通過膈肌看呼吸ppt課件

1、2021-3-182021年年9月月18日日經(jīng)過膈肌看呼吸呼吸時膈肌的運動方向吸氣相：膈肌收縮，膈穹隆下降，吸氣相：膈肌收縮，膈穹隆下降，胸腔容積增大，壓力減小。胸腔容積增大，壓力減小。呼氣相：膈肌舒張，膈穹窿上升，呼氣相：膈肌舒張，膈穹窿上升，胸腔容積減小，壓力增大。胸腔容積減小，壓力增大。 膈肌麻木可導(dǎo)致呼吸困難，反式呼吸，表現(xiàn)為吸氣時，膈肌不能收縮下降而致上腹部膈肌麻木可導(dǎo)致呼吸困難，反式呼吸，表現(xiàn)為吸氣時，膈肌不能收縮下降而致上腹部塌陷，與正常情況相反，構(gòu)成無效呼吸而致缺氧。塌陷，與正常情況相反，構(gòu)成無效呼吸而致缺氧。多發(fā)性硬化癥中風(fēng)阿-基氏腦畸形四肢癱瘓肌萎縮性脊髓側(cè)索硬化癥脊髓灰質(zhì)

2、炎脊髓性肌萎縮脊髓空洞癥格林巴利綜合征腫瘤壓迫神經(jīng)痛性神經(jīng)病變危重病性多發(fā)性神經(jīng)病慢性感染性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)根病進展性神經(jīng)性肌萎縮先天性疾病肺膨脹COPD、肺氣腫重癥肌無力類重癥肌無力綜合征肉毒桿菌中毒有機磷藥物肌肉萎縮癥肌炎酸性麥芽糖酶缺乏癥糖皮質(zhì)激素廢用性萎縮Dysfunction of the Diaphragm病因?qū)W病因?qū)W經(jīng)過膈肌看呼吸The New England Journal of Medicine. 2021, 366(10): 932-942.膈肌麻木膈肌麻木 雙側(cè)與單側(cè)雙側(cè)與單側(cè) 比較比較透視和吸氣實驗F l u o r o s c o p y a n d s n i f

3、 f t e s tX X 線線 胸胸 片片敏感性：敏感性：90%，但特異性只需，但特異性只需 44% !X X 線線 胸胸 片片膈肌膈肌MRIMRIC T M R I 優(yōu)優(yōu)點點診斷的敏感性與特異性均高于常規(guī)胸片診斷的敏感性與特異性均高于常規(guī)胸片 無創(chuàng)傷無創(chuàng)傷 掃描時間短掃描時間短 無射線無射線 不受呼吸偽影的影響不受呼吸偽影的影響 軟組織對比分辨率高軟組織對比分辨率高 影像的空間分辨率高影像的空間分辨率高 能做冠狀、矢狀、橫斷和各種斜位成能做冠狀、矢狀、橫斷和各種斜位成像像 對肺實質(zhì)解剖顯示清楚對肺實質(zhì)解剖顯示清楚 價格相對低廉價格相對低廉 缺缺點點 有輻射有輻射 可及性差可及性差 費時費時

4、 費用大費用大 鎖骨中線程度速度速度 = “a/b 厘米厘米/秒秒第九肋間隙-腋前線程度呼氣相呼氣相吸氣相吸氣相肩胛中線程度膈肌厚度、變化率膈肌厚度、變化率 與與 位置、性別的關(guān)系位置、性別的關(guān)系研討提供研討提供 II II 級證據(jù)級證據(jù) - - 膈肌超聲技術(shù)，是一個高度敏感性與特異性工具，可準確鑒定膈肌超聲技術(shù)，是一個高度敏感性與特異性工具，可準確鑒定有膈肌功能妨礙性呼吸困難的患者。有膈肌功能妨礙性呼吸困難的患者。超聲技術(shù)有助于膈肌功能妨礙的診斷超聲技術(shù)有助于膈肌功能妨礙的診斷膈肌肌力 和 膈肌肌電食道壓力食道壓力氣道壓氣道壓呼吸機不同步呼吸機不同步機械通氣機械通氣流速流速流速流速食道壓力食

5、道壓力胃內(nèi)壓胃內(nèi)壓脫機勝利脫機勝利脫機失敗脫機失敗彌補膈肌無力彌補膈肌無力膈肌電活動被電極感知, 然后經(jīng)過放大、濾過及數(shù)字化處置后得到的圖形。 非努力相關(guān)目的磁/電刺激膈神經(jīng)誘發(fā)膈肌復(fù)合動作電位CMAP膈神經(jīng)傳導(dǎo)時間PNCT： 刺激開場到CMAP的起始點 顫搐性跨膈肌壓TwPdi： 患者處于功能殘氣量時采用刺激器刺激膈神經(jīng)誘發(fā)膈肌顫搐，測定此時食管及胃內(nèi)囊管壓力差膈肌肌力 和 膈肌肌電適用于一些沒有自主呼吸或不能掌握用力吸氣要領(lǐng)的患者適用于一些沒有自主呼吸或不能掌握用力吸氣要領(lǐng)的患者 丈量方法 1. 肌內(nèi)電極監(jiān)測 2. 外表電極監(jiān)測 3. 食管電極監(jiān)測123食管壓胃壓跨膈壓膈肌肌電胃管 氣道壓

6、氣道壓流速流速流速流速膈肌電活動膈肌電活動膈肌電活動膈肌電活動跨膈壓跨膈壓輔助控制通氣，呼吸機不同步時，箭頭輔助控制通氣，呼吸機不同步時，箭頭指示膈肌的無效收縮。指示膈肌的無效收縮。脫機鍛煉開場到脫機脫機鍛煉開場到脫機25min25min后，患者后，患者PdiPdi、EadiEadi出現(xiàn)升高，脫機失敗。出現(xiàn)升高，脫機失敗。Techniques to assess respiratory muscle function and activity經(jīng)過膈肌看呼吸在麻醉中的運用結(jié)結(jié) 論：論： 膈肌厚度是影響呼吸功能的重要要素，尤其在肺臟功能遭到損害條件下是評價呼吸動力泵膈肌厚度是影響呼吸功能的重要要素

7、，尤其在肺臟功能遭到損害條件下是評價呼吸動力泵代償才干的參考根據(jù)。代償才干的參考根據(jù)。膈肌活動度監(jiān)測在全麻中的運用膈肌活動度監(jiān)測在全麻中的運用膈肌在麻醉形狀下可以出現(xiàn)張力變化，即由麻醉前的張力性運動形狀到麻醉后失張力性膈肌在麻醉形狀下可以出現(xiàn)張力變化，即由麻醉前的張力性運動形狀到麻醉后失張力性麻木形狀，當(dāng)機體處于淺麻醉形狀時最先出現(xiàn)應(yīng)對性反響的是膈肌的張力變化而不是心麻木形狀，當(dāng)機體處于淺麻醉形狀時最先出現(xiàn)應(yīng)對性反響的是膈肌的張力變化而不是心血管系統(tǒng)。血管系統(tǒng)。此時彩超可以很敏感地監(jiān)測到膈肌的張力性恢復(fù)，詳細表現(xiàn)是膈肌與肋骨成角此時彩超可以很敏感地監(jiān)測到膈肌的張力性恢復(fù)，詳細表現(xiàn)是膈肌與肋骨成

8、角( ( 肋膈肋膈角角) ) 和膈肌最高點位置等發(fā)生變化。和膈肌最高點位置等發(fā)生變化。膈肌張力恢復(fù)后才干有膈肌運動功能由弱到強的開展。運用彩超監(jiān)測可以很容易地察看膈肌張力恢復(fù)后才干有膈肌運動功能由弱到強的開展。運用彩超監(jiān)測可以很容易地察看到這一膈肌形狀的變化。到這一膈肌形狀的變化。麻醉中膈肌活動度監(jiān)測原理結(jié)論：繼續(xù)臂叢神經(jīng)阻滯并不會顯著延伸單側(cè)膈神經(jīng)麻木。結(jié)論：繼續(xù)臂叢神經(jīng)阻滯并不會顯著延伸單側(cè)膈神經(jīng)麻木。在ICU中的運用VIDDIF：13.118膈肌靜止膈肌靜止廢用性萎縮廢用性萎縮過多的吸氣努力過多的吸氣努力肌肉過負荷肌肉過負荷收縮疲勞收縮疲勞人機不同步人機不同步反常收縮反常收縮肌肉損傷肌肉

9、損傷Lancet, 2021, 387(10030): 18561866.Lancet, 2021, 387(10030): 18561866.膈肌萎縮膈肌萎縮膈肌負荷過重膈肌負荷過重廢用性萎縮廢用性萎縮超聲評價膈肌功能妨礙及其在脫機中的指點作用Crit Care Med. 2021 Dec; 39(12): 2627-30.正正 常常 運運 動動 功功 能能 障障 礙礙用超聲評價膈肌功能所預(yù)測的脫機勝利率和呼吸淺快指數(shù)用超聲評價膈肌功能所預(yù)測的脫機勝利率和呼吸淺快指數(shù)RSBI類似，但兩者的類似，但兩者的相關(guān)性差。相關(guān)性差。ROC曲線提示用超聲監(jiān)測膈肌挪動度預(yù)測脫機失敗率的最正確界點是右側(cè)曲線

10、提示用超聲監(jiān)測膈肌挪動度預(yù)測脫機失敗率的最正確界點是右側(cè)14 mm，左，左側(cè)側(cè)12 mm。 結(jié)論結(jié)論膈肌與脫機膈肌與脫機安康的自主呼吸的人群，呼氣相膈肌厚度添加約安康的自主呼吸的人群，呼氣相膈肌厚度添加約 0.21.4 mm拔 管 時 間 拔 管 時 間 4 8 h4 8 h 與 與 4 8 h4 8 h 患 者 膈 肌 厚 度 變 化 率 的 比 較患 者 膈 肌 厚 度 變 化 率 的 比 較PS / PEEP48h 48h 重新插管患者重新插管患者 膈肌厚度變化率膈肌厚度變化率 的比較的比較Thorax . 2021, 69(5): 423-427.研討對象：研討對象：共有兩個中心的共有

11、兩個中心的6363名患者入組，均已預(yù)備進展壓力支持脫機實驗或自主呼吸脫機實驗。名患者入組，均已預(yù)備進展壓力支持脫機實驗或自主呼吸脫機實驗。研討方法：研討方法：膈肌厚度丈量后并沒有告知臨床醫(yī)生，由他們自主決議患者的脫機和拔管。膈肌厚度丈量后并沒有告知臨床醫(yī)生，由他們自主決議患者的脫機和拔管。同時計算患者的呼吸淺快指數(shù)同時計算患者的呼吸淺快指數(shù)RR/VTRR/VT做為對比。做為對比。脫機勝利的定義為脫機勝利的定義為48 h48 h內(nèi)未再次插管行呼吸機輔助通氣。內(nèi)未再次插管行呼吸機輔助通氣。膈肌超聲預(yù)測呼吸機脫機膈肌超聲預(yù)測呼吸機脫機Thorax . 2021, 69(5): 423-427.膈肌厚

12、度變化率膈肌厚度變化率 tdi% tdi% 呼氣末膈肌厚度呼氣末膈肌厚度 tdi tdi 敏感度敏感度 特異度特異度 脫機勝利脫機勝利 吸吸 氣氣 末末 呼呼 氣氣 末末 21.43 % 21.43 % 30 %30 %右側(cè)右側(cè) 膈肌挪動度膈肌挪動度 10.3 mm 10.3 mm 14 mm14 mmNeural Adjusted Ventilatory AssistNAVANAVA NAVA 神經(jīng)電活動輔助通氣神經(jīng)電活動輔助通氣 NAVA是一種經(jīng)過橫膈電活動EAdi控制機械通氣的一種通氣方式。EAdi是呼吸中樞向橫膈發(fā)出呼吸指令的反映，可以經(jīng)過特殊的鼻胃管上的電極測得。NAVA利用測得的EAdi作為原動力觸發(fā)和終止輔助通氣。 經(jīng)過膈肌看呼吸 1. 1.術(shù)中膈肌活動度、厚度變化與肌松的關(guān)系？術(shù)中膈肌活動度、厚度變化與肌松的關(guān)系？ 2. 2.術(shù)中膈肌恢復(fù)情況與拔管勝利率的關(guān)系？術(shù)中膈肌恢復(fù)情況與拔管勝利率的關(guān)系？ 3. 3.膈肌電生理檢查在術(shù)中的運用？膈肌電生理檢查在術(shù)中的運用？