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1、藥品經(jīng)營許可證申請表擬辦企業(yè)名稱： 申 請 人： 填報日期： 年 月 日受理部門：四川省資陽食品藥品監(jiān)督管理局受理日期： 年 月 日四川省食品藥品監(jiān)督管理局制填 報 說 明1、申辦人完成企業(yè)籌建工作后，請按申請審查表內(nèi)容認(rèn)真填寫。2、內(nèi)容填寫應(yīng)準(zhǔn)確、完整，不得涂改。3、申請審查表中不僅要填寫執(zhí)業(yè)藥師或?qū)I(yè)技術(shù)職稱和學(xué)歷的情況，還應(yīng)附有執(zhí)業(yè)藥師注冊證書或?qū)I(yè)技術(shù)職稱證書和學(xué)歷證書的復(fù)印件。4、申請書以及其他申報資料，應(yīng)統(tǒng)一使用A4紙，標(biāo)明目錄及頁碼，并裝訂成冊。企 業(yè) 基 本 情 況企業(yè)名稱注冊地址經(jīng)營范圍經(jīng)營方式倉庫地址法定代表人職 務(wù)技術(shù)職稱企業(yè)負責(zé)人職 務(wù)技術(shù)職稱質(zhì)量負責(zé)人職 務(wù)技術(shù)職稱質(zhì)

2、量管理部門負責(zé)人從事藥品質(zhì)量管理工作年限執(zhí)業(yè)藥師/技術(shù)職稱聯(lián)系人電話郵政編碼人員情況職工總數(shù)從事質(zhì)量管理、驗收、養(yǎng)護人員總數(shù)藥 學(xué) 技 術(shù) 人 員 數(shù)執(zhí)業(yè)藥師主任藥師副主任藥師主管藥師藥 師藥 士其 他設(shè)施設(shè)備倉儲設(shè)施設(shè)備驗收養(yǎng)護儀器設(shè)備計算機（臺）配備總量購進記錄用入庫驗收用銷售記錄用出庫復(fù)核用現(xiàn) 場 驗 收 記 錄檢查組成員成 員 所 在 單 位姓名（簽字）檢查項目組長：組員：組員：檢查情況及結(jié)論 檢查組長簽字： 年 月 日審 批 意 見公示情況公 示 時 間公 示 形 式公 示 結(jié) 果自： 年 月 日至： 年 月 日發(fā)證部門審批意見審查意見 經(jīng)辦人： 年 月 日審核意見負責(zé)人： 年 月 日審批意見審 批： 年 月 日（公章）許可的內(nèi)容、事項企業(yè)名稱注冊地址企業(yè)法定代表人（負責(zé)人）質(zhì)量負責(zé)人經(jīng)營方式經(jīng)營范圍倉庫地

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