吸收不完全伴纖維條索狀陰影，鄰近胸膜增厚，縱隔移位。（三）纖支鏡檢查：有助于明確病因、病原學(xué)診斷以及介入治療作用。（二）鑒別診斷（二）鑒別診斷1 1，細(xì)菌性肺炎：，細(xì)菌性肺炎：肺炎球菌多伴有口唇皰疹，鐵銹色痰，肺炎球菌多伴有口唇皰疹，鐵銹色痰，X X線呈線呈葉葉/ /段實(shí)變影，無空洞形成。段實(shí)變影，無空洞形成。2 2，空洞型肺結(jié)核：，空洞型肺結(jié)核：（1

5、 1）慢性病，）慢性病，（2 2）結(jié)核中毒癥狀，）結(jié)核中毒癥狀，（3 3）空洞壁厚無液平，）空洞壁厚無液平，（4 4）MTB(+).MTB(+).七，治療治療原則：抗菌治療原則：抗菌+ + 引流引流1 ,保持膿液引流通暢至關(guān)重要。2, 在病原菌未明確前應(yīng)選用能覆蓋上述細(xì)菌的抗需氧菌和抗厭氧菌藥物。明確病原菌后,根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果結(jié)合臨床情況調(diào)整用藥。3,抗菌藥物總療程812 周,或直至臨床癥狀完全消失,X線胸片顯示膿腔及炎性病變完全消散,僅殘留纖維條索狀陰影為止。4，血源性肺膿腫的致病菌大多為金葡菌，且常對(duì)青霉素耐藥，應(yīng)采用耐青霉素酶的半合成抗生素如苯唑青霉素612g/d；并可加用氨基糖苷類或頭孢菌素類抗生素，亦可選用萬古霉素0.5靜滴tid or qid。治療時(shí)間較一般肺炎為長，常需至少4周，宜持續(xù)812周，直至X線上空洞和炎癥消失?？咕幬锟偗煶?12 周,或直至臨床癥狀完全消失,X線胸片顯示膿腔及炎性病變完全消散,僅殘留纖維條索狀陰影為止。（三）外科治療：手術(shù)指征，支氣管阻塞疑為支氣管肺癌者；，慢性肺膿腫經(jīng)內(nèi)科治療個(gè)月，膿腫不縮小，感染不能控制者；，并發(fā)支擴(kuò)或支氣管胸膜瘺