外科手術(shù)基本技術(shù)

1、外科手術(shù)基本技術(shù)切切 開開 切開的原則：切開的原則： 由淺入深、按層切開。如腹壁切口，皮膚-皮下組織-腱鞘-肌肉-腹膜等。 切開的要求：切開的要求： 刀刃與皮膚垂直，一次性切開皮膚或皮下組織； 切口邊緣整齊，壞死組織少、損傷小； 肌肉或腱膜應(yīng)盡可能沿其纖維方向分開，必要時(shí)也可切斷； 防止損傷深部組織及器官，如切開胸、腹膜等進(jìn)入體腔時(shí)，應(yīng)先切小口再加以擴(kuò)大，防止損傷體腔內(nèi)臟器。切開法切開法 900-450-900分分 離離 兩類主要的分離方法：兩類主要的分離方法： （一）銳性分離 用銳利的刀或剪進(jìn)行解剖。常用于較致密的組織，如腱膜、鞘膜和瘢痕組織等的剝離。對(duì)組織損傷較少，宜在直視下進(jìn)行，動(dòng)作應(yīng)精

2、細(xì)準(zhǔn)確。 用分離法：刀刃宜鋒利，刀刃應(yīng)與所需切開的組織或組織間隙垂直，每次只切開一短距離。有時(shí)在兩層組織間進(jìn)行平面的解剖，刀刃與組織平面成一鈍角。 用剪分離法：將剪刀閉合伸入組織間隙，然后張開分離，仔細(xì)觀察確無(wú)重要組織及血管后，再剪斷。最好不直接剪，而用推剪的方法，既將剪刀尖微張，輕輕向前推進(jìn)。操作要較細(xì)致、準(zhǔn)確。一般不致?lián)p傷重要組織，解剖也較迅速。 （二）鈍性分離 用血管鉗、閉合的解剖剪、刀柄、剝離子、海綿鉗夾紗布團(tuán)、手指及各種特殊用途的剝離器如膜衣剝離器、腦膜剝離器等分離疏松組織的方法。如分離正常解剖間隙、較疏松的粘連、良性腫瘤或囊腫包膜外間隙等。 分離的注意事項(xiàng) 1必須清楚被分離器官或病

3、灶的周圍關(guān)系，在未辨清組織以前，不要輕易剪、割或鉗夾，以免損傷重要組織或器官。 2操作要輕柔細(xì)致準(zhǔn)確，使某些疏松的粘連自然分離，顯出解剖間隙。對(duì)于因炎癥等原因使正常解剖界限不清楚的病例，更要細(xì)心與耐心地輕柔細(xì)致準(zhǔn)確地解剖分離。 3.分離技術(shù)是多種操作的結(jié)合，為了分離不同病灶及周圍組織器官，必須多種技術(shù)結(jié)合使用。手術(shù)野的顯露手術(shù)野的顯露 （一）選擇合適的麻醉 肌肉松弛，才能獲得良好的顯露，特別是深部手術(shù)，手術(shù)野狹窄，操作困難，手術(shù)很難順利完成，造成不應(yīng)發(fā)生的損傷。 （二）理想的切口選擇 1距病灶要近；切口長(zhǎng)短適中，既能保證術(shù)野的充分顯露，又要避免不必要的組織損傷。切口過長(zhǎng)將造成組織不必要的損傷，

4、過短則不易顯露病灶。 2不得損傷重要結(jié)構(gòu)或器官。 3. 愈合要牢固，不易裂開，不易形成切口疝。避免在負(fù)重部位作切口。 4面、頸部切口應(yīng)與皮紋相一致；關(guān)節(jié)部位切口要以術(shù)后瘢痕收縮不影響功能為原則。 （三）合適的體位選擇 （四）充分利用拉鉤或牽開器 1正確使用拉鉤 2拉鉤使用者了解手術(shù)進(jìn)程 3牽拉動(dòng)作要輕柔 4拉開應(yīng)與體位及臟器特點(diǎn)相結(jié)合 與體位相結(jié)合與體位相結(jié)合 內(nèi)臟與體位的關(guān)系 內(nèi)臟本身的特點(diǎn)內(nèi)臟本身的特點(diǎn) 如充血性脾、膽總管顯露、利用圓韌帶將肝臟向下牽引、顱內(nèi)手術(shù)可進(jìn)行脫水，使腦容積縮小、盆腔手術(shù)置導(dǎo)尿管排空膀胱；手術(shù)中胃腸脹氣穿刺減壓等（五）良好的照明 用多孔無(wú)影燈、子母無(wú)影燈、冷光源拉鉤

5、、冷光源額燈等。止止 血血 止血的意義 迅速?gòu)氐椎闹寡軠p少失血量，保持手術(shù)野清晰，避免污染重要器官，防止手術(shù)后出血。 若止血不徹底，除達(dá)不到以上目的外，切口積血，血腫，易發(fā)生感染，甚至形成膿腫，以致造成延遲愈合，或引起切口的裂開。止血方法止血方法 壓迫止血壓迫止血 快捷、有效、方便，為接扎止血的準(zhǔn)備 結(jié)扎止血結(jié)扎止血單純接扎縫合接扎（“8”字貫穿結(jié)扎止血） 電凝止血法 填塞止血填塞止血 在不得已的情況下采用，一般在35天后取出，有時(shí)可延續(xù)到7天，紗布要逐漸取出，并且做好處理再次出血的一切準(zhǔn)備工作。 藥物或生物制品止血藥物或生物制品止血 手術(shù)創(chuàng)面滲血不止時(shí)，可局部應(yīng)用藥物。常用的藥物或生物制品

6、有立止血、凝血酶、明膠海綿、淀粉海綿、止血粉、解爾分思片、施必止等。 止血注意事項(xiàng)止血注意事項(xiàng) 1.對(duì)高血壓病人，止血一定要做到認(rèn)真仔細(xì)徹底，以防術(shù)后出血。2.對(duì)低血壓病人止血，不能滿足于當(dāng)時(shí)狀況的不出血；一定設(shè)法將血壓調(diào)到正常時(shí)，檢查無(wú)出血方為可靠。3.對(duì)胸腔手術(shù)的止血尤須認(rèn)真，因?yàn)殛P(guān)閉胸腔以后負(fù)壓會(huì)導(dǎo)致出血。外科縫合方法外科縫合方法 一、縫合的基本原則和要求一、縫合的基本原則和要求 （一）組織縫合的原則： 由深到淺縫、按層次對(duì)合。淺而短的切口可按一層縫合，但縫合必須包括各層組織。 （二）組織縫合的要求： 1.縫線所包括的組織應(yīng)等量、對(duì)稱、對(duì)合整齊 2.組織縫合后不能留死腔 3.針距、邊距對(duì)

7、等 4.松緊程度要適度 5.合適的縫線正確縫合錯(cuò)誤縫合法縫合過淺 殘留死腔 邊距不等，造成皮緣對(duì)合不平、錯(cuò)位縫合過深，結(jié)扎太緊，皮緣內(nèi)陷縫合過深，結(jié)扎太緊，皮緣內(nèi)陷 二、常用縫合方法二、常用縫合方法（一）、縫合方法的分類（一）、縫合方法的分類1.單純對(duì)合類單純對(duì)合類 間斷縫合法 連續(xù)縫合法 毯邊縫合法 減張縫合法 “8”字縫合法2.內(nèi)翻縫合法 間斷內(nèi)翻縫合法：（水平、垂直） 全層 半層 漿肌層 連續(xù)內(nèi)翻縫合法 ：（水平、垂直）全層 半層 漿肌層 荷包縫合法：全荷包 半荷包 “U”字形縫合3.外翻縫合法 褥式縫合法 水平褥式縫合：連續(xù)縫合 間斷縫合 垂直褥式縫合：連續(xù)縫合 間斷縫合間斷縫合法間斷

8、縫合法 最常用、最基本的縫合方法，縫一針打一個(gè)結(jié)，互不相連。常用于皮膚、皮下組織、肌肉、腱膜和內(nèi)臟器官等多種組織的縫合。 單純對(duì)合類縫合單純對(duì)合類縫合連續(xù)縫合法：連續(xù)縫合法： 從切口的一端開始先縫一針作結(jié)，縫線不剪斷連續(xù)進(jìn)行縫合直到切口的另一端作結(jié)。作結(jié)前應(yīng)將尾線反折部分留在切口的一側(cè)，用其與縫針雙線作結(jié)?？捎糜趶埩^小的胸膜或腹膜的關(guān)閉縫合。連續(xù)鎖邊縫合連續(xù)鎖邊縫合： 亦稱毯邊縫合。常用于胃腸道后壁全層縫合或整張游離植皮的邊緣固定。 單純對(duì)合類縫合“8”字縫合字縫合： 縫合牢靠，不易滑脫。常用于肌肉、肌腱、韌帶的縫合或較大血管的止血貫穿縫扎。單純對(duì)合類縫合皮內(nèi)縫合：皮內(nèi)縫合： 分為皮內(nèi)間斷縫

9、合皮內(nèi)間斷縫合和皮內(nèi)連續(xù)縫合皮內(nèi)連續(xù)縫合。 選用細(xì)小三角針和細(xì)絲線（0號(hào)或 0/2號(hào)）或細(xì)的可吸收縫線縫針與切緣平行方向交替穿過切緣兩側(cè)的真皮層，最后抽緊。此法的優(yōu)點(diǎn)是皮膚表面不留縫線、切口瘢痕小而整齊。此法多用于外露皮膚切口的縫合，如顏面部、頸部手術(shù)縫合。單純對(duì)合類縫合單純對(duì)合類縫合皮內(nèi)間斷縫合 皮內(nèi)連續(xù)縫合 減張縫合減張縫合: 常用于較大張力切口的加固縫合，減少切口張力。 其方法是采用粗絲線或不銹鋼絲線，于切口一側(cè)距切緣2cm處皮膚進(jìn)針，穿過除腹膜外的腹壁各層達(dá)切口對(duì)側(cè)皮膚的對(duì)應(yīng)點(diǎn)出針。為避免縫線割裂皮膚，在結(jié)扎前，縫線上需套一段橡皮管或硅膠管以做枕墊，減少縫線對(duì)皮膚的壓力 單純對(duì)合類縫合

10、內(nèi)翻縫合法內(nèi)翻縫合法 全層間斷內(nèi)翻縫全層間斷內(nèi)翻縫合（水平）：合（水平）： 首先從一側(cè)腔內(nèi)粘膜進(jìn)針穿漿膜出針，對(duì)側(cè)漿膜進(jìn)針穿粘膜出針，線結(jié)打在腔內(nèi)同時(shí)形成內(nèi)翻。常用于胃腸道的吻合。內(nèi)翻類縫合全層連續(xù)內(nèi)翻縫全層連續(xù)內(nèi)翻縫合（水平）：合（水平）： 用于胃腸道的吻合，其進(jìn)出針的方法同單純間斷內(nèi)翻縫合，只是一根縫線完成吻合口前后壁的縫合?，F(xiàn)已很少使用，因縫合不當(dāng)可引起吻合口狹窄。 間斷漿肌層內(nèi)翻間斷漿肌層內(nèi)翻縫合（垂直）：縫合（垂直）： 最常用的漿肌層內(nèi)翻縫合法，特點(diǎn)是縫線穿行方向與切緣垂直切線不穿透腸壁粘膜層。切緣0.40.5cm處進(jìn)針，距切緣0.2cm處引出，跨吻合口后，距切緣0.2cm處進(jìn)針距切

11、緣0.40.5cm處引出打結(jié)，吻合胃腸壁自然內(nèi)翻包埋。 連續(xù)漿肌層內(nèi)翻縫合（水平）： 用于胃腸道前后壁漿肌層的縫合，縫合方法類似于Connell縫合，只是縫合的層次有所不同。這種方法縫針僅穿過漿肌層而不是全層，縫線穿行于漿肌層與粘膜層之間。 荷包縫合荷包縫合： 是小范圍的內(nèi)翻縫合，以欲包埋處為圓心，于漿肌層環(huán)形連續(xù)縫合一周，結(jié)扎后中心內(nèi)翻包埋，表面光滑，利于愈合，減少粘連。常用于闌尾殘段的包埋，胃腸道小傷口和穿刺針眼的縫閉，空腔臟器造瘺管的固定等。 半荷包縫合半荷包縫合 適用于十二指腸殘端上下角部或胃殘端小彎側(cè)部的包埋加固。 “U”“U”字疊瓦褥式縫合字疊瓦褥式縫合 實(shí)質(zhì)臟器斷面如肝、胰腺或脾

12、的縫合，從創(chuàng)緣一側(cè)包膜進(jìn)針，穿實(shí)質(zhì)達(dá)對(duì)側(cè)包膜出針；再以同樣方法返回，創(chuàng)緣的一側(cè)打結(jié)。相鄰兩針重疊，擠壓創(chuàng)緣達(dá)到止血或防止液體露出的目的。如果實(shí)質(zhì)臟器較厚，一針難以穿過，則可在實(shí)質(zhì)臟器的創(chuàng)緣中間出針，再?gòu)某鲠樚庍M(jìn)針達(dá)對(duì)側(cè)包膜，縫合結(jié)扎后兩側(cè)創(chuàng)緣呈內(nèi)翻狀態(tài) 外翻縫合法外翻縫合法 褥式縫合法：褥式縫合法： 間斷垂直褥式外翻縫合間斷垂直褥式外翻縫合：用于陰囊、腹股溝、腋窩、頸部等較松弛皮膚的縫合。 連續(xù)水平褥式外翻縫合連續(xù)水平褥式外翻縫合：用于血管吻合或腹膜胸膜的縫閉。 間斷水平褥式外翻縫合：間斷水平褥式外翻縫合：用于血管破裂孔的修補(bǔ)。間斷垂直褥式 間斷平行褥式 連續(xù)平行褥式 縫合的注意事項(xiàng)縫合的注意

13、事項(xiàng) （一）分層縫合、嚴(yán)密對(duì)合、勿留死腔。 （二）組織器官類型不同，選擇的縫針、縫線和縫合方法不同。 縫針：皮膚：三角針 軟組織：圓針。 縫線：粗絲線：張力大、脆性組織； 細(xì)絲線：張力小，松軟、柔性組織； 可吸收線：器官； 無(wú)損傷針線：血管吻合。 （三）針距、邊距均勻一致，整齊美觀，過密和過稀均不利于傷口的愈合。 （四）結(jié)扎的松緊程度適宜血管縫扎應(yīng)稍緊一些；皮膚以切口兩側(cè)邊緣靠攏對(duì)合為準(zhǔn)。結(jié)扎過緊：結(jié)扎過緊：縫線張力過大，易致切口疼痛、局部血液循環(huán)障礙、組織腫脹，缺血壞死，愈合后遺留明顯的縫線瘢痕；結(jié)扎過松：結(jié)扎過松：不利于切緣間產(chǎn)生纖維性粘連，影響切口愈合，甚至遺留間隙或死腔而形成積液，導(dǎo)致

14、傷口感染或延遲愈合。剪線剪線方法靠、滑、斜、剪靠、滑、斜、剪 拆線方法拆線方法 拆線時(shí)間拆線時(shí)間: 胸、腹：7天； 頭皮、頸部：5天； 背部：7-9天； 四肢關(guān)節(jié)：10-12天； 普通縫線:7天； 間張縫線：14天。 注意：注意： 拆線時(shí)不可使皮外部分縫線從傷口內(nèi)通過，以免增加感染機(jī)會(huì)； 拆線時(shí)剪刀應(yīng)插入縫線下面，可減少疼痛，且可防止誤剪皮膚。外科無(wú)菌技術(shù)外科無(wú)菌技術(shù) 一、手術(shù)野的細(xì)菌來(lái)源和控制途徑一、手術(shù)野的細(xì)菌來(lái)源和控制途徑 1.皮膚上的細(xì)菌2.鼻咽部的細(xì)菌3.空氣中的細(xì)菌4.器械、用品、藥物、溶液等帶入的細(xì)菌5.感染病灶或有腔臟器內(nèi)容物中的細(xì)菌 二、外科滅菌與消毒二、外科滅菌與消毒（一）

15、（一）物理滅菌法物理滅菌法 1.1.高壓蒸氣滅菌法高壓蒸氣滅菌法注意事項(xiàng)： 1.滅菌的包裹不應(yīng)包的過大（55cm22cm33cm）、過緊。 2.滅菌器內(nèi)包裹不要排的太緊、太密。以免阻礙蒸汽透入，影響滅菌效果。 3.包裹之間放入滅菌效果監(jiān)測(cè)劑，進(jìn)行滅菌效果監(jiān)測(cè)。1新三氮四氯瓊脂密封玻璃管，在壓力達(dá)到151b,溫度達(dá)到120，并維持15分鐘時(shí)，管內(nèi)瓊脂變?yōu)樗{(lán)紫色，表示已達(dá)到滅菌要求。 4易燃和易爆炸物品如碘、苯類等禁用高壓蒸氣滅菌法。 5銳利器械，如刀、剪等不宜用此方法滅菌，以免變鈍。 6已滅菌物品應(yīng)做記號(hào)，標(biāo)明時(shí)間，以便使用時(shí)識(shí)別。2.2.煮沸滅菌法煮沸滅菌法1.一般細(xì)菌在100沸水中，持續(xù)15

16、20分鐘可被殺滅，2.帶有芽胞的細(xì)菌至少需1個(gè)小時(shí)才能殺滅。2碳酸氫鈉堿性溶液，沸點(diǎn)可高達(dá)105，滅菌時(shí)間可縮短10分鐘，并能防止金屬生銹。高原地區(qū)氣壓低，水的沸點(diǎn)亦低，煮沸時(shí)間應(yīng)適當(dāng)延長(zhǎng)。3.煮沸滅菌法適用于耐熱、耐濕物品的滅菌使用，如金屬、玻璃、搪瓷、橡皮類的滅菌。3.3.火燒滅菌法火燒滅菌法 在急需情況下，金屬器械可用此滅菌法。4.4.流動(dòng)蒸氣滅菌法（蒸籠滅菌法）流動(dòng)蒸氣滅菌法（蒸籠滅菌法） 蒸12小時(shí)。一般多用于敷料、手術(shù)衣、手套的滅菌。本法只在缺少高壓蒸氣滅菌器時(shí)使用。 二、化學(xué)消毒法 （一）藥物浸泡消毒法 1新潔爾滅與洗心泰2酒精3升汞 4甲醛5來(lái)蘇爾 6器械溶液（防銹消毒液） 配方：配方：石碳酸20g，甘油266ml，95酒精26ml，碳酸氫鈉10g，加蒸餾水至1000ml。浸泡銳利器械為30分鐘。（二）消毒劑浸泡消毒注意事項(xiàng)（二）消毒劑浸泡消毒注意事項(xiàng)1、應(yīng)用化學(xué)消毒劑浸泡器械物品時(shí)，在浸泡前應(yīng)將物品洗凈并擦去油脂（有機(jī)脂類可影響消毒效能）。2、消毒物品須全部浸入溶液內(nèi)，有軸節(jié)