內(nèi)鏡下逆行膽胰管造影術(shù)在診治膽胰疾病方面的綜合應(yīng)用

1、內(nèi)鏡下逆行膽胰管造影術(shù)在診治膽胰疾病方面的綜合應(yīng)用                  作者：韓民， 孫誠(chéng)誼， 胡 韻， 潘耀振 【關(guān)鍵詞】  膽結(jié)石； 胰腺炎； 膽囊腫瘤； 胰膽管造影術(shù)，內(nèi)窺鏡逆行隨著以內(nèi)鏡技術(shù)為代表的微創(chuàng)診治技術(shù)的不斷發(fā)展與成熟,使膽胰疾病的非傳統(tǒng)手術(shù)治療成為可能。由于內(nèi)鏡下逆行膽胰管造影術(shù)（ERCP）及內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開(kāi)術(shù)（EST）等技術(shù)具有安全、簡(jiǎn)便、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn),已成為膽胰疾病診治的重要

2、手段。伴隨臨床應(yīng)用范圍的不斷擴(kuò)大，單純?cè)\斷性ERCP逐漸被治療性ERCP所取代1，2。我院自2005年8月2007年7月在內(nèi)鏡下診治130例膽胰疾病患者，現(xiàn)報(bào)告如下。    1  資料與方法   1.1  一般資料   本組130例中男59例，女71例。平均年齡41.5歲。其中膽總管結(jié)石89例，膽道蛔蟲(chóng)癥4例，膽總管結(jié)石并膽總管中下段癌2例，膽總管中下段癌5例，肝門(mén)部膽管癌1例，復(fù)發(fā)性急性胰腺炎7例，十二指腸乳頭括約肌功能障礙(SOD)9例，縮窄性乳頭炎13例。   1.2 

3、 儀器設(shè)備   日本OLYMPUS公司TJF-240型電子十二指腸鏡、PSD高頻電發(fā)生器、針型乳頭切開(kāi)刀、clever乳頭切開(kāi)刀、取石網(wǎng)籃、應(yīng)急碎石器、機(jī)械碎石網(wǎng)籃、鼻膽引流管；美國(guó)BOSTON公司藍(lán)、黃斑馬導(dǎo)絲；美國(guó)COOK公司擴(kuò)張氣囊、取石球囊導(dǎo)管、弓型乳頭切開(kāi)刀、導(dǎo)絲；南京微創(chuàng)公司金屬支架。   1.3  方法   術(shù)前禁食812 h，患者取俯臥位，術(shù)前5 min靜脈推注地西泮10 mg、鹽酸哌替定50100 mg、山莨菪堿20 mg。本組大多數(shù)膽總管結(jié)石病例直接用clever乳頭切開(kāi)刀先行ERCP檢查證實(shí)后，根據(jù)乳頭

4、的形態(tài)、結(jié)石的大小選擇切開(kāi)乳頭括約肌的長(zhǎng)度，使用網(wǎng)籃及氣囊結(jié)合取出結(jié)石。若膽總管下段壺腹部結(jié)石嵌頓，乳頭明顯增大水腫，則先行十二指腸乳頭預(yù)切開(kāi)（Pre-cut）或開(kāi)窗術(shù)取出嵌頓結(jié)石，再行ERCP檢查證實(shí)。若結(jié)石直徑15 mm，或經(jīng)ERCP影像評(píng)價(jià)結(jié)石不能經(jīng)EST切口用網(wǎng)籃直接取出，取石網(wǎng)籃套住結(jié)石，將塑料外套管替換成金屬套管，網(wǎng)籃遠(yuǎn)端連接絞盤(pán)將其“由大碎小”后取出。   ERCP顯示惡性膽道梗阻，先用導(dǎo)管或切開(kāi)刀置入導(dǎo)絲至肝內(nèi),再采用鼻膽管引流，沿導(dǎo)絲越過(guò)梗阻段置入鼻膽引流管或塑料支架至肝內(nèi)或肝總管，作為術(shù)前減黃。小部分惡性梗阻性黃疸的患者，手術(shù)前評(píng)價(jià)切除病灶成功率較低，加

5、之高齡，不考慮手術(shù)治療的則置入金屬膽道支架。   2  結(jié)果   2.1  本組病例成功124例，成功率95.38%，并發(fā)癥發(fā)生率6.9。   2.2  并發(fā)癥及治療   2.2.1  急性胰腺炎2例（1.5%），經(jīng)禁食、胃腸減壓和應(yīng)用抗生素及生長(zhǎng)抑素等對(duì)癥治療37 d后痊愈，無(wú)重型急性胰腺炎的病例發(fā)生。   2.2.2  消化道穿孔1例（0.77%），經(jīng)急診腹腔引流手術(shù)，術(shù)后禁食、胃腸減壓、應(yīng)用抗生素及生長(zhǎng)抑素、營(yíng)養(yǎng)支持等治療后痊愈出院。

6、60;  2.2.3  出血5例（3.8%），4例經(jīng)內(nèi)科止血、輸液、輸血等保守措施治愈，1例經(jīng)內(nèi)鏡下局部注射110 000去甲腎上腺素及上鈦夾治愈。   2.2.4  術(shù)后膽管炎1例(0.77%)，經(jīng)外科開(kāi)腹手術(shù)打開(kāi)膽總管取盡結(jié)石，常規(guī)膽總管放置T管引流，術(shù)后應(yīng)用抗生素后治愈。             3  討論   ERCP是診斷膽胰疾病的重要手段，在國(guó)內(nèi)已廣泛應(yīng)用并取得很好成績(jī),臨床證明ERCP診斷優(yōu)于

7、B超、CT等其他檢查方法。對(duì)130例ERCP診治結(jié)果的分析顯示，診斷性ERCP造影能清晰顯示膽管和胰管系統(tǒng), “膽管樹(shù)”可形象地清楚地顯示結(jié)石、腫瘤、蛔蟲(chóng)、畸形、炎性狹窄等病變，并標(biāo)示出位置，不僅有利于診斷,而且對(duì)選擇治療方法也有指導(dǎo)意義3。特別是壺腹癌的早期診斷是十二指腸鏡檢查的獨(dú)到之處，可對(duì)壺腹癌做早期診斷,有直觀影像，并有可做活檢的優(yōu)點(diǎn)。慢性胰腺炎的診斷，ERCP已成為其影像診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”。大量的病例可以說(shuō)明，診斷及治療性ERCP極大地推動(dòng)了膽道外科的發(fā)展，豐富了原有傳統(tǒng)的診治膽胰疾病的外科手術(shù)。   膽總管結(jié)石，自1973年Kawai、Classen等相繼報(bào)道了E

8、ST治療膽總管殘余結(jié)石和復(fù)發(fā)結(jié)石以來(lái)，經(jīng)過(guò)多年的臨床努力，內(nèi)鏡下取石已是目前治療性ERCP中最重要的組成部分，可以在EST基礎(chǔ)上使用網(wǎng)籃套取、氣囊拖拉、機(jī)械碎石等方法完成，在“子母鏡”技術(shù)的支持下還可以進(jìn)行膽道激光碎石，使難治性膽道結(jié)石微創(chuàng)治療又多了一個(gè)手段，并且治療性EST也是目前軟鏡技術(shù)中開(kāi)展最多、技術(shù)最成熟、遠(yuǎn)期療效最好的診治膽總管結(jié)石的方法，90以上的膽總管結(jié)石可得以治療。本組89例經(jīng)ERCP證實(shí)為膽總管結(jié)石的患者，成功施行EST治愈，成功率100，與傳統(tǒng)的開(kāi)腹手術(shù)比較，具有創(chuàng)傷小、痛苦輕、住院時(shí)間短、無(wú)需手術(shù)后長(zhǎng)時(shí)間帶T管，且可反復(fù)操作等優(yōu)點(diǎn)。實(shí)踐證明其療效是肯定的，值得臨床廣泛推廣

9、應(yīng)用。   膽道腫瘤，本組8例患者，術(shù)前均有不同程度的黃疸，全部經(jīng)ERCP明確診斷，其中5例患者分別行內(nèi)鏡下鼻膽管引流術(shù)（ENBD）及內(nèi)鏡下膽道塑料支架內(nèi)引流術(shù)進(jìn)行減黃治療后，手術(shù)切除治療；3例患者因失去外科手術(shù)切除機(jī)會(huì)而行膽道永久性金屬支架引流治療。惡性膽管梗阻的患者，由于本身外科手術(shù)的復(fù)雜性，以及結(jié)合CT等影像評(píng)價(jià)無(wú)法施行外科手術(shù)或作為外科手術(shù)前的減黃治療，同時(shí)考慮患者的身心狀況，可以分別進(jìn)行膽道永久性金屬支架置入引流治療和臨時(shí)塑料支架內(nèi)引流以及鼻膽管引流治療，減黃效果滿意。其中有一膽總管下段腫瘤患者，通過(guò)膽道永久性金屬支架置入引流治療，存活14個(gè)月，基本達(dá)到外科姑息手

10、術(shù)治療的效果。膽道腫瘤方面的應(yīng)用，從腫瘤生物學(xué)特性認(rèn)識(shí)，遵循外科手術(shù)切除的原則。但是，失去外科手術(shù)切除機(jī)會(huì)的，采用內(nèi)鏡下膽道內(nèi)撐支架引流，在良好的內(nèi)鏡操作技術(shù)的支持下，其效果是可以與外科姑息性手術(shù)相當(dāng)，不失為一良好的對(duì)策。   膽道蛔蟲(chóng)癥，本組4例患者，可以于內(nèi)鏡下清楚地看到露于乳頭外的蟲(chóng)體或ERCP造影透視下見(jiàn)膽管內(nèi)整條的蟲(chóng)體，使用活檢鉗或網(wǎng)籃取出。本組4例患者經(jīng)治療后，上腹部疼痛的癥狀立即緩解或部分緩解，治療效果肯定。同時(shí)根據(jù)膽道結(jié)石的“核心”理論，若早期內(nèi)鏡的介入治療，在以后的膽道結(jié)石形成方面希望可以在一定程度上得以改善。   復(fù)發(fā)性急性胰腺炎，臨

11、床上確切的病因診斷較為困難, 尤其膽胰管匯合部微小病變所引起復(fù)發(fā)性急性胰腺炎,即使應(yīng)用先進(jìn)的影像技術(shù),如CT、MRI等有時(shí)也難確診。由于病因的不確定性,加之外科手術(shù)所帶來(lái)的創(chuàng)傷及風(fēng)險(xiǎn),醫(yī)生及病人往往難以應(yīng)用或接受手術(shù),臨床上多注重內(nèi)科的保守治療，因未根除的病因易造成胰腺炎反復(fù)發(fā)作，病人需長(zhǎng)期飲食控制,影響生活質(zhì)量，嚴(yán)重時(shí)可引發(fā)重癥胰腺炎危及生命。本組7例患者中術(shù)前均有反復(fù)發(fā)作的胰腺炎病史，最多的有發(fā)病15次之多，再次入院檢查血尿淀粉酶有不同程度的升高，以及腹部CT檢查胰腺腫脹，周?chē)胁煌潭鹊臐B出，臨床診斷確立。應(yīng)用EST后全部得以治愈，無(wú)一例復(fù)發(fā)?；谝认傺装l(fā)病機(jī)制中“膽道學(xué)說(shuō)”的理論，在施

12、行EST后使膽道的壓力降低，同時(shí)觀察到這類疾病大部分在內(nèi)鏡下所見(jiàn)乳頭的外觀形態(tài)均呈顆粒型，考慮合并有縮窄性乳頭炎的情況。EST由于解除了膽總管下端狹窄后減少了膽汁反流胰管致胰腺炎，從而消除了急性胰腺炎發(fā)生的始動(dòng)因素。   SOD指乳頭括約肌運(yùn)動(dòng)異常致患者膽汁、胰液排出受阻，使膽管、胰管內(nèi)壓升高,臨床上表現(xiàn)為膽汁瘀積、胰源性腹痛或急性胰腺炎。雖然內(nèi)鏡下Oddi括約肌測(cè)壓是目前診斷SOD最有效的方法,但其設(shè)備及技術(shù)要求均較高, 且所報(bào)道的測(cè)壓結(jié)果并不一致，同時(shí)Oddi括約肌基礎(chǔ)壓升高程度并不與臨床癥狀相平行，目前尚未在臨床廣泛開(kāi)展4，5。因此，SOD的診斷仍以臨床診斷為主。參考

13、許國(guó)銘等6診斷標(biāo)準(zhǔn)，使用EST的方法治療了9例SOD患者，患者治療前均有不同程度的上腹痛，或（和）肝臟的酶學(xué)指標(biāo)及血淀粉酶、脂肪酶升高，經(jīng)治療后上述癥狀及化驗(yàn)指標(biāo)均明顯改善，隨訪至今無(wú)復(fù)發(fā)病例，效果滿意。由于治療SOD的相關(guān)報(bào)道較少,且本組治療的患者例數(shù)較少，治療的療效及其必要性尚待進(jìn)一步研究。   對(duì)縮窄性乳頭炎，擬制定病例篩選標(biāo)準(zhǔn)為：（1）膽囊切除術(shù)后；（2）右上腹絞痛或疼痛，其他原因無(wú)法解釋；（3）排除膽管殘余或復(fù)發(fā)結(jié)石及十二指腸乳頭周?chē)[瘤等器質(zhì)性病變；（4）肝功能酶學(xué)指標(biāo)ALT、AST、AKP及-GT增高而排除肝臟疾病者；（5）ERCP檢查證實(shí)膽總管直徑12 mm

14、；（6）ERCP示膽總管下端呈鳥(niǎo)嘴樣狹窄，造影劑排空延遲。對(duì)13例縮窄性乳頭炎患者施行了EST后,上腹部疼痛的癥狀明顯改善，肝功能酶學(xué)指標(biāo)ALT、AST、AKP及-GT明顯下降及正常，ERCP顯示原膽總管下端鳥(niǎo)嘴樣狹窄消失，造影劑排出通暢，說(shuō)明治療效果是確切的?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】  1 Schofl R.Diagnostic endoscopic retrograde Cholangiopancreatogra-phyJ.Endoscopy,2001(33):147-157.Ponclon T ,Pilleul F.Diagnostic ERCPJ.Endoscopy,2002(34):29-42.周岱云.提高我國(guó)治療性ERCP的水平J.中華消化內(nèi)鏡雜志