人感染甲型H7N9禽流臨床特征

1、人感染甲型人感染甲型H7N9禽流臨床特征禽流臨床特征.全球首次發(fā)現(xiàn)人感染甲型全球首次發(fā)現(xiàn)人感染甲型H7N9流感病毒流感病毒主要集中于江浙滬、安徽地區(qū)主要集中于江浙滬、安徽地區(qū).H7N9流感病毒的由來流感病毒的由來.甲型流感病毒的分型甲型流感病毒的分型.病原學(xué)病原學(xué) 屬正粘病毒科甲型流感病毒屬屬正粘病毒科甲型流感病毒屬 病毒顆粒呈多形性病毒顆粒呈多形性 球形直徑球形直徑80120nm，有囊膜，有囊膜 基因組為分節(jié)段單股負(fù)鏈基因組為分節(jié)段單股負(fù)鏈RNA.甲型流感病毒病原學(xué)甲型流感病毒病原學(xué)v 外膜糖蛋白分型外膜糖蛋白分型 H（血凝素）和（神經(jīng)氨（血凝素）和（神經(jīng)氨N酸酶）酸酶） 16個(gè)個(gè)H亞型和亞

2、型和9個(gè)個(gè)N亞型亞型v 可感染人的亞型可感染人的亞型 H5N1、H9N2、H7N7、H7N2、H7N3 (N)(H).甲型流感病毒致病機(jī)制甲型流感病毒致病機(jī)制v 流感病毒在宿主細(xì)胞內(nèi)復(fù)制表達(dá)和組裝流感病毒在宿主細(xì)胞內(nèi)復(fù)制表達(dá)和組裝v 以出芽的形式突出宿主細(xì)胞以出芽的形式突出宿主細(xì)胞v 與宿主細(xì)胞以凝血酶與宿主細(xì)胞以凝血酶-唾液酸相連接唾液酸相連接v 神經(jīng)氨酸酶以唾液酸為作用底物，催化唾液酸水解，釋放成神經(jīng)氨酸酶以唾液酸為作用底物，催化唾液酸水解，釋放成熟病毒顆粒移動侵襲其他健康的宿主細(xì)胞熟病毒顆粒移動侵襲其他健康的宿主細(xì)胞病毒顆粒移動侵襲其他健康的宿主細(xì)胞病毒顆粒移動侵襲其他健康的宿主細(xì)胞.流

3、行病學(xué)流行病學(xué)v 傳染源：可能為攜帶傳染源：可能為攜帶H7N9病毒的禽類及分泌物或排泄物病毒的禽類及分泌物或排泄物v 傳播途徑：經(jīng)呼吸道傳播，尚無人與人傳播的確切證據(jù)傳播途徑：經(jīng)呼吸道傳播，尚無人與人傳播的確切證據(jù)v 易感人群：尚無確切證據(jù)。易感人群：尚無確切證據(jù)。 v 高危人群：主要從事禽類養(yǎng)殖、銷售、宰殺、加工業(yè)者，高危人群：主要從事禽類養(yǎng)殖、銷售、宰殺、加工業(yè)者，以及在發(fā)病前以及在發(fā)病前1周內(nèi)接觸過禽類者。周內(nèi)接觸過禽類者。衛(wèi)生部人感染衛(wèi)生部人感染H7N9H7N9禽流感診療方案禽流感診療方案（2013年第年第1版）版）.case1case2case3case4性別女女女男年齡454861

4、31職業(yè)家禽宰殺板材廠民工家庭婦女廚師基礎(chǔ)疾病無無甲狀腺癌無接觸史長期接觸家屬附近養(yǎng)豬場，有病豬，無接觸不詳接觸光雞接觸人員發(fā)熱無無無無確診患者均為成人，兩人從事禽類宰殺、加工業(yè)，確診患者均為成人，兩人從事禽類宰殺、加工業(yè)， 接觸人員未發(fā)病接觸人員未發(fā)病.潛伏期潛伏期v 根據(jù)流感的潛伏期及現(xiàn)有根據(jù)流感的潛伏期及現(xiàn)有H7N9禽流感病毒感染病例的調(diào)禽流感病毒感染病例的調(diào)查結(jié)果，潛伏期一般為查結(jié)果，潛伏期一般為7天以內(nèi)天以內(nèi)v 本院四例患者潛伏期均不詳本院四例患者潛伏期均不詳衛(wèi)生部人感染衛(wèi)生部人感染H7N9H7N9禽流感診療方案禽流感診療方案（2013年第年第1版）版）.臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn).早期癥狀早

5、期癥狀case1case2case3case4高熱咳嗽頭痛乏力咽痛流涕胸悶呼吸困難高熱為主要特征，無卡他癥狀，早期無呼吸困難高熱為主要特征，無卡他癥狀，早期無呼吸困難.病情進(jìn)展：呼吸衰竭病情進(jìn)展：呼吸衰竭case1case2case3case4無創(chuàng)通氣氣管插管時(shí)間D5D11D7D7四例患者均出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸衰竭，無創(chuàng)通氣無效四例患者均出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸衰竭，無創(chuàng)通氣無效.實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查v 血常規(guī)血常規(guī) 白細(xì)胞計(jì)數(shù)正?；驕p少白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常或減少 重癥患者白細(xì)胞計(jì)數(shù)及淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)減少，血小板降低重癥患者白細(xì)胞計(jì)數(shù)及淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)減少，血小板降低v 血生化血生化 肌酸激酶（肌酸激酶（CK）、乳酸脫氫酶（）

6、、乳酸脫氫酶（LDH） 天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶升高（）、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶升高（ALT），），C反應(yīng)蛋白（反應(yīng)蛋白（CRP）升高，肌紅蛋白升高）升高，肌紅蛋白升高.實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查case1case2case3case4WBC下降1.9*10 9/l2.3*10 9/l未見2.6*10 9/lCRPmax247.2248206.7168.2CK16004818184924CK-MB70961329ALT/AST92.6/227.976/58正常35.5/104.7LDH1214330正常803TB/DB51.9/41.3正常正常正常Alb27.

7、831.431.730.3.病原學(xué)檢測病原學(xué)檢測v 核酸檢測：患者呼吸道分泌物（咽拭子、下呼吸道分泌物）核酸檢測：患者呼吸道分泌物（咽拭子、下呼吸道分泌物）v 采用采用RT-PCR檢測到檢測到H7N9禽流感病毒核酸禽流感病毒核酸.胸部影像學(xué)胸部影像學(xué)v 肺炎患者肺內(nèi)片狀影像肺炎患者肺內(nèi)片狀影像v 重癥患者雙肺多發(fā)磨玻璃影及肺實(shí)變影像，可少量胸腔積液重癥患者雙肺多發(fā)磨玻璃影及肺實(shí)變影像，可少量胸腔積液v 發(fā)生發(fā)生ARDS時(shí)，病變分布廣泛時(shí)，病變分布廣泛.胸部影像學(xué)：初期胸部影像學(xué)：初期Case1D3Case2D6Case3D8Case4D5早期以肺部滲出為主早期以肺部滲出為主.胸部影像學(xué)：進(jìn)展期

8、胸部影像學(xué)：進(jìn)展期Case1D10Case2D10Case3D13Case4D7逐漸出現(xiàn)肺部實(shí)變影，以右肺中下葉多見逐漸出現(xiàn)肺部實(shí)變影，以右肺中下葉多見.胸部影像學(xué)：并發(fā)癥胸部影像學(xué)：并發(fā)癥Case1（D19）Case3（D17）兩例患者出現(xiàn)氣壓傷兩例患者出現(xiàn)氣壓傷.胸部影像學(xué)：轉(zhuǎn)歸胸部影像學(xué)：轉(zhuǎn)歸Case2（ D20）一例患者肺實(shí)變有所消散一例患者肺實(shí)變有所消散.治療治療v隔離隔離v抗病毒抗病毒v支持支持 機(jī)械通氣機(jī)械通氣 器官功能支持器官功能支持 營養(yǎng)營養(yǎng)v預(yù)防并發(fā)癥預(yù)防并發(fā)癥v中醫(yī)藥中醫(yī)藥.隔離治療隔離治療v所有患者均入住負(fù)壓層流病房所有患者均入住負(fù)壓層流病房v防護(hù)嚴(yán)密防護(hù)嚴(yán)密.抗病毒治

9、療抗病毒治療v 神經(jīng)氨酸酶抑制劑神經(jīng)氨酸酶抑制劑 奧司他韋奧司他韋75mg bid，重癥者劑量可加倍，療程，重癥者劑量可加倍，療程5-7d 扎那米韋扎那米韋10mg，每日兩次吸入，每日兩次吸入v 離子通道離子通道M2阻滯劑阻滯劑 金剛烷胺和金剛乙胺耐藥，不建議單獨(dú)使用金剛烷胺和金剛乙胺耐藥，不建議單獨(dú)使用v 抗細(xì)菌抗細(xì)菌 經(jīng)驗(yàn)性予以抗感染治療經(jīng)驗(yàn)性予以抗感染治療 根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整抗生素根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整抗生素.特異性抗病毒制劑特異性抗病毒制劑奧司他韋奧司他韋v 奧司他韋奧司他韋 作用靶點(diǎn)：神經(jīng)氨酸酶作用靶點(diǎn)：神經(jīng)氨酸酶 作用機(jī)制：阻止病毒顆粒的釋放，作用機(jī)制：阻止病毒顆粒的釋放，切斷病毒的擴(kuò)散鏈

10、切斷病毒的擴(kuò)散鏈.機(jī)械通氣機(jī)械通氣v 重癥病例，可參照重癥病例，可參照ARDS機(jī)械通氣的原則進(jìn)行機(jī)械通氣的原則進(jìn)行 無創(chuàng)正壓通氣：無創(chuàng)正壓通氣： 出現(xiàn)呼吸窘迫、低氧血癥患者，早期可嘗試使用無創(chuàng)通氣出現(xiàn)呼吸窘迫、低氧血癥患者，早期可嘗試使用無創(chuàng)通氣 本院四例患者無創(chuàng)通氣均無效本院四例患者無創(chuàng)通氣均無效 有創(chuàng)正壓通氣：有創(chuàng)正壓通氣： 采用采用ARDS保護(hù)性通氣策略保護(hù)性通氣策略 小潮氣量通氣，控制平臺壓小潮氣量通氣，控制平臺壓 仔細(xì)尋找合適的仔細(xì)尋找合適的PEEP 肺復(fù)張效果不確定肺復(fù)張效果不確定.機(jī)械通氣機(jī)械通氣v 體外膜氧合（體外膜氧合（ECMO） 傳統(tǒng)機(jī)械通氣無法維持滿意氧合或通氣時(shí)，推薦使

11、用傳統(tǒng)機(jī)械通氣無法維持滿意氧合或通氣時(shí)，推薦使用ECMOv 其他：俯臥位通氣或高頻振蕩通氣其他：俯臥位通氣或高頻振蕩通氣(HFOV) 傳統(tǒng)機(jī)械通氣無法維持滿意氧合時(shí)傳統(tǒng)機(jī)械通氣無法維持滿意氧合時(shí) 本院本院4例患者采用俯臥位通氣，效果欠佳例患者采用俯臥位通氣，效果欠佳.循環(huán)支持循環(huán)支持v四例患者血流動力學(xué)監(jiān)測均未顯示高排低阻的特點(diǎn)四例患者血流動力學(xué)監(jiān)測均未顯示高排低阻的特點(diǎn)v精細(xì)、目標(biāo)性的液體管理十分重要，保證組織灌注，精細(xì)、目標(biāo)性的液體管理十分重要，保證組織灌注，減少肺水減少肺水.鎮(zhèn)靜、肌松鎮(zhèn)靜、肌松v早期呼吸窘迫、炎性反應(yīng)嚴(yán)重需要聯(lián)合應(yīng)用鎮(zhèn)靜早期呼吸窘迫、炎性反應(yīng)嚴(yán)重需要聯(lián)合應(yīng)用鎮(zhèn)靜肌松藥物，保證有效呼吸支持，降低跨肺壓肌松藥物，保證有效呼吸支持，降低跨肺壓v盡早每日中斷，觀察并促進(jìn)意識、肌力的恢復(fù)盡早每日中斷，觀察并促進(jìn)意識、肌力的恢復(fù).營養(yǎng)支持營養(yǎng)支持v首選腸內(nèi)營養(yǎng)首選腸內(nèi)營養(yǎng)v有些患者早期存在嘔吐、腹瀉等消化道癥狀，多有些患者早期存在嘔吐、腹瀉等消化道癥狀，多數(shù)不嚴(yán)重，可適當(dāng)中斷或減少劑量數(shù)不嚴(yán)重，可適當(dāng)中斷或減少劑量.抗生素選擇抗生素