檢驗科目標(biāo)考核細(xì)則

1、2015年檢驗科考核細(xì)則表一級 指標(biāo)二級指標(biāo)三級指標(biāo)考核標(biāo)準(zhǔn)評分細(xì)則考核辦法責(zé)任人考核人得分備注醫(yī)療 工作日常工作考核工作考勤嚴(yán)格堅守崗位 完成當(dāng)班工作職責(zé)1、 準(zhǔn)時到崗，遲到早退一次扣1 分并處罰款50元2、 無故串崗，崗位缺人超過10分 鐘扣1分3、有急事離岡要向其他岡交代清楚，但每次不得超過15分鐘，違者扣1分4、不得由實習(xí)生頂崗上班，違者 一次扣1分，曠班一次扣 5分5、因工作需要臨時調(diào)配，或需要 調(diào)整及院內(nèi)應(yīng)急任務(wù)，無充足理由 不從者扣1分隨機(jī)督查各專業(yè)組科主任會議考勤積極參加科內(nèi)及院內(nèi) 各種會議，確實有事 不能參加者需向主任 請假1、每周一早上召開科周會，要求 全體上班人員參加，門

2、急診組長參 力口，無故未到者扣1分2、每月底或月初召開科務(wù)會，要 求除夜班、值班人員外全部參加， 無故未到者扣1分，罰款50元。會議考勤記 錄表各專業(yè)組科主任行業(yè)作風(fēng)認(rèn)真執(zhí)行衛(wèi)計委“九 不準(zhǔn)”，遵守行業(yè)作風(fēng) 實施細(xì)則，無違法違 紀(jì)事件服務(wù)態(tài)度端正，態(tài)度惡劣者扣2分； 實驗室衣帽不整、女士披發(fā)者扣1分；實驗室里面禁止飲食，違者扣 1分；上班期間禁止玩耍手機(jī)（如 看電影、看小說、玩游戲等），違 者扣1分，發(fā)生一起重大行業(yè)作風(fēng) 或違法違紀(jì)事件扣 20分，上不封 頂隨機(jī)督查各專業(yè)組科主任崗位考核組長按照崗位考表認(rèn)真做好本組組員崗位每天一次岡位考核，每周一前上交 上周崗位考核表，考核馬虎，不按科教秘書提

3、 供資料各專業(yè)組科主任醫(yī)療 工作考核工作時上交考核表的扣 5分，崗位變動， 考核內(nèi)容應(yīng)相應(yīng)變動，考核表與崗 位設(shè)置不相符的扣1分年度工作計劃 及總結(jié)年度工作計劃有目標(biāo)、有重點、有 措施，在1月底前交科主任審核保存未及時上交年度工作計劃扣2分并罰款50元科教秘書提 供資料各專業(yè)組 組長科主任年度工作總結(jié)成績真實、數(shù)據(jù)準(zhǔn)確、 找出存在的問題并有 整改的思路與措施在 12月底或次年1月初 交科主任審核保存未按時上交工作總結(jié)扣 2分并罰款50元，內(nèi)容不詳實或數(shù)據(jù)失真扣 1 分，沒找出存在的問題扣 1分，無整改思路與措施扣1分科教秘書提 供資料各專業(yè)組 組長科主任醫(yī)療質(zhì)里檢驗前標(biāo)本處理不合格標(biāo)本登記登記

4、不詳細(xì)，不規(guī)范的，發(fā)現(xiàn)一處 扣1分查不合格標(biāo) 本登記本各專業(yè)組質(zhì)量負(fù)責(zé) 人標(biāo)本不合格統(tǒng)計按要求統(tǒng)計每個月臨床標(biāo)本不合 格情況，每月5號前由李利統(tǒng)計好 后交由質(zhì)量負(fù)責(zé)人。每延遲 1天扣1分質(zhì)量負(fù)責(zé)人提供標(biāo)本不合格統(tǒng)計表任伍波/ 李莉 /吳 靚/蔣毅質(zhì)量負(fù)責(zé) 人標(biāo)本交接單整理歸檔整理不規(guī)范，提前報廢等，扣1分現(xiàn)場檢查交 接單整理歸 檔情況標(biāo)本交接 人員質(zhì)量負(fù)責(zé) 人標(biāo)本交接過程問題統(tǒng) 計（統(tǒng)計臨床及科室 存在冋題）登記無原因或發(fā)現(xiàn)接受無交接單且不登記的，發(fā)現(xiàn)一次扣1分檢查缺陷登 記情況標(biāo)本交接 人員質(zhì)量負(fù)責(zé) 人標(biāo)本交接制度洛實情 況反饋重點科室無反饋記錄的按科室個 數(shù)扣分，一個科室1分查反饋記錄標(biāo)本

5、交接 人員質(zhì)量負(fù)責(zé) 人對交接制度落實情況 較差科室的處理未處理，扣1分查反饋記錄標(biāo)本交接 人員質(zhì)量負(fù)責(zé) 人室內(nèi)質(zhì)量控制質(zhì)控項目質(zhì)量目標(biāo)質(zhì)量目標(biāo)設(shè)置應(yīng)符合相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)；質(zhì) 控項目無CV質(zhì)量目標(biāo)每缺一項扣1 分查每月項目CV質(zhì)量目標(biāo) 表各專業(yè)組質(zhì)量負(fù)責(zé) 人醫(yī)療 工作醫(yī)療質(zhì)里室內(nèi)質(zhì)量控制質(zhì)量指標(biāo)數(shù)據(jù)每月10號前交由質(zhì)量負(fù)責(zé)人質(zhì)量 數(shù)據(jù)表格，填寫不齊全扣 1分；每 延遲一天扣1分質(zhì)量負(fù)責(zé)人 統(tǒng)計情況各專業(yè)組質(zhì)量負(fù)責(zé) 人室內(nèi)質(zhì)控項目所開展質(zhì)控項目占本組全部項目的80%上，每缺10%扣1分查質(zhì)控項目 覆蓋率各專業(yè)組質(zhì)量負(fù)責(zé) 人室內(nèi)質(zhì)控頻率常規(guī)儀器至少每天兩個濃度水平 一次，每缺一水平扣 1分，當(dāng)日未 做室內(nèi)質(zhì)

6、控扣3分現(xiàn)場查看質(zhì) 控情況各專業(yè)組質(zhì)量負(fù)責(zé) 人質(zhì)控登記及失控處理無原始記錄/記錄不全扣1分，有 失控不處理按項目扣分，1個項目 1分；失控項目未處理發(fā)出的報告 出現(xiàn)質(zhì)量問題另外考核從重處罰現(xiàn)場查看質(zhì) 控情況，查 看原始記錄 及失控處理記錄各專業(yè)組質(zhì)量負(fù)責(zé) 人室內(nèi)質(zhì)控項目月總結(jié) 分析1、月總結(jié)分析不按模板要求填寫 的扣1分；2、質(zhì)量指標(biāo)嚴(yán)重不合 格的扣1分；3、項目質(zhì)控分析（失 控，明顯漂移等情況）不客觀，無 糾正措施的，扣1分查月總結(jié)表 分析情況； 查質(zhì)量指標(biāo) 完成情況； 查質(zhì)控圖分 析情況；其 它不符合項各專業(yè)組質(zhì)量負(fù)責(zé) 人室內(nèi)質(zhì)控月總結(jié)分析 歸檔情況每月5號前（包括5號）將上月所 有質(zhì)控分

7、析交由質(zhì)量負(fù)責(zé)人，超過 5號未交的，扣1分；每延遲一天 扣1分質(zhì)量負(fù)責(zé)人 統(tǒng)計情況各專業(yè)組質(zhì)量負(fù)責(zé) 人室內(nèi)質(zhì)控整改計劃針對室內(nèi)質(zhì)控目標(biāo)未到達(dá)質(zhì)量目 標(biāo)要求的，要有整改分析與措施， 無整改措施的每項扣 1分。整改效 果視整改難以程度適當(dāng)考核查看月總結(jié) 分析情況的 室內(nèi)質(zhì)控整 改計劃各專業(yè)組質(zhì)量負(fù)責(zé) 人特殊項目超線性范圍驗證收到臨床反饋報告不符合性的，若為超線性范圍未驗證的，扣1分；造成嚴(yán)重質(zhì)量影響的按科室相關(guān)規(guī)定扣罰各組室需注 明檢測項目 檢測線性范 圍，對于嚴(yán)各專業(yè)組質(zhì)量負(fù)責(zé) 人醫(yī)療 工作醫(yī)療質(zhì)里室內(nèi)質(zhì)量控制重超線性的 結(jié)果要驗證 是否可以發(fā) 出。儀器比對要求相冋檢測項目的不冋儀器需 要定期比

8、對，規(guī)定時間無比對記錄 扣1分查比對記錄各專業(yè)組質(zhì)量負(fù)責(zé) 人人員比對查夜班人員二大常規(guī)鏡檢和手工 項目與咼年資人員比對記錄，規(guī)定 時間無比對記錄扣 1分查比對記錄各專業(yè)組質(zhì)量負(fù)責(zé) 人7月執(zhí)行外部評價室間質(zhì)評項目的確定擬定參加室間質(zhì)評項目表，并交由 質(zhì)量負(fù)責(zé)人，每年室間質(zhì)評計劃上 報前，無計劃無項目扣 1分質(zhì)量負(fù)責(zé)人 統(tǒng)計情況各專業(yè)組質(zhì)量負(fù)責(zé) 人室間質(zhì)評樣本的接收 與分發(fā)1、樣本統(tǒng)一由質(zhì)量負(fù)責(zé)人接收；2、樣本統(tǒng)一由質(zhì)量負(fù)責(zé)人分發(fā)給各專業(yè)組長，無樣本接收記錄扣1分； 無樣本分發(fā)記錄扣1分查看質(zhì)量負(fù) 責(zé)人室間質(zhì) 評樣本的接 收與分發(fā)記錄質(zhì)量負(fù)責(zé) 人質(zhì)量負(fù)責(zé) 人室間樣本的測定冋患者樣本一起測定，不得區(qū)

9、別對 待；不得由其他實驗室代為測定，違反標(biāo)準(zhǔn)扣1分質(zhì)量負(fù)責(zé)人 統(tǒng)計情況各專業(yè)組質(zhì)量負(fù)責(zé) 人室間質(zhì)評結(jié)果的上報超時上報的每超時1天扣1分；因為漏報導(dǎo)致無結(jié)果的扣 5分質(zhì)量負(fù)責(zé)人 統(tǒng)計情況各專業(yè)組質(zhì)量負(fù)責(zé) 人比對樣本的分裝保存測定完后的剩余樣本分裝好后按 要求保存，未按要求保存扣1分質(zhì)量負(fù)責(zé)人 統(tǒng)計情況各專業(yè)組質(zhì)量負(fù)責(zé) 人比對結(jié)果的分析項目滿意度80%的每個項目扣1 分；無糾正措施的扣1分；明顯偏 移項目可能會影響質(zhì)量的無預(yù)防 措施的扣1分查不滿意結(jié) 果情況；查 項目漂移情 況，由質(zhì)量 負(fù)責(zé)人統(tǒng)計 結(jié)果各專業(yè)組質(zhì)量負(fù)責(zé) 人醫(yī)療 工作醫(yī)療質(zhì)里質(zhì)評資料歸檔查相應(yīng)質(zhì)評周期完成后，上報原始 結(jié)果、成績回報

10、結(jié)果、不滿意項目 糾正措施、偏移項目預(yù)防措施、周 期質(zhì)評總結(jié)，每缺一項扣 1分查質(zhì)里負(fù)責(zé) 人質(zhì)評資料質(zhì)里負(fù)責(zé) 人新鮮血比對按室間質(zhì)評流程處理按室間質(zhì)評 流程處理各專業(yè)組質(zhì)里負(fù)責(zé) 人臨床聯(lián)系臨床聯(lián)系會議臨床聯(lián)系人貝按時參加科至臨床聯(lián)系會議，無故缺席每一次扣1分查臨床聯(lián)系 會議記錄臨床聯(lián)系 人員臨床聯(lián)系 負(fù)責(zé)人臨床聯(lián)系活動按要求積極參與科室的臨床聯(lián)系活動，無故缺席一次扣1分查臨床聯(lián)系 活動記錄臨床聯(lián)系 人員臨床聯(lián)系 負(fù)責(zé)人臨床聯(lián)系內(nèi)容傳達(dá)臨床聯(lián)系活動中保證聯(lián)系內(nèi)容完 整、清楚傳達(dá)，一次未傳達(dá)到位扣1分查臨床聯(lián)系 活動記錄臨床聯(lián)系 人員臨床聯(lián)系 負(fù)責(zé)人臨床聯(lián)系建議/意見記錄臨床聯(lián)系活動中未按要求完整

11、規(guī)范記錄，發(fā)現(xiàn)一次扣1分查臨床溝通 反饋記錄臨床聯(lián)系 人員臨床聯(lián)系 負(fù)責(zé)人臨床聯(lián)系建議/意見處理臨床聯(lián)系人員負(fù)責(zé)跟蹤臨床聯(lián)系 建議/意見的解釋、整改和處理， 未按時完成的發(fā)現(xiàn)一次扣 1分，每 延遲一周加扣1分查臨床溝通 反饋記錄臨床聯(lián)系 人員臨床聯(lián)系 負(fù)責(zé)人各組室應(yīng)積極解決臨床反應(yīng)問題， 有意見未按時合理解決或解釋的 每項扣1分查臨床溝通 反饋記錄各專業(yè)組臨床聯(lián)系 負(fù)責(zé)人臨床聯(lián)系建議/意見 反饋記錄臨床聯(lián)系人員負(fù)責(zé)規(guī)范和完善臨 床聯(lián)系建議/意見處理的記錄，未按時上交反饋記錄發(fā)現(xiàn)一次扣1分，每延遲一周加扣1分查臨床問題 反饋記錄表臨床聯(lián)系 人員臨床聯(lián)系 負(fù)責(zé)人臨床聯(lián)系建議/意見反饋臨床聯(lián)系人員負(fù)

12、責(zé)將完整的反饋 記錄反饋到臨床，并進(jìn)行進(jìn)一步溝 通，未按時反饋的發(fā)現(xiàn)一次扣 1分， 每延遲一周加扣1分查臨床問題反饋記錄表臨床聯(lián)系 人員臨床聯(lián)系 負(fù)責(zé)人臨床聯(lián)系記錄歸檔臨床聯(lián)系人員負(fù)責(zé)將完整的臨床 問題反饋記錄表按時上交到臨床查臨床問題反饋記錄表臨床聯(lián)系 人員臨床聯(lián)系 負(fù)責(zé)人醫(yī)療 工作聯(lián)系負(fù)責(zé)人，未按時上交的發(fā)現(xiàn)一次扣1分，每延遲一周加扣 1分臨床問題反饋整改處 理情況重點問題不報給質(zhì)量負(fù)責(zé)人，持續(xù)整改未到位，發(fā)現(xiàn)一次扣1分查重點冋題 解決情況臨床聯(lián)系 人員/各專 業(yè)組臨床聯(lián)系 負(fù)責(zé)人不符合性問題臨床反應(yīng)問題，經(jīng)查實由科室工作 原因造成的；造成嚴(yán)重質(zhì)量影響 的；由工作人員操作導(dǎo)致錯誤的， 發(fā)現(xiàn)

13、一次扣2分；嚴(yán)重影響的按科 室相關(guān)制度考核臨床聯(lián)系負(fù) 責(zé)人統(tǒng)計情 況各專業(yè)組質(zhì)量負(fù)責(zé) 人檢驗結(jié)果及報告是否雙審隨機(jī)抽查報告單，發(fā)現(xiàn)除夜班急診 外未雙審的扣1分現(xiàn)場查看報 告單各專業(yè)組質(zhì)量負(fù)責(zé) 人報告單格式隨機(jī)抽查各報告單代碼、參考?xì)?圍、單位等設(shè)置是否符合規(guī)范現(xiàn)場查看報 告單各專業(yè)組質(zhì)量負(fù)責(zé) 人TAT統(tǒng)計每月5號前交由質(zhì)量負(fù)責(zé)人；質(zhì)量 負(fù)責(zé)人統(tǒng)計分析，未按時上交扣1分，每延遲一天扣1分質(zhì)量負(fù)責(zé)人 統(tǒng)計情況各專業(yè)組質(zhì)量負(fù)責(zé) 人危急值登記記錄發(fā)現(xiàn)登記不規(guī)范一處扣 1分；漏報按科室制度處理并扣 20分查危急值登 記本各專業(yè)組質(zhì)量負(fù)責(zé) 人危急值督查表無督查記錄扣1分，按缺失天數(shù)累 計查危急值督 杳登記

14、本各專業(yè)組質(zhì)量負(fù)責(zé) 人差錯事故登記表經(jīng)核實有有效投訴或報告不符合 問題無記錄的扣1分查登記表各專業(yè)組質(zhì)量負(fù)責(zé) 人標(biāo)本復(fù)檢記錄生化室每天不得少于 5例，免疫室查復(fù)檢記錄 登記本各專業(yè)組質(zhì)量負(fù)責(zé) 人不得少于3例，臨檢室不得少于10例，急診室不得少于 3例；未達(dá)規(guī)定的每天扣1分標(biāo)本保存記錄無記錄扣1分，按缺失天數(shù)累計查處理后標(biāo)本保存情況各專業(yè)組質(zhì)量負(fù)責(zé) 人其他質(zhì)量表格督查如實驗室溫濕度記 錄、冰箱溫度記錄、無記錄扣1分，按缺失天數(shù)累計查看相應(yīng)記 錄各專業(yè)組質(zhì)量負(fù)責(zé) 人交接班記錄等病人滿意度患者滿意度調(diào)查表每天三名門診患者滿意度調(diào)查表，每周二前由采血組將上周調(diào)查表交由質(zhì)量負(fù)責(zé)人，每延遲 1天扣1 分查

15、看患者滿 意度調(diào)查表采血室質(zhì)量負(fù)責(zé) 人不良事件登記鼓勵上報填寫不良事 件每登記1例加1分，10分封頂/月， 一例未登扣1分查看不良事 件登記本各專業(yè)組質(zhì)量負(fù)責(zé) 人儀器設(shè)備管理各專業(yè)組質(zhì)量負(fù)責(zé) 人儀器維護(hù)保養(yǎng)熟悉維護(hù)保養(yǎng)內(nèi)容， 并按要求做好日保 養(yǎng)、月保養(yǎng)及按需保 養(yǎng)1、登記不全扣1分2、 不熟悉保養(yǎng)內(nèi)容扣1分3、 不熟悉保養(yǎng)操作扣1分1、抽查登記 情況2、現(xiàn)場提問 查保養(yǎng)內(nèi)容各專業(yè)組質(zhì)量負(fù)責(zé) 人儀器校準(zhǔn)記錄定期做好儀器校準(zhǔn)并 記錄每一次校準(zhǔn)后無記錄扣1分查看校準(zhǔn)記 錄各專業(yè)組質(zhì)量負(fù)責(zé) 人定標(biāo)記錄做好儀器定標(biāo)并記錄按單項目無記錄/記錄不全扣1分查看疋標(biāo)記 錄各專業(yè)組質(zhì)量負(fù)責(zé) 人儀器維修記錄儀器報

16、故障維修后保留維修記錄維修后無記錄扣1分查看維修記 錄各專業(yè)組質(zhì)量負(fù)責(zé) 人試劑耗材物資 管理按照科室制度規(guī) 范試劑耗材物資 管理按照科室制度規(guī)范試 劑耗材物資管理查看試劑耗材物資出入庫記錄表現(xiàn)場查看記 錄表試劑管理 員、耗材 物資管理員質(zhì)量負(fù)責(zé) 人試劑使用管理記錄按照實際情況登記試 劑使用管理記錄無記錄扣1分，按缺失天數(shù)累計， 登記內(nèi)容與實際不相符合扣1分，并查找原因查看試劑使 用管理記錄各專業(yè)組質(zhì)量負(fù)責(zé) 人教學(xué)/繼教教學(xué)考勤教學(xué)秘書、各專業(yè)組 嚴(yán)格按照實習(xí)生排班 表做好考勤工作發(fā)現(xiàn)遲到、早退或脫崗實習(xí)生，扣相應(yīng)組室及科教秘書各 1分隨機(jī)督查教學(xué)秘 書、各專 業(yè)組科管會組織小講課每月至少組織兩

17、次小 講課帶教老師按照科教秘書安排準(zhǔn)備 好課件按時講課，未按要求備課及科教秘書提供記錄/帶教老師 老師科教秘書教學(xué)/繼教講課者扣2分實習(xí)生/進(jìn)修生滿 意度實習(xí)生/進(jìn)修生滿意度 調(diào)查表滿意度低于85分扣2分科教秘書提供記錄各專業(yè)組科教秘書繼續(xù)教育參加科內(nèi)小講座每月至少2次小講座 業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)講課老師按照安排認(rèn)真?zhèn)湔n制作PPT課件，要求除夜班、值班人員 外全部參加，未按要求備課者扣2分，無故未參加學(xué)習(xí)者扣 1分科教秘書提供記錄各專業(yè)組科教秘書參加院內(nèi)大講座按照科教科通知參加院內(nèi)大講座輪流安排科內(nèi)人員參加，安排的人 員未及時參加者扣1分科教秘書提 供記錄各專業(yè)組科教秘書每年完成繼教學(xué) 分每年完成繼教學(xué)分 25 分未完成者扣5分科教秘書提 供記錄各專業(yè)組科教秘書科研科研科研綜述/論文鼓勵大豕積極發(fā)表科研綜述/論文每發(fā)表1篇核心期刊加10分、非 核心期刊加5分，申請院級課題加 3分，縣級課題加 5分，市級課題 加10分，30分圭寸頂科研秘書提 供