應(yīng)用膽道化學(xué)性栓塞治療難治性肝膽管結(jié)石癥的首例報(bào)道

1、應(yīng)用膽道化學(xué)性栓塞治療難治性肝膽管結(jié)石癥的首例報(bào)道    應(yīng)用膽道化學(xué)性栓塞治療難治性肝膽管結(jié)石癥的首例報(bào)道【摘要】目的 肝內(nèi)膽管結(jié)石的術(shù)后高復(fù)發(fā)率至今依然是尚未解決的問題。我們報(bào)道一例應(yīng)用膽道化學(xué)性栓塞來預(yù)防肝內(nèi)膽管結(jié)石復(fù)發(fā)的病例。方法 該例52歲女性患者的術(shù)前膽道造影顯示左外葉下段膽管多發(fā)結(jié)石合并膽管狹窄。在膽道鏡取論石后，我們應(yīng)用無水乙醇加氰基丙烯酸酯的組合對病變的膽管腔進(jìn)行膽道化學(xué)性栓塞治療。結(jié)果 其術(shù)后兩個(gè)月的T管造影證實(shí)靶膽管完全被栓塞。結(jié)論 從而有效的預(yù)防了肝內(nèi)膽管結(jié)石的術(shù)后復(fù)發(fā)?！娟P(guān)鍵詞】  化學(xué)必栓塞  

2、治療   肝膽管結(jié)石肝內(nèi)膽管結(jié)石的治療至今依然是肝膽外科中尚未解決的問題。近年來，隨著膽道鏡的廣泛應(yīng)用，術(shù)后殘石的問題雖已得到了較好的解決，但膽道擴(kuò)張術(shù)后的再狹窄率（2458%）和結(jié)石術(shù)后的高復(fù)發(fā)率(4.2 40%)至今仍是肝內(nèi)膽管結(jié)石治療中的難點(diǎn)13。鑒于此，作者在前期動(dòng)物實(shí)驗(yàn)的基礎(chǔ)上4、5，初步探討了膽道化學(xué)性栓塞在肝內(nèi)膽管結(jié)石臨床治療中的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)告如下：1臨床資料：患者女性，52歲。于2004年2月12日因“肝內(nèi)外膽管結(jié)石、急性膽管炎”入院急診行“膽總管切開取石，T管引流術(shù)”。術(shù)后50d時(shí)再次入院要求取石，術(shù)前B超和CT顯示：左外葉下段膽管狹窄，并充滿鑄狀結(jié)石。

3、雖該例患者的術(shù)前肝腎功能、血常規(guī)均正常，但全身狀況較差，又拒絕行肝左外葉切除術(shù)，遂在爭得患者同意的前提下，擬在膽道鏡取石后行膽道化學(xué)性栓塞治療。2材料：膽道鏡（Olympus CHF P-20）、氣囊擴(kuò)張器、套石藍(lán)、取石鉗、冷光源（Olympus CLE-10）、數(shù)字減影X光機(jī)、瞬康醫(yī)用膠（氰基丙烯酸正丁酯、北京京亞工貿(mào)責(zé)任有限公司提供）、無水乙醇、泛影葡胺。3方法：膽道鏡經(jīng)“T”管逆行插入至左外葉下段膽管，氣囊導(dǎo)管擴(kuò)張膽道狹窄后取凈體積大的結(jié)石，殘余的泥沙狀結(jié)石因無法取凈擬應(yīng)用栓塞劑包裹。于狹窄的開口處放置氣囊導(dǎo)管并行該支膽管的選擇性膽道造影，以確定病變膽管樹的容積及有無造影劑泄漏。生理鹽水

4、沖洗后吸除，先向靶膽管內(nèi)注入與造影劑等體積的無水乙醇，保留15min后吸除，然后快速加壓注入等量的瞬康醫(yī)用膠，6s后拔除氣囊導(dǎo)管。術(shù)畢之前，膽道鏡仔細(xì)觀察有無異位栓塞現(xiàn)象，并再次行膽道造影。術(shù)后連用3d氨芐青酶素,并注意保持T管的通暢。4結(jié)果：術(shù)畢前的膽道造影顯示：栓塞的左外葉下段膽管完全未顯影，證實(shí)了靶膽管栓塞的完全性?；颊咝g(shù)后前兩天有低熱癥狀，體溫在3839，血常規(guī)：WBC 8.7×109/L，無其它不適。術(shù)后短期內(nèi)有肝功酶學(xué)指標(biāo)的輕度升高：TB 28umol/L，DB 19umol/L, ALT 56U/L，AST 60 U/L，ALP 200 U/L。至術(shù)后2周時(shí),上述指標(biāo)均

5、已降至正常范圍。隨訪至術(shù)后兩個(gè)月時(shí)，T管造影未見栓塞的靶膽管樹顯影；未見鄰近膽管的化學(xué)性副損傷和結(jié)石復(fù)發(fā)。隨訪至術(shù)后15個(gè)月時(shí)，CT掃描顯示該患的肝左外葉下段已幾乎完全萎縮、纖維化，并未見結(jié)石和肝膿腫形成。5討論：基于病變的膽管腔是孕育結(jié)石生成的必需場所的特點(diǎn)和膽道阻塞可導(dǎo)致所屬肝段的纖維化、“自截”的特征，我們提出并在前期的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究中驗(yàn)證了應(yīng)用膽道化學(xué)性栓塞進(jìn)行化學(xué)性肝切除來治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的設(shè)想46。為了完全栓塞、毀損產(chǎn)生結(jié)石的病變膽管，我們先用無水乙醇等化學(xué)性膽囊切除術(shù)中療效最肯定的粘膜硬化劑毀損膽管粘膜，并殺滅細(xì)菌以改善膽道感染環(huán)境7-10，再用氰基丙烯酸酯（粘堵劑）進(jìn)一步栓塞、毀

6、損病變膽道，防止粘膜的再生，并占據(jù)結(jié)石產(chǎn)生的空間 913。對此，我們的前期動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)：無水乙醇與氰基丙烯酸酯聯(lián)合應(yīng)用可更確切、更徹底的毀損、填充肝內(nèi)各級膽管（包括末梢肝管）。栓塞的膽管明顯擴(kuò)張，其粘膜上皮完全毀損消失，均被異物肉芽腫和纖維組織取代，可有效的根除慢性增生性膽管炎、膽道狹窄等成石性病理學(xué)改變，進(jìn)而達(dá)到預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)的目的3、5、14。而栓塞肝段的明顯萎縮、纖維化，又有助于達(dá)到從功能上化學(xué)性“切除”病灶肝葉的目的，這不僅符合肝內(nèi)膽管結(jié)石的治療中切除病灶肝葉的原則，而且也避免了傳統(tǒng)肝切除術(shù)的創(chuàng)傷和風(fēng)險(xiǎn)4、5。本病例的左外葉下段膽管多發(fā)結(jié)石且合并狹窄，如僅行膽道鏡取石和氣囊擴(kuò)張膽道狹窄，

7、則術(shù)后的結(jié)石復(fù)發(fā)和膽道再狹窄實(shí)屬必然，故此類病例可能是應(yīng)用膽道化學(xué)性栓塞治療的最佳適應(yīng)癥。對其進(jìn)行膽道化學(xué)性栓塞治療后兩個(gè)月的T管造影結(jié)果表明，病變的膽管完全被栓塞劑填充，不僅有效的解決了膽管狹窄和結(jié)石復(fù)發(fā)的問題，也使該患免于再次手術(shù)或內(nèi)鏡取石。隨訪至術(shù)后15個(gè)月時(shí)的CT掃描結(jié)果表明，該患的肝左外葉下段已幾乎完全萎縮、纖維化，從而證實(shí)了從功能上化學(xué)性“切除”病變肝葉的可行性。此外，本例報(bào)道中并未發(fā)現(xiàn)鄰近膽管的化學(xué)性副損傷，也無明顯的肝功損害和肝膿腫等并發(fā)癥發(fā)生，這提示我們，如操作方法得當(dāng)，膽道化學(xué)性栓塞可能是安全的，化學(xué)性肝切除是可行的。但需特別注意的是，本例臨床研究選擇的靶肝管為肝內(nèi)二級膽管

8、，比較容易被栓塞劑完全填充，因而并未發(fā)生肝膿腫，但如選擇較大的肝內(nèi)一級膽管則應(yīng)慎重，如栓塞不全則有形成化膿性膽管炎、肝膿腫之慮。此外，栓塞前宜先行靶膽管造影，在證實(shí)無栓塞劑泄漏并明確靶膽管容積的情況下，方可注入等量的栓塞劑，以保證靶膽管的栓塞的完全性和鄰近膽管的安全性9、11。談及膽道化學(xué)性栓塞的臨床應(yīng)用途徑，宜先通過術(shù)中途徑或應(yīng)用膽道鏡、纖維膽道子母鏡等介入膽道外科技術(shù)取凈結(jié)石后，再用帶氣囊的導(dǎo)管（防止栓塞劑外溢）向病變的膽管腔內(nèi)注入化學(xué)性栓塞劑，根除孕育結(jié)石產(chǎn)生的病變膽管腔，并化學(xué)性 “切除”該病灶肝段，以達(dá)到預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)和治療肝內(nèi)膽管狹窄的目的。對于殘余的小塊結(jié)石或無法取凈的泥沙型結(jié)石，

9、也可效仿本例臨床研究中采用的向結(jié)石所屬的肝管內(nèi)注入化學(xué)性栓塞劑，殺滅膽道細(xì)菌并包裹結(jié)石，使結(jié)石與膽道系統(tǒng)隔離，以防止結(jié)石的發(fā)展及其繼發(fā)的各種病理損害1214。在結(jié)石無法取出的情況下，尚可考慮應(yīng)用經(jīng)皮肝穿刺技術(shù)（PTC）向結(jié)石的近端和梗阻的遠(yuǎn)端擴(kuò)張的膽管內(nèi)分別注入化學(xué)性栓塞劑，以達(dá)到隔離結(jié)石和化學(xué)性“切除”病變膽管的目的?；诨瘜W(xué)性膽囊切除術(shù)的臨床成功開展，膽道化學(xué)性栓塞可能會(huì)為肝內(nèi)膽管結(jié)石的治療又辟新徑，具有良好的臨床應(yīng)用前景5、7、15。該技術(shù)不僅有望通過膽道鏡等介入膽道外科技術(shù)(非手術(shù)方法)在有效的預(yù)防術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)的同時(shí)，達(dá)到與手術(shù)切除相媲美的“去除病灶”的治療效果，而且又避免了傳統(tǒng)肝切除

10、術(shù)的創(chuàng)傷和風(fēng)險(xiǎn), 擴(kuò)大了肝內(nèi)膽管結(jié)石的治療范圍（如手術(shù)高?；颊叩闹委煟?。如應(yīng)用于尾狀葉、右后葉等手術(shù)切除困難部位的結(jié)石和膽管狹窄的治療，化學(xué)性肝切除有望部分取代傳統(tǒng)的肝切除方法，其臨床意義更為突出。但目前該方面的研究甚少，本研究也僅就應(yīng)用膽道化學(xué)性栓塞進(jìn)行化學(xué)性肝切除的可行性和療效進(jìn)行了初步探討，其相關(guān)并發(fā)癥、應(yīng)用途徑和遠(yuǎn)期療效均有待于進(jìn)一步的隨訪觀察。    參考文獻(xiàn):1 Fan ST,Choi Tk, Lo CM, Mok FP, Lai EC, Wang J. Treatment of hepatolithiasis： improvement of

11、 result by a systemic approach. Surgery, 1991; 109(4 ): 474-4802蔡景修，王敖川，楊彤輸?shù)?高位膽管狹窄合并肝內(nèi)膽管結(jié)石的外科治療.中華外科雜志，1988；26(1)：532-5343 Terao R,Hondu K, Hatano E, Uehara T, Yamamoto M, Yamaoka Y.Suppression of proliferative cholangitis in a rat model with direct adenovious retinoblastoma gene transfer to the bi

12、liary tract. Hepatology, 1998; 28(3): 605-612.4李富宇，何生，李寧，程驚秋，董家鴻. 應(yīng)用膽道化學(xué)性栓塞進(jìn)行化學(xué)性肝切除的實(shí)驗(yàn)初探.中華普通外科,2005; 20(4):248-250.5 Fu-yu Li, Jing-qiu Cheng, Sheng He, et al. The practical value of applying chemical biliary duct embolization to chemical hepatectomy for treatment of hepatolithiasis. J Surg Res, 20

13、05; 127: 131-138.6黃志強(qiáng)主編，黃志強(qiáng)膽道外科學(xué).濟(jì)南：山東科學(xué)技術(shù)出版社，2000.4207 Leathy AL,Mccollum PT, OGorman S, et al. cystic duct obliteration and gall bladder mucosal destruction: a feasible alternative to cholecystectomy.Br J Sury,1991; 78(11): 1321-1324.8 Mutsumoto T, Iwaki K, HaginO Y,et al. Ethanol injection therap

14、y of an isolated bile duct associated with a biliary-cutaneous fistula.J Gastroenterol Hepatol, 2002;17(3): 807-810.9 Kyokane T, Najino M, Oda K,et al. An experimental study of selective intrahepatic biliary alation with ethanol. J Surg Reseach, 2001; 96(2):188-196.10 Stefan S,Stefan G,Parupudi VJS,

15、et al.Endoscopic treatment of biliary leakage with n-butyl-2 cyanoacrylate. Gastrointestinal  Endoscopy, 2002;56(6):916-91911 Matsumoto T, Matsumori H, Hosokawa Y, Abe H, Uekusa T, Kuwabara N, et al. A light and electron microscopic study of the regenerative epithelium in the intrahepatic bile

16、duct. Experimental study of local direct instillation of paraquat into the intrahepatic bile ducts of rats. Acta Pathol JPN, 1986, 36(8):1165-118012 Kannegieter LS, Brandon JC, Espinoza FP, et al. Gallbladder ablation with gallstones in situ in an animal model. Investive Radiology, 1993; 28(5): 420-426.13 Mahon T G,Wright  KC, Armenides CD, et al. Injection of a silicone prepolymer system into the gallbladder of rabbits.Invest Radio,1991;26(10):903-905.14NakanumaY, Yamagudi K, Ohta G, Terada T. Patholo