危重病人的血液保護與容量復蘇

1、危重病人的血液保護與容量復蘇四川大學華西醫(yī)院麻醉科鄧碩曾 張?zhí)m 劉進摘要 ICU病人的血液保護尤為重要，因為他們貧血比例比一般病人高，診斷性失血也多，但危重病人的輸血也應持慎重態(tài)度：1)限制性輸血比開放性輸血好；2)輸紅細胞比全血好；3)輸去白細胞血比不去白細胞血好。危重病人的血液保護與容量復蘇關系密切，首先 要樹立容量第一的觀點：1)輸晶體液膠體液比單純晶體液好；2)羥乙基淀粉擴容效果比白蛋白好：3)重視容量復蘇的監(jiān)測，要保證病人的輸液輸血安全。關鍵詞 危重病人 血液保護 容量復蘇一限制性輸血比開放性輸血好危重病人的血液保護更加重要，它一方面要預防血液傳播性疾病，防止輸血反應和免疫功能受損，

2、另一方面要降低發(fā)病率和死亡率，縮短住院時間和降低費用。Hebert等(1)對838例患者采用限制性輸血(Hb<70gL)和開放性輸血(Hb<100gL)兩種方案進行對比，結果 顯示限制輸血組死亡率(8.7)顯著低于開放組(16.1)，P=0.03。據(jù)Hebert等(2)研究，多數(shù)重癥心血管病人限制紅細胞的輸血也是安全的，除非他們有急性心梗和不穩(wěn)定型心絞痛，只要他們血流動力學穩(wěn)定，Hb<70gL也可作為輸血指征，使Hb保持在70-90gL。近期Vincent等(3)研究了西歐146個ICU 3534例重危病人的貧血與輸血，簡稱ABC研究。結果顯示不輸血病人比輸血者器官功能不全有

3、較大改善，輸血病人在ICU死亡率和總死亡率明顯高于不輸血病人，ICU死亡率為18.5:10.1(P<0.001)總死亡率為29.0：14.9(P<0.001)。兩項研究結果均證明，限制性輸血比開放性輸血好。二、輸用紅細胞比輸全血好ICU對危重病人的輸血也應取慎重態(tài)度，執(zhí)行較保守的輸血指征(Transfusion trigger)，避免不必要的輸血。對貧血病人在補足容量的前提下輸用紅細胞懸液。近年來發(fā)現(xiàn)血漿的增快，紅細胞的生成慢，輸用紅細胞(氧載體)可以提高病人的攜氧能力，而很少增加病人的 循環(huán)負荷。輸用紅細胞的不良反應遠遠低于全血(表1)，而且術后感染率也明顯低于全血(表2)。表2

4、 全血與紅細胞輸血反應比較 輸入總量 反應人次數(shù) 反應率(%) 全血 19,126 87 0.45紅細胞 42,678 74 0.17* *P0.01表3 亞心醫(yī)院CABG圍術期輸血術后感染率比較 時間 例數(shù) 人均輸血量 紅細胞使用率 術后感染率 2001年 75 3571ml 28.6% 14.7%(11)1-9月2002年 103 2451ml 98.5% 6.8%(7)1-9月 三、輸去白細胞血比不去白細胞血好 成分輸血的好處已取得共識，我國一些大城市醫(yī)院紅細胞使用率己達80，但使用去白細胞的紅細胞，去白細胞血漿尚剛剛起步，使用白細胞濾器也很少。目前國外ICU去白細胞的紅細胞使用率已達到

5、35-46。為什么要使去白細胞血呢?因為白細胞是病毒的媒介物(如HIV、MCV和HTLV)，而且是庫血中有形和無形成分的破壞者。庫血隨著儲存時間的延長，質和量都會不同程度下降，不僅紅細胞膜受損變硬，失去變形運動，紅細胞存活數(shù)約減少30，紅細胞2,3-DPG下降，對氧的運輸和釋放不利，而且還產生溶血和不可逆的細胞損傷，如膽紅素、LDH、血清鐵升高，鉀含量增高等。游離鐵可引發(fā)自由基，加重病理改變。大量輸用庫血(與儲血期有關)是ARDS和MODS的危險因素，如儲存前去除白細胞，可明顯減少這些損傷(4)。因此輸用去白細胞的紅細胞或血漿比不去白細胞的更好。四、輸晶體液膠體液比單純晶體液好 容量復蘇又叫容

6、量替代治療，是減少不必要輸血的重要替代手段，其主要目標是恢復循環(huán)和微循環(huán)灌注，預防器官功能不全和MODS等不良后果，因此在ICU的液體治療中，首先要“樹立容量第一”的觀念。因為心血管功能正常的病人完全可以耐受較低的Hb，即正常容量的貧血(tolerance of normovolemic anemia)。 容量治療經(jīng)歷了曲折的歷程，60年代前因限制性液體發(fā)生腎功能衰竭者較多(如朝鮮戰(zhàn)爭)，而60年代早期不限制液體發(fā)生急性肺水腫者增多(越南戰(zhàn)爭)。使用晶體液是血液和體液丟失后，糾正水和電解質缺乏的基本療法，因為它費用低廉、有效，腎功能保護好，過量輸液后再分布快。但用晶體液擴容需要量大，可導致組織

7、水腫，由于血漿蛋白的稀釋可誘發(fā)肺水腫。據(jù)Arieff計算，美國術后肺水腫發(fā)生率800074，000例，其中并存疾病2.6，死亡3.9。近10年膠體液發(fā)展迅速，它擴容效果強，在血管內停留時間長，但膠體液可能使GFR降低，干擾凝血機制，如輸入過量可導致長時間肺水腫(5)。 晶體液與膠體液之爭已超過30年，但爭論的焦點未變。從容量替代的總要求看，既要滿足血容量的補充，又要滿足間質和細胞內液體和電解質的補充，保證病人恢復質量?，F(xiàn)證明在較大的非心臟手術中，采用晶體液膠體液聯(lián)合治療方案其恢復質量遠遠優(yōu)于單純使用晶體液。其實我們在體外循環(huán)心臟手術時，早已注意到預充液中的晶膠比例，以1：0.6為佳，故兩者都要

8、得兼。 但對于嚴重失血和嚴重低血容量的病人，尤其是微循環(huán)障礙時，必須用膠體液迅速補血容量，以保證充分的組織灌注。McIlroy等(6)對比了晶體液與膠體液對中等低血容量的擴容效果，他們將8名健康男性分兩級別進行交叉試驗：兩組受試者分別在15min內放血900ml，然后在57min內分別輸注乳酸林格氏液(LR)或6羥乙基淀粉(HES 2000.5)各1000ml。結果5min6HES組在血管內的擴容效果為1123±116ml，而LR組為630±127ml(P<0.01)，而30min后6HES組血管內擴容效果仍保持在917±149ml，但LR組僅為292

9、77;67ml。這進一步說明在短時間內快速輸入膠體液，較之快速輸注晶體液能更有效增加血容量和心輸出量。Fiedman等(7)最近研究發(fā)現(xiàn)，在嚴重出血性休克的動物模型中，當放血MAP降到40mmHg時分兩組用6HES或LR進行復蘇，使血壓恢復至靶控MAP60mmHg。結果6HES組(HES60)用量為840±219ml，LR組(LR60)為1880±425ml，兩組輸注量有非常顯著差異(P<0.001)，而血中乳酸濃度HES60組較LR60組明顯降低(35±17mgdL比89±18mgDl，P=0.02)，氧供(DO2)HES60較LR60明顯升高(

10、239±6lmlmin比140±48mlmin，P=0.026)。它表明血酸濃度降低與DO2升高有密切關系，HES60組的組織灌注和DO2更充分。此外Lang等(8)在腹部大手術對比6HES(1300.5)與LR對組織氧張力的影響，也證明HES對組織氧合更有利，并能改善微循環(huán)，減少內皮細胞腫脹。因此在抗體休克治療中，HES可能優(yōu)于LR。五羥乙基淀粉擴容效果比白蛋白好 人血白蛋白在危重病人液體治療中已有50多年歷史，然而1998年由Cochrane創(chuàng)傷組(9)對白蛋白使用作出的系統(tǒng)評價，在醫(yī)學界引起了軒然大波，他們薈萃分析了30篇隨機對照研究共1419例病人，發(fā)現(xiàn)白蛋白治療組

11、的死亡率高于液體治療組，數(shù)據(jù)顯示每使用白蛋白治療100例危重患者，就會增加6例死亡，強烈提示給危重病人使用白蛋白可能會增加死亡率，未發(fā)現(xiàn)白蛋白擴容比人工膠體液有明顯優(yōu)勢，且價格昂貴，因此目前歐洲許多國家白蛋白使用量已大幅度減少。 如用白蛋白來提高營養(yǎng)并不恰當，因為其半衰期為1520天，人體只能利用其降解后的氨基酸，何不如輸氨基酸?如果用白蛋白來擴容又非常不劃算，因為1g白蛋白僅能維系18ml水，效果遠不如羥乙基淀粉。6HES(2000.5)在血管內半衰期比白蛋白長，100的擴容效力為48h，血管腔內的容量效力為72，但6HES的價格僅是白蛋白的20，如果用它代替白蛋白作容量治療，可以節(jié)省寶貴的

12、醫(yī)療資源，而白蛋白主要用于糾正肝臟病患者的低蛋白血癥。 羥乙基淀粉是從玉米中提取的支鏈淀粉，經(jīng)羥乙基化而成，由于它來自綠色植物是一種環(huán)保型血漿代用晶。第三代HES(萬汶)與第二代HES(賀斯)均同屬中分量低取代組產品，但萬汶在賀斯基礎上適當降低了分子量和取代級，由HES2000.5降為HESl300.4，后者降解快，減少了對凝血和腎功能的影響，故萬汶可用于中到重度腎功能不全病人(10)。近期Kasper等(11)研究發(fā)現(xiàn)，在冠脈搭橋手術時可大量輸用萬汶，其推薦劑量為50ml/kg，且不增加失血和輸血量，遠遠超過賀斯的推薦劑量33 ml八g，說明第三代羥乙基淀粉在質量上有更大的應用前景。六、急性

13、創(chuàng)傷病人延遲性液體復蘇好 創(chuàng)傷專家認為創(chuàng)口早期形成的血小板栓很脆弱，大量輸液會使全身血壓升高，超越局部血管收縮對血小板栓的保護機制并將它們沖走。另一方面由于大量輸液使凝血因子稀釋，被稀釋的紅細胞也會減少組織氧供，從而又損害血管收縮。由于血液粘稠度下降，可使更多液體沿早期凝塊周圍漏出，把凝快沖走。多發(fā)性創(chuàng)傷病人一般入院后有一段穩(wěn)定時間，雖有低血壓但無明顯活動出血，如果此時用晶體液提升血壓，就會使出血無阻甚至危及生命。 Bickell等對598例軀干穿透傷的低血壓患者，進行立即輸液和進手術室后再補液的對比研究，發(fā)現(xiàn)延遲補液者死亡率低(30比38)，臟器功能不全少(23比30)，且住院時間短(12)

14、。雖然有人對該研究提出批評，但在止血前限制補液(僅補到休克逆轉時)己得到很大程度認可。即在控制出血之前將平均動脈壓控制在5060mmHg，這種控制性低血壓有利于病人處理。七、容量復蘇的監(jiān)測 要做好血液保護和容量復蘇，貧血與氧供(DO2)的監(jiān)測十分重要，以維持器官的氧合和正常功能。但到目前為止我們還不能準確的評估血容量，不能準確評估組織灌注，不能準確證明液體的過負荷，不能準確證明低血容量，還不能闡明液體復蘇的正確速率(五個不能)。近 年來有人提出達標輸液(goal directed fluid administration)一系列監(jiān)測手段，值得進一步探討(13)。 (一) 實驗室數(shù)值：床旁快速檢

15、測Hb、HCT及動脈血氣分析 (二) DO2的監(jiān)測：DO2=CO×CaO2 DO2=CO×(SaO2×Hb×l.38)+(PaO2×0.003) 據(jù)報道DO2600m102minm2的危重病人存活率高，但DO2只能判定體循環(huán)的DO2，不能反映紅細胞的變形改變和攜氧能力，也不能反應氧離曲線改變和微循環(huán)的DO2，故不能判定組織的氧合。 (三) SVO2和乳酸鹽的監(jiān)測：混合靜脈氧飽和度和乳酸鹽可作為DO2的間接指標據(jù)報道SVO270和乳酸鹽2mmol幾的病人，住院時間明顯縮短，但發(fā)病率和死亡率與對照組無明顯差別。 (四) 胃腸粘膜pH的監(jiān)測：測定胃腸

16、粘膜內pH(pHi)和血中乳酸鹽可能優(yōu)于DO2監(jiān)測，pHi<7.32是死亡早期的預后指標。 (五) 微血管PO2(PuO2)的監(jiān)測：用磷光體計測定PuO2是監(jiān)測組織氧合的新方法，正常PuO2>PVO2。血液稀釋時PuO2能維持正常，但PvO2下降一當微循環(huán)出現(xiàn)分流時，PvO2>PuO2。用人造血(Hb溶液)可同時復蘇腸道PuO2和PvO2。 結語： 由于同種輸血有一定風險和目前血源的短缺，血液保護對危重病人十分重要，因此應加強臨床輸血和輸血替代方法的教育課程。容量復蘇是減少同種輸血的重要替代方法，應樹立“容量第一，輸血第二”的觀點，即“transfuse last”is a

17、“best practice”以晚輸血，少輸血為上策。血液代用晶是容量復蘇的一次革命，迄今治療上的最佳選擇應是開發(fā)紅細胞和血小板“代用品”，盼能早日問世臨床。參考文獻1 .Hebert PC, Wells G, Blaychman MA, et al. A multicenter, randomized, controlled clinical trial of transfusion requirements in critical care. N Engl J Med 1999,340:409-17。2. Hebert PC,Yetisir E,Martin C,et al .Is a l

18、ow transfusion threshold safe in critically ill patients with cardiovascular diseases? Crit Care Med 2001,29:227-233.3. Vincent JL, Baron JF, Reinhart K, et al. Anemia and blood transfusion in critically ill patients. JAMA 2002,12:14991506。4. Isbister JP. Is the clinical significance of blood storag

19、e lesions underestimated? Transfusion Altematives in Transfusion Med 2003,5(Supl):9-115. Gan TJ. Intraoperative fluid management and choice of fluid. ASA 54th Ann Refresher Course Lectures P236, San Francisco, 2003。6. McIlroy DR, Kharasch ED. Acute intravascular volume expansion with rapidly adminis

20、tered crystalloid or colloid in the setting of moderate hypovolemia. AnesthAnalg 2003,96:15721577。7 Friedman Z,Berkenstadt H,Preisman S ,et al.A Comparison of lactated Ringer's solution to hydroxyethy starch 6% in a model of severe hemorrhagic shock and continuous bleeding in dogs. Anesth Analg 2003,96:39-458. Lang K, Boldt J, Suttner S,et al .Colloids versus crystalloids and oxygen tension in patients undergoing major abdominal surgery. Anesth Analg 2001,93:405-4099. Cochrane Injuries Group Albumin Reviewers: Human albumin administration in critically ill patients: Systematic revie