文明宿舍評選申請表

1、文明宿舍評選申請表舍長姓名： 填表日期： _年_月_日舍長個人電話：人電郵：校區(qū)宿舍號棟室宿舍總?cè)藬?shù)宿舍類別男女宿舍 成員 基本 情況序號姓名職務(wù)所在 院系學號政治面貌平均績點體質(zhì)測試成績1舍長2成員3成員4成員5成員6成員7成員8成員申請理由（內(nèi)容 包括思想道德、 學風建設(shè)和內(nèi)務(wù) 衛(wèi)生、安全紀律 等（可附頁）宿舍特色和建設(shè)成效（可附頁）評選指標體系得分情況（100 分）A.思想作風與道德建設(shè)（30分）B .宿舍內(nèi)務(wù)檢查（50分）C .學風建設(shè)（10分）D.宿舍榮譽（10 分）總分宿舍自評參評宿舍需根據(jù)中山大學文明宿舍、文明標兵宿舍評選指標體系進行自評打分，填與上述A-D項得分情況。并填與中山

2、大學文明宿舍、文明標兵宿舍評選指標體系 附頁材料。本人保證上述填寫記錄真實有效，愿承擔因不誠信所造成的一切后果！全體舍員簽名：日期：物業(yè)管理部門意見是否存在欠交水電費情況？是否是否存在違規(guī)使用電器情況？是否衛(wèi)生情況：分（滿分10分）是否推薦此宿舍參評？是否宿管員：宿管中心/物業(yè)公司（公章）日期：院（系）意見是否存在一票否決的安全、紀律、誠信等問題 ？ 是 否 如是，請列明：推薦該宿舍作為 文明宿舍文明標兵宿舍候選單位。負責人（公章）：日期：學校意見經(jīng)評審，同意該宿舍被評為文明宿舍文明標兵宿舍。蓋章：日期：備注：1. 申請表請雙面打印， 需與中山大學文明宿舍、 文明標兵宿舍評選指標體系 、 指標

3、體系附頁材料以及宿舍成員學習成績單等相關(guān)證明材料裝訂在一起。2. 所有數(shù)據(jù)統(tǒng)計自評選學年秋季學期至評選通知發(fā)布之日止。3. 不同院系學生混住宿舍原則上由宿舍長所在的院(系)審核材料和簽署意見。4. 材料中涉及到的宿舍號須填寫完整名稱， 宿舍號由“樓棟號+房號”組成，如“120 棟-406”，“至善園5 號-203 ”，“荔園13 號-502 ”，“一棟-南216 ”，“護-理915 ”。5. 評選年度宿舍有下列情況之一的，不得申報文明宿舍和文明標兵宿舍：(1) 宿舍有重大安全事故發(fā)生；(2) 宿舍成員受到紀律處分、處理的；(3) 宿舍成員無故欠繳住宿費、學費、水電費；(4) 宿舍成員違規(guī)使用電器，亂拉亂接電源線；(5) 宿舍成員在宿舍內(nèi)存放管制刀具、明火器具等危險品；(6) 宿舍成員在宿舍內(nèi)進行商業(yè)活動，參與非法傳銷活動和進行任何宗教、封建 迷信的活動；(7) 宿舍成員留宿外人；(8) 宿舍成員故意破壞宿舍區(qū)公共設(shè)施或公物；(9) 宿舍成員