論慢性乙肝臨床意義_低頻脈沖療法

1、慢性乙肝實驗室檢測及臨床意義慢性乙肝實驗室檢測及臨床意義重慶騎士醫(yī)院獨家制作重慶騎士醫(yī)院獨家制作 萬歷萬歷1 1 血清酶檢測血清酶檢測 血清丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶血清丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(alanine aminotransferase(alanine aminotransferase， ALTALT）：是目前臨床上反映肝細(xì)胞功能的是目前臨床上反映肝細(xì)胞功能的最常用指標(biāo)。急性肝炎時最常用指標(biāo)。急性肝炎時ALTALT明顯升高，明顯升高，黃疸出現(xiàn)后黃疸出現(xiàn)后ALTALT開始下降；慢性肝炎和開始下降；慢性肝炎和肝硬化時肝硬化時ALTALT輕度或中度升高或反復(fù)異輕度或中度升高或反復(fù)異常；重型肝炎患者可出現(xiàn)常；重型肝炎患

2、者可出現(xiàn)ALTALT快速下降，快速下降，膽紅素不斷升高的酶、膽分離現(xiàn)象，提膽紅素不斷升高的酶、膽分離現(xiàn)象，提示肝細(xì)胞大量壞死。示肝細(xì)胞大量壞死。1 1 血清酶檢測血清酶檢測 天門冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶天門冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(asparate aminotransferase(asparate aminotransferase，AST)AST) ：特異性較特異性較ALTALT低。低。此酶在心肌含量此酶在心肌含量最高，依次為肝、骨骼肌、腎、胰。在最高，依次為肝、骨骼肌、腎、胰。在肝病時血清肝病時血清ASTAST升高，當(dāng)病變持久且較升高，當(dāng)病變持久且較嚴(yán)重時，線粒體中嚴(yán)重時，線粒體中ASTAST釋放入血流，其釋放入

3、血流，其值可明顯升高。急性肝炎時如果值可明顯升高。急性肝炎時如果ASTAST持持續(xù)在高水平，有轉(zhuǎn)為慢性肝炎的可能。續(xù)在高水平，有轉(zhuǎn)為慢性肝炎的可能。AST/ALTAST/ALT： 急性肝炎時急性肝炎時AST/ALTAST/ALT常小于常小于1 1，慢性，慢性肝炎和肝硬化時肝炎和肝硬化時AST/ALTAST/ALT常大于常大于1 1。比。比值越高，則預(yù)后愈差，病程中值越高，則預(yù)后愈差，病程中AST/ALTAST/ALT比值降低，提示未損及肝細(xì)胞線粒體，比值降低，提示未損及肝細(xì)胞線粒體，預(yù)后較佳。預(yù)后較佳。堿性磷酸酶：堿性磷酸酶：當(dāng)肝內(nèi)或肝外膽汁排泄當(dāng)肝內(nèi)或肝外膽汁排泄 受阻時，血清受阻時，血清A

4、LPALP活性升高?；钚陨?。 谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶：谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶：肝炎和肝癌患者可肝炎和肝癌患者可 顯著升高，在膽管阻塞的情況下更明顯，顯著升高，在膽管阻塞的情況下更明顯，-GT-GT活性變化與肝臟病理改變有良好的活性變化與肝臟病理改變有良好的一致性。一致性。 乳酸脫氫酶：乳酸脫氫酶：肝病時可顯著升高。肝病時可顯著升高。 膽堿酯酶：膽堿酯酶：其活性降低提示肝細(xì)胞已其活性降低提示肝細(xì)胞已有較明顯損傷，其值愈低，提示病情愈有較明顯損傷，其值愈低，提示病情愈重。重。2 2 血清蛋白：血清蛋白： 主要由白蛋白（主要由白蛋白（A A），），1 1，2 2，及及球蛋白組成。前球蛋白組成。前4 4種主要由肝細(xì)胞合

5、種主要由肝細(xì)胞合成，成，球蛋白主要由漿細(xì)胞合成。球蛋白主要由漿細(xì)胞合成。在急在急性肝炎時，由于白蛋白半衰期較長，約性肝炎時，由于白蛋白半衰期較長，約2121天，以及肝臟的代償功能，血清蛋白天，以及肝臟的代償功能，血清蛋白質(zhì)和量可在正常范圍內(nèi)。慢性肝炎中度質(zhì)和量可在正常范圍內(nèi)。慢性肝炎中度以上、肝硬化、重型肝炎時出現(xiàn)白蛋白以上、肝硬化、重型肝炎時出現(xiàn)白蛋白下降，下降，球蛋白升高，白球蛋白升高，白/ /球（球（A/GA/G）比）比例下降甚至倒置。例下降甚至倒置。 3 3 膽紅素：膽紅素： 急性或慢性黃疸型肝炎時血清膽紅急性或慢性黃疸型肝炎時血清膽紅素升高，活動性肝硬化時亦可升高且消素升高，活動性肝

6、硬化時亦可升高且消退緩慢，重型肝炎常超過退緩慢，重型肝炎常超過171mol/L171mol/L。一般情況下，肝損程度與膽紅素含量呈一般情況下，肝損程度與膽紅素含量呈正相關(guān)。直接膽紅素在總膽紅素中的比正相關(guān)。直接膽紅素在總膽紅素中的比例尚可反映淤膽的程度。例尚可反映淤膽的程度。4 4 凝血酶原活動度（凝血酶原活動度（PTAPTA）：）： PTAPTA高低與肝損程度成反比。高低與肝損程度成反比。PTA40PTA40是診斷重型肝炎的重要依據(jù)，是診斷重型肝炎的重要依據(jù)，PTAPTA亦是亦是判斷重型肝炎預(yù)后的敏感指標(biāo)。判斷重型肝炎預(yù)后的敏感指標(biāo)。 對照對照-(-(對照對照 0.6) 0.6) PTA=

7、PTA= 100%100% 樣本樣本-(-(對照對照 0.6) 0.6)5 5 血氨：血氨： 肝衰竭時清除氨的能力減退或肝衰竭時清除氨的能力減退或喪失，導(dǎo)致血氨升高，常見于重型喪失，導(dǎo)致血氨升高，常見于重型肝炎，肝性腦病患者。肝炎，肝性腦病患者。6 6 血常規(guī)：血常規(guī)： 急性肝炎時白細(xì)胞稍低或正常，急性肝炎時白細(xì)胞稍低或正常，淋巴細(xì)胞相對增多，偶可見異型淋巴細(xì)胞相對增多，偶可見異型淋巴細(xì)胞。重型肝炎時白細(xì)胞可淋巴細(xì)胞。重型肝炎時白細(xì)胞可升高，紅細(xì)胞下降，血紅蛋白下升高，紅細(xì)胞下降，血紅蛋白下降。肝炎肝硬化伴脾功能亢進(jìn)者降。肝炎肝硬化伴脾功能亢進(jìn)者可有血小板、紅細(xì)胞、白細(xì)胞減可有血小板、紅細(xì)胞、

8、白細(xì)胞減少的少的“三少三少”現(xiàn)象?，F(xiàn)象。7 7 尿常規(guī)：尿常規(guī)： 尿膽紅素和尿膽原的檢測是早尿膽紅素和尿膽原的檢測是早期發(fā)現(xiàn)肝炎的簡易有效方法，同時期發(fā)現(xiàn)肝炎的簡易有效方法，同時有助于黃疸的鑒別診斷。肝細(xì)胞性有助于黃疸的鑒別診斷。肝細(xì)胞性黃疸時兩者均陽性，溶血性黃疸時黃疸時兩者均陽性，溶血性黃疸時以尿膽原為主，梗阻性黃疸以尿膽以尿膽原為主，梗阻性黃疸以尿膽紅素為主。妊娠急性脂肪肝患者尿紅素為主。妊娠急性脂肪肝患者尿膽紅素常陰性，有助于與妊娠急重膽紅素常陰性，有助于與妊娠急重型肝炎鑒別。型肝炎鑒別。 8 8 電解質(zhì)電解質(zhì) 重型肝炎常見低重型肝炎常見低K K+ +、低、低NaNa+ +，低，低Cl

9、Cl- -，亦可有低，亦可有低CaCa2+2+、低、低MgMg2+2+、低、低P P2-2- 等。肝腎綜合征時可出現(xiàn)高等。肝腎綜合征時可出現(xiàn)高K K+ +。 9 9 血糖血糖 超過超過4040重型肝炎患者有血糖重型肝炎患者有血糖降低，臨床上應(yīng)注意低血糖昏迷與降低，臨床上應(yīng)注意低血糖昏迷與肝性腦病的鑒別。肝性腦病的鑒別。 10 10 血漿膽固醇血漿膽固醇 60-8060-80的血漿膽固醇來自肝的血漿膽固醇來自肝臟，肝細(xì)胞嚴(yán)重?fù)p傷時，膽固醇臟，肝細(xì)胞嚴(yán)重?fù)p傷時，膽固醇在肝內(nèi)合成減少，故血漿膽固醇在肝內(nèi)合成減少，故血漿膽固醇明顯下降，膽固醇愈低，預(yù)后愈明顯下降，膽固醇愈低，預(yù)后愈險惡。梗阻性黃疸時膽

10、固醇升高險惡。梗阻性黃疸時膽固醇升高。 11 11 補(bǔ)體補(bǔ)體 當(dāng)肝細(xì)胞嚴(yán)重?fù)p害時，補(bǔ)體合成當(dāng)肝細(xì)胞嚴(yán)重?fù)p害時，補(bǔ)體合成減少。臨床檢測減少。臨床檢測CHCH5050和和C C3 3補(bǔ)體對預(yù)后補(bǔ)體對預(yù)后有評估作用。有評估作用。 12 12 甲胎蛋白（甲胎蛋白（AFPAFP） HBVHBV和和HCVHCV感染與肝細(xì)胞癌（感染與肝細(xì)胞癌（HCCHCC）的發(fā)生有明顯相關(guān)性，的發(fā)生有明顯相關(guān)性，AFPAFP含量的檢含量的檢測是篩選和早期診斷測是篩選和早期診斷HCCHCC的常規(guī)方法的常規(guī)方法。肝炎活動和肝細(xì)胞修復(fù)時。肝炎活動和肝細(xì)胞修復(fù)時AFPAFP有不有不同程度的升高。應(yīng)進(jìn)行動態(tài)觀察。急同程度的升高。應(yīng)進(jìn)

11、行動態(tài)觀察。急性重型肝炎性重型肝炎AFPAFP升時，提示有肝細(xì)胞升時，提示有肝細(xì)胞再生，為預(yù)后良好的標(biāo)志。再生，為預(yù)后良好的標(biāo)志。 13 13 膽汁酸膽汁酸 血清中膽汁酸含量很低，當(dāng)肝血清中膽汁酸含量很低，當(dāng)肝炎活動時膽汁酸升高。由于肝臟對炎活動時膽汁酸升高。由于肝臟對膽紅素和膽汁酸的運轉(zhuǎn)系統(tǒng)不同，膽紅素和膽汁酸的運轉(zhuǎn)系統(tǒng)不同，檢測膽汁酸有助于鑒別膽汁淤積和檢測膽汁酸有助于鑒別膽汁淤積和高膽紅素血癥。高膽紅素血癥。 14 14 肝纖維化指標(biāo)肝纖維化指標(biāo) 一些檢測項目已在臨床上應(yīng)用一些檢測項目已在臨床上應(yīng)用，如，如型前膠原肽、型前膠原肽、型膠原，層型膠原，層連蛋白、透明質(zhì)酸、脯氨酰羥化酶連蛋白、

12、透明質(zhì)酸、脯氨酰羥化酶等，對肝纖維化的診斷有一定參考等，對肝纖維化的診斷有一定參考價值，但缺乏特異性。價值，但缺乏特異性。 15 15 影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查 B B型超聲波有助于鑒別阻塞性黃疸、型超聲波有助于鑒別阻塞性黃疸、脂肪肝及肝內(nèi)占位性病變。對肝硬化有脂肪肝及肝內(nèi)占位性病變。對肝硬化有較高的診斷價值，能夠反映肝臟表面變較高的診斷價值，能夠反映肝臟表面變化，門靜脈、腦靜脈直徑，脾臟大小，化，門靜脈、腦靜脈直徑，脾臟大小，膽囊異常變化，腹水等。彩色超聲波尚膽囊異常變化，腹水等。彩色超聲波尚未可觀察到血流速度。在重性肝炎中可未可觀察到血流速度。在重性肝炎中可動態(tài)觀察肝臟大小變化等，動態(tài)觀察肝臟

13、大小變化等，CTCT的應(yīng)用價的應(yīng)用價值基本同值基本同B B型超聲波，但其有損傷性和價型超聲波，但其有損傷性和價值昂貴，如應(yīng)用增強(qiáng)劑，可加重病情。值昂貴，如應(yīng)用增強(qiáng)劑，可加重病情。 16 16 肝活檢病理檢查肝活檢病理檢查 其意義包括對病毒性肝炎作出其意義包括對病毒性肝炎作出病理診斷，對不典型病例作出明確病理診斷，對不典型病例作出明確判斷，有助于治療效果評價及觀察判斷，有助于治療效果評價及觀察預(yù)后轉(zhuǎn)歸，還可從組織中檢測病原預(yù)后轉(zhuǎn)歸，還可從組織中檢測病原標(biāo)志以明確感染。標(biāo)志以明確感染。 17 17 病原學(xué)檢查病原學(xué)檢查 HBV基基 因因 及及 編編 碼碼 蛋蛋 白白乙型肝炎乙型肝炎HBsAgHBs

14、Ag與抗與抗HBsHBs HBsAgHBsAg在感染在感染HBVHBV兩周后即可陽性。兩周后即可陽性。只要只要HBsAgHBsAg陽性就可診斷陽性就可診斷HBVHBV感染，陰感染，陰性則不能排除性則不能排除HBVHBV感染。感染。 抗抗HBsHBs為保護(hù)性抗體，陽性表示對為保護(hù)性抗體，陽性表示對HBVHBV有免疫力。低滴度應(yīng)注意假陽性。有免疫力。低滴度應(yīng)注意假陽性。乙型肝炎乙型肝炎HBsAgHBsAg與抗與抗HBsHBs HBVHBV感染后可出現(xiàn)感染后可出現(xiàn)HBsAgHBsAg和抗和抗HBsHBs同時陰性同時陰性，即所謂窗口期，此時即所謂窗口期，此時HBsAgHBsAg已消失，抗已消失，抗HB

15、sHBs仍仍未產(chǎn)生，少部分病例始終不產(chǎn)生抗未產(chǎn)生，少部分病例始終不產(chǎn)生抗HBsHBs。 HBsAgHBsAg和抗和抗HBsHBs同時陽性同時陽性可出現(xiàn)在可出現(xiàn)在HBVHBV感染感染恢復(fù)期，此時恢復(fù)期，此時HBsAgHBsAg未消失，抗未消失，抗HBsHBs已產(chǎn)生；已產(chǎn)生；另一情形是另一情形是S S基因區(qū)發(fā)生變異，野生株抗基因區(qū)發(fā)生變異，野生株抗HBsHBs不能將其清除；或抗不能將其清除；或抗HBsHBs陽性者感染了免疫逃陽性者感染了免疫逃避株避株HBsAg常用常用ELISA法檢測法檢測。目前目前HBsAg診斷試劑質(zhì)量較高，診斷試劑質(zhì)量較高， 靈敏度可達(dá)靈敏度可達(dá)0.2ng/L。從全國。從全國

16、室間質(zhì)控評價結(jié)果顯示，陽室間質(zhì)控評價結(jié)果顯示，陽 性標(biāo)本檢出率達(dá)到或超過性標(biāo)本檢出率達(dá)到或超過98。 HBsAg滴度越高，滴度越高，HBeAg、 HBV DNA陽性的可能性越大。陽性的可能性越大。 血液與肝組織的血液與肝組織的HBsAg含量并不完含量并不完 全相關(guān)全相關(guān)HBsAgHBsAg陽性就可診斷陽性就可診斷HBVHBV現(xiàn)癥感染嗎？現(xiàn)癥感染嗎？為什么血清為什么血清HBsAgHBsAg陰性不能排除陰性不能排除HBVHBV感染？感染？ 檢測試劑不夠敏感。檢測試劑不夠敏感。 AbbottAbbott試劑盒由試劑盒由adad亞型抗體和抗原制備，亞型抗體和抗原制備， 對對ayay亞型的靈敏度較低。亞

17、型的靈敏度較低。 S S基因變異（抗原性發(fā)生改變）?；蜃儺悾乖园l(fā)生改變）。 X X基因變異（轉(zhuǎn)錄受抑制）。基因變異（轉(zhuǎn)錄受抑制）。 重疊重疊HCVHCV感染（干擾感染（干擾HBsAgHBsAg合成）。合成）。HBsAgHBsAg抗原性抗原性aa124-147 HBsAgaa124-147 HBsAg共同決定簇共同決定簇“a”a”aa122 aa122 確定確定HBsAgHBsAg亞型亞型d/yd/y， 賴氨酸賴氨酸/ /精氨酸精氨酸aa160 aa160 確定確定HBsAgHBsAg亞型亞型w/rw/r， 賴氨酸賴氨酸/ /精氨酸精氨酸能導(dǎo)致能導(dǎo)致HBsAgHBsAg陰性的陰性的S S區(qū)

18、變異區(qū)變異 aa124 aa124 半胱氨酸半胱氨酸 酪氨酸酪氨酸 aa129 aa129 谷氨酸谷氨酸 天冬氨酸天冬氨酸 aa131 aa131 蘇氨酸蘇氨酸 天冬氨酸天冬氨酸 aa131 aa131 蛋氨酸蛋氨酸 蘇氨酸蘇氨酸 aa122-124 aa122-124 插入氨基酸插入氨基酸 前前S1/S2S1/S2部分缺失部分缺失如何診斷血清如何診斷血清HBsAgHBsAg陰性的陰性的HBVHBV感染？感染？ 提高提高檢測敏感性檢測敏感性 采用針對變異抗原的檢測試劑采用針對變異抗原的檢測試劑 HBV DNAHBV DNA的檢測的檢測 組織中標(biāo)志物的檢測組織中標(biāo)志物的檢測提高提高檢測檢測HBs

19、AgHBsAg敏感性方法敏感性方法 AokiAoki基于電子旋轉(zhuǎn)共振技術(shù)的基于電子旋轉(zhuǎn)共振技術(shù)的HBsAg EIAHBsAg EIA方法，檢測方法，檢測HBsAgHBsAg中穩(wěn)定中穩(wěn)定的氮氧基因。在的氮氧基因。在3030例例HBsAgHBsAg陰性樣陰性樣本中，檢出本中，檢出1111例陽性。例陽性?？箍笻BsHBs陽性就萬無一失了嗎？陽性就萬無一失了嗎？低滴度應(yīng)注意假陽性低滴度應(yīng)注意假陽性 單一抗單一抗HBsHBs陽性陽性HBV DNAHBV DNA檢出率檢出率0-11.8%0-11.8%： 先后感染了不同的先后感染了不同的HBVHBV亞型亞型 S S基因變異基因變異 X X基因變異基因變異抗

20、抗HBsHBs陽性陽性HBV DNAHBV DNA陰性陰性并不排除肝細(xì)胞內(nèi)并不排除肝細(xì)胞內(nèi)HBVHBV的存在的存在 HBsAg與抗與抗HBs共存共存 可出現(xiàn)在可出現(xiàn)在HBV感染的恢復(fù)期，此時感染的恢復(fù)期，此時 HBsAg未消失，抗未消失，抗HBs已產(chǎn)生，大部已產(chǎn)生，大部 分歸功于檢測敏感性的提高。分歸功于檢測敏感性的提高。 S基因發(fā)生變異，野生株抗基因發(fā)生變異，野生株抗HBs不能不能將將 其清除；其清除； 抗抗HBs陽性者感染了不同亞型陽性者感染了不同亞型HBV或或 免疫逃避株。免疫逃避株?；蜃儺悓?dǎo)致基因變異導(dǎo)致HBsAg與抗與抗HBs共存共存 aa126 aa126 蘇氨酸蘇氨酸 絲、異亮

21、氨酸絲、異亮氨酸 aa141 aa141 賴氨酸賴氨酸 谷氨酸谷氨酸 aa145 aa145 甘氨酸甘氨酸 精氨酸精氨酸 前前S1 nt3025-3154S1 nt3025-3154缺失缺失乙型肝炎乙型肝炎 HBeAgHBeAg與抗與抗HBeHBe HBeAg HBeAg的存在表示病毒復(fù)制活躍且有的存在表示病毒復(fù)制活躍且有較強(qiáng)的傳染性。較強(qiáng)的傳染性。HBeAgHBeAg消失而抗消失而抗HBeHBe產(chǎn)生產(chǎn)生稱為血清轉(zhuǎn)換?？狗Q為血清轉(zhuǎn)換?？笻BeHBe陽轉(zhuǎn)后，病毒復(fù)制陽轉(zhuǎn)后，病毒復(fù)制多處于靜止?fàn)顟B(tài)，傳染性降低。長期抗多處于靜止?fàn)顟B(tài)，傳染性降低。長期抗HBeHBe陽性者并不代表病毒復(fù)制停止或無傳陽性

22、者并不代表病毒復(fù)制停止或無傳染性，研究顯示染性，研究顯示20%20%50%50%仍可檢測到仍可檢測到HBV HBV DNADNA，部分可能由于前，部分可能由于前C C區(qū)基因變異，導(dǎo)區(qū)基因變異，導(dǎo)致不能形成致不能形成HBeAgHBeAg。HBeAg 是重要的免疫耐受因子，大部分情是重要的免疫耐受因子，大部分情 況下其存在表示患者處于高感染低況下其存在表示患者處于高感染低 應(yīng)答期。應(yīng)答期。 HBeAg與與HBV DNA有良好的相關(guān)有良好的相關(guān) 性。性。 陽性標(biāo)本檢出率陽性標(biāo)本檢出率90左右。左右。HBeAg水平與水平與HBV DNA的關(guān)系的關(guān)系 HBeAg 134PEIU/L, HBV DNA 6

23、.931.03e。 HBeAg 0.28134PEIU/L, HBV DNA 5.581.84e 。 HBeAg陰性陰性/抗抗HBe陽性，陽性，HBV DNA陽性陽性HBV感染是否感染是否均由前均由前C區(qū)變異導(dǎo)致？區(qū)變異導(dǎo)致？ HBeAg陰性陰性/抗抗HBe陽性，陽性，HBV DNA陽陽性性 基因變異基因變異 HBV低水平復(fù)制低水平復(fù)制 重疊重疊HCVHCV感染感染?；蜃儺悓?dǎo)致基因變異導(dǎo)致HBeAg陰性陰性/抗抗HBe陽性，陽性，HBV DNA陽性陽性HBV感染感染 前前C區(qū)區(qū)1896位位G A，形成終止密碼，形成終止密碼， HBeAg合成終止。合成終止。 前前C區(qū)缺失或插入變異，改變區(qū)缺失

24、或插入變異，改變HBeAg 的抗原性，常規(guī)試劑檢測陰性。的抗原性，常規(guī)試劑檢測陰性。 C區(qū)變異，導(dǎo)致區(qū)變異，導(dǎo)致HBeAg的抗原性改變。的抗原性改變。 C基因啟動子點突變或起始密碼點突變。基因啟動子點突變或起始密碼點突變。 X區(qū)變異使區(qū)變異使mRNA轉(zhuǎn)錄受抑制，導(dǎo)致轉(zhuǎn)錄受抑制，導(dǎo)致 HBeAg合成減少，甚至難以檢出。合成減少，甚至難以檢出。HBeAg陰性陰性/抗抗HBe陽性，陽性，HBV DNA陽性陽性HBV感染感染 HBV DNA水平一般較低。水平一般較低。 90%以上由于以上由于nt1896位突變引起。位突變引起。 多發(fā)生于多發(fā)生于D型型HBV。HBeAgHBeAg與抗與抗HBeHBe共存

25、共存 血清轉(zhuǎn)換過程中。血清轉(zhuǎn)換過程中。 檢測敏感性提高。檢測敏感性提高。 野生株與變異株同時存在野生株與變異株同時存在。乙型肝炎乙型肝炎 HBcAgHBcAg與抗與抗HBcHBc HBcAgHBcAg陽性表示血清中存在陽性表示血清中存在DaneDane顆粒，顆粒，HBVHBV處于復(fù)制狀態(tài)，有傳染性。處于復(fù)制狀態(tài)，有傳染性。抗抗HBc IgMHBc IgM是是HBVHBV感染后較早出現(xiàn)的抗體，絕大多數(shù)出現(xiàn)在感染后較早出現(xiàn)的抗體，絕大多數(shù)出現(xiàn)在發(fā)病第一周，多數(shù)在發(fā)病第一周，多數(shù)在6 6個月內(nèi)消失。高滴度的個月內(nèi)消失。高滴度的抗抗HBc IgMHBc IgM對診斷急性乙型肝炎或慢性乙型肝對診斷急性乙

26、型肝炎或慢性乙型肝炎急性發(fā)作有幫助。炎急性發(fā)作有幫助。單一抗單一抗HBc IgGHBc IgG陽性者可陽性者可以是過去感染，因其可長期存在；亦可以是以是過去感染，因其可長期存在；亦可以是低水平感染，特別是高滴度者。低水平感染，特別是高滴度者?？箍笻BcHBc陰性的陰性的HBVHBV感染感染 免疫耐受。免疫耐受。 檢測試劑原因，目前試劑準(zhǔn)確性檢測試劑原因，目前試劑準(zhǔn)確性 約約85%。 C區(qū)突變區(qū)突變。檢測檢測HBV-MHBV-M水平有無意義？水平有無意義？ HBsAg水平與水平與HBeAg及及HBV DNA 。 抗抗HBs水平與是否注射疫苗。水平與是否注射疫苗。 HBeAg水平與水平與HBV D

27、NA。 與抗病毒治療。與抗病毒治療。 抗抗HBc水平與現(xiàn)癥感染。水平與現(xiàn)癥感染。血液中血液中HBV-MHBV-M水平是否與肝組織中水平是否與肝組織中HBV-MHBV-M水平成正比關(guān)系？水平成正比關(guān)系？乙型肝炎乙型肝炎 HBV DNAHBV DNA 病毒復(fù)制和傳染性的直接標(biāo)志。病毒復(fù)制和傳染性的直接標(biāo)志。HBV DNAHBV DNA定量對于判斷病毒復(fù)制程度，傳染性大小，定量對于判斷病毒復(fù)制程度，傳染性大小，病毒藥物療效等有重要意義。病毒藥物療效等有重要意義。HBV DNAHBV DNA檢測方檢測方面，還有前面，還有前C C區(qū)變異、區(qū)變異、S S區(qū)變異和多聚酶基因區(qū)變異和多聚酶基因YMDDYMDD

28、變異等檢測。變異等檢測。 HBV DNAHBV DNA拷貝數(shù)乙肝病毒載量拷貝數(shù)乙肝病毒載量 為什么建議每個病人都要進(jìn)行HBV DNA檢測？ HBV DNAHBV DNA檢測的臨床意義檢測的臨床意義 診斷方面：診斷方面： HBV DNA HBV DNA是是HBVHBV存在最直接的依據(jù)存在最直接的依據(jù) HBV DNA HBV DNA是是HBVHBV復(fù)制的標(biāo)志復(fù)制的標(biāo)志 HBV DNA HBV DNA是患者具有傳染性的標(biāo)志是患者具有傳染性的標(biāo)志HBV DNAHBV DNA檢測的臨床意義檢測的臨床意義 對對HBV-MHBV-M起補(bǔ)充作用：起補(bǔ)充作用： HBeAg(HBeAg()/ )/ 抗抗HBeHB

29、e( () )乙型肝炎乙型肝炎 （前（前C C區(qū)變異）區(qū)變異） HBsAgHBsAg( () )乙型肝炎乙型肝炎 （S S區(qū)變異）區(qū)變異） 低水平感染低水平感染 單項抗單項抗HBcHBc( () )乙型肝炎乙型肝炎 HBV DNAHBV DNA檢測的臨床意義檢測的臨床意義 療效判斷：療效判斷： HBV DNAHBV DNA是目前判斷乙肝抗病毒藥是目前判斷乙肝抗病毒藥物療效最敏感的指標(biāo)物療效最敏感的指標(biāo) 預(yù)后判斷預(yù)后判斷 HBV DNAHBV DNA水平與病情有一定的關(guān)系水平與病情有一定的關(guān)系HBV DNAHBV DNA檢測的臨床意義檢測的臨床意義 調(diào)查表明并不是所有調(diào)查表明并不是所有“大三陽大

30、三陽”的病人都處于的病人都處于HBV復(fù)制期，具有傳染復(fù)制期，具有傳染性；也不是所有性；也不是所有“小三陽小三陽”的病人的病人HBV都無復(fù)制。因此，要準(zhǔn)確知道都無復(fù)制。因此，要準(zhǔn)確知道HBV是否處于復(fù)制狀態(tài)，最準(zhǔn)確的方是否處于復(fù)制狀態(tài)，最準(zhǔn)確的方法還是通過檢測法還是通過檢測HBV DNA來決定。來決定。HBV DNAHBV DNA檢測方法檢測方法 斑點雜交（基本淘汰）斑點雜交（基本淘汰） 定性定性PCRPCR（基本淘汰）（基本淘汰） 定量定量PCRPCR（主流）（主流） 基因芯片（將來）基因芯片（將來）HBV DNAHBV DNA檢測方法的比較檢測方法的比較 斑點雜交斑點雜交 PCR PCR 定

31、量定量PCRPCR敏感性敏感性 10105 5 10102 2 10102 2特異性特異性 高高 稍低稍低 高高重復(fù)性重復(fù)性 好好 稍差稍差 好好定量范圍定量范圍 4 6 64 6 6簡便簡便 較繁瑣較繁瑣 簡便簡便 簡便簡便安全性安全性 好好 好好 好好設(shè)備設(shè)備 便宜便宜 稍貴稍貴 昂貴昂貴技術(shù)要求技術(shù)要求 低低 高高 高高檢測價格檢測價格 低低 中中 高高 基因芯片與基因芯片與HBV DNAHBV DNA定量檢測定量檢測HBVHBV結(jié)果比較結(jié)果比較 基因芯片基因芯片 陽性陽性 陰性陰性 陽性陽性 19 419 4HBV DNAHBV DNA定量定量 陰性陰性 2 152 15 符合率為符合

32、率為85%(34/40)85%(34/40)，芯片檢出率為，芯片檢出率為82.61%(19/23), 82.61%(19/23), 假陽性率為假陽性率為11.76%(2/17). 11.76%(2/17). 基因芯片與基因芯片與HCV RNAHCV RNA定量檢測定量檢測HCVHCV結(jié)果比較結(jié)果比較 基因芯片基因芯片 陽性陽性 陰性陰性 陽性陽性 7 57 5HCV RNAHCV RNA定量定量 陰性陰性 1 271 27 符合率為符合率為85%(34/40)85%(34/40)，芯片檢出率為，芯片檢出率為58.33%(7/12), 58.33%(7/12), 假陽性率為假陽性率為3.57%(

33、1/28)3.57%(1/28)。 基因芯片與錯配基因芯片與錯配PCRPCR檢測檢測YMDDYMDD變異株結(jié)果比較變異株結(jié)果比較 基因芯片基因芯片 陰性陰性 YMDD YVDD YIDD YMDD YVDD YIDD 混合混合 錯錯 陰性陰性 3 3 0 0 0 0 0 0 0 0配配 YMDD 1 YMDD 1 3 3 1 1 1 1 2 2PCR YVDD 1 2 PCR YVDD 1 2 5 5 0 0 0 0 YIDD 0 0 0 0 YIDD 0 0 0 0 1 1 混合混合 0 0 0 0 00 0 0 0 0 5 5份芯片檢測的標(biāo)本與份芯片檢測的標(biāo)本與DNADNA序列測定結(jié)果一致

34、序列測定結(jié)果一致 為什么建議每個病人都要進(jìn)行HBV DNA檢測？ 從從HBV DNAHBV DNA與與HBV-MHBV-M的關(guān)系中可得到解答的關(guān)系中可得到解答 我科我科14741474例例 HBV-MHBV-M與與HBV DNAHBV DNA結(jié)果分析結(jié)果分析 HBsAg HBeAg HBcAb HBsAb HBeAb HBsAg HBeAg HBcAb HBsAb HBeAb 例數(shù)例數(shù) HBV DNA(+) HBV DNA(+) 例數(shù)例數(shù)(%)(%)1 + + + - - 603 520（86.2）2 + - + - + 465 163（35.1）3 + + - - - 19 18（94.2）

35、4 + - + - - 216 88（40.7）5 + - - - + 5 3（60）6 - - + + + 20 1（5）7 - - + + - 27 1（3.7）8 - - + - + 24 2（8.0）9 - - - + + 1 0（0）10 - - - + - 56 2（3.6）11 - - + - - 26 3（11.5）12 + + + + - 2 2（100）13 - - - - - 10 0（0）合計合計 1474 8031474 803 HBV-MHBV-M與與HBV DNAHBV DNA關(guān)系關(guān)系 本科本科 四川四川 湖南湖南 解放軍解放軍 南方醫(yī)院南方醫(yī)院 “ 大三陽大三陽

36、” 86.2 85.0 87.3 94.38 93.4“小三陽小三陽” 35.1 20.3 25.6 27.3 83.8“ 小二陽小二陽” 40.7 27.6 48.8 38.56 80.5 抗抗HBc 11.5 10.8 39.3 抗抗HBs 3.6 0 9.7 0 三抗體陽三抗體陽 5.0 1.1 10.0 全陰全陰 0 4.0調(diào)查總例數(shù)調(diào)查總例數(shù) 1474 2828 814 838 773HBV DNA陽性率陽性率HBsAg和和HBeAg均陽性而均陽性而HBV DNA陰陰性性可能有以下原因：可能有以下原因： (1) 干擾素或拉米夫定等治療后病毒復(fù)干擾素或拉米夫定等治療后病毒復(fù)制制 受抑制

37、。受抑制。 (2) PCR所用引物相應(yīng)的所用引物相應(yīng)的DNA序列發(fā)序列發(fā)生生 突變，此引物與突變突變，此引物與突變DNA不能配不能配對結(jié)對結(jié) 合。合。 (3) 病毒病毒DNA整合于宿主肝細(xì)胞染色整合于宿主肝細(xì)胞染色體而體而 血中游離血中游離HBV DNA很少或缺乏。很少或缺乏。乙型肝炎乙型肝炎 組織中組織中HBVHBV標(biāo)志物的檢測標(biāo)志物的檢測 可用免疫組織化學(xué)方法檢測肝組織可用免疫組織化學(xué)方法檢測肝組織中中HBsAgHBsAg、HBeAgHBeAg的存在及分布；原位雜的存在及分布；原位雜交或原位交或原位PCRPCR方法檢測組織中方法檢測組織中HBV DNAHBV DNA的的存在及分布。除可判定

38、病毒是否處于復(fù)存在及分布。除可判定病毒是否處于復(fù)制狀態(tài)外，對血清中制狀態(tài)外，對血清中HBVHBV標(biāo)志物陰性病人標(biāo)志物陰性病人的診斷有一定意義。的診斷有一定意義。有關(guān)有關(guān)YMDD變異株的檢測變異株的檢測 YMDD變異變異 YMDD 酪氨酸蛋氨酸天酪氨酸蛋氨酸天門冬氨酸天門冬氨酸門冬氨酸天門冬氨酸。如發(fā)生。如發(fā)生YMDD變異，則其變異，則其中的蛋氨酸（中的蛋氨酸（M）突變?yōu)楫悾┩蛔優(yōu)楫惲涟彼幔涟彼幔╥soleucine，I）或纈氨酸）或纈氨酸（valine，V）形成）形成YIDD變異株或變異株或YVDD變異株變異株 。 YMDD位于位于HBV多聚酶的關(guān)鍵功能區(qū)。多聚酶的關(guān)鍵功能區(qū)。有關(guān)有關(guān)YMD

39、D變異株的檢測變異株的檢測 拉 米 夫 定 治 療 后拉 米 夫 定 治 療 后 H B V DNA復(fù)陽是否均由復(fù)陽是否均由YMDD變異引起？變異引起？ 如果是，不用檢測如果是，不用檢測YMDD，只需檢測只需檢測HBV DNA即可。即可。有關(guān)有關(guān)YMDD變異株的檢測變異株的檢測 我科我科7 7例出現(xiàn)耐藥性的患例出現(xiàn)耐藥性的患者中，者中，6 6例發(fā)現(xiàn)有例發(fā)現(xiàn)有YMDDYMDD變異。提變異。提示耐藥性的發(fā)生主要是由于示耐藥性的發(fā)生主要是由于YMDDYMDD變異所造成，但可能存在變異所造成，但可能存在YMDDYMDD變變異以外的其他因素。異以外的其他因素。有關(guān)有關(guān)YMDD變異株的檢測變異株的檢測 A

40、lleb報道報道20例拉米夫定例拉米夫定治療后耐藥病例，所有均存在治療后耐藥病例，所有均存在YMDD變異。變異。 Gane報道報道8例拉米夫定治例拉米夫定治療后耐藥病例，所有均存在療后耐藥病例，所有均存在YMDD變異。變異。有關(guān)有關(guān)YMDD變異株的檢測變異株的檢測自然條件下存在自然條件下存在YMDD變異株。變異株。 我科發(fā)現(xiàn)一例。我科發(fā)現(xiàn)一例。 Kobayashi報道報道18例例ALT正常正常HBV無癥狀感染者中，無癥狀感染者中，5例拉米例拉米夫定治療前為夫定治療前為YMDD變異株。變異株。有關(guān)有關(guān)YMDD變異株的檢測變異株的檢測 既 然 自 然 條 件 下 存 在既 然 自 然 條 件 下

41、存 在YMDD變異株，拉米夫定治療前變異株，拉米夫定治療前是否應(yīng)進(jìn)行是否應(yīng)進(jìn)行YMDD變異株的檢測？變異株的檢測？有關(guān)有關(guān)YMDD變異株的檢測變異株的檢測 YIDD可能是可能是YMDD 突變突變?yōu)闉閅VDD的中間產(chǎn)物，是否意味著的中間產(chǎn)物，是否意味著檢測時應(yīng)區(qū)分檢測時應(yīng)區(qū)分YIDD變異株還是變異株還是YVDD變異株？變異株？ 甲型肝炎甲型肝炎 抗抗HAV IgMHAV IgM：在發(fā)病后數(shù)天即可陽性，在發(fā)病后數(shù)天即可陽性，3 36 6月轉(zhuǎn)陰。是早期診斷甲型肝炎最月轉(zhuǎn)陰。是早期診斷甲型肝炎最簡便而可靠的血清學(xué)標(biāo)志。簡便而可靠的血清學(xué)標(biāo)志。 抗抗HAV IgGHAV IgG：出現(xiàn)稍晚，于出現(xiàn)稍晚，于

42、2 23 3個月個月達(dá)到高峰，持續(xù)多年或終身?？惯_(dá)到高峰，持續(xù)多年或終身?？笻AV HAV IgGIgG陽性表示受過陽性表示受過HAVHAV感染。屬于保護(hù)感染。屬于保護(hù)性抗體，具有免疫力的標(biāo)志。性抗體，具有免疫力的標(biāo)志。 丙型肝炎丙型肝炎 抗抗HCV IgMHCV IgM和抗和抗HCV IgGHCV IgG：HCVHCV抗體不抗體不是保護(hù)性抗體，是存在是保護(hù)性抗體，是存在HCVHCV感染的標(biāo)志。感染的標(biāo)志。抗抗HCV IgMHCV IgM在發(fā)病后即可檢測到，一般在發(fā)病后即可檢測到，一般持續(xù)持續(xù)1 13 3個月。如果抗個月。如果抗HCV IgMHCV IgM持續(xù)陽持續(xù)陽性，提示病毒持續(xù)復(fù)制，易轉(zhuǎn)為慢性。性，提示病毒持續(xù)復(fù)制，易轉(zhuǎn)為慢性。低滴度抗低滴度抗HCV IgGHCV IgG提示病毒處于靜止?fàn)钐崾静《咎幱陟o止?fàn)顟B(tài)，高滴度提示病毒復(fù)制活躍。態(tài)，高滴度提示病毒復(fù)制活躍。丙型肝炎丙型肝炎HCV RNAHCV RNA HCV RNA HCV RNA陽性是病毒感染和復(fù)制的直陽性是病毒感染和復(fù)制的直接標(biāo)志。接標(biāo)志。HCV RNAHCV RNA亦可定量，定量測定亦可定量，定量測定有助于了解病毒復(fù)制程度、抗病毒治有助于了解病毒復(fù)制程度、抗病毒治療的選擇及療效評估等。療的選擇及療效評估等。有關(guān)丙型肝炎的病原檢測有關(guān)丙型肝炎的病原檢測 為什么要同時檢測抗為什么要同時檢測抗HCV及及HCV RNA