膽囊結(jié)石臨床路徑

1、慢性膽囊炎伴膽囊結(jié)石臨床護理路徑一、慢性膽囊炎伴膽囊結(jié)石臨床護理路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象。第一診斷為慢性膽囊炎伴膽囊結(jié)石行腹腔鏡膽囊切除術(shù)。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-外科學(xué)分冊（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社）。1.病史：反復(fù)右上腹疼痛，背心放射痛；2.體征：右上腹壓痛。3.輔助檢查：B超、CT；4.排除膽囊癌、膽總管結(jié)石、胃十二指腸潰瘍等其他疾病。（三）選擇治療方案的依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-外科學(xué)分冊（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社）。1.有癥狀的膽囊結(jié)石；2.大于3cm無癥狀的膽囊結(jié)石；3.病人的全身情況；4.上腹部手術(shù)史、嚴重心肺疾病、過度肥胖等腹腔鏡手術(shù)禁忌；5.爭得患者

2、及家屬同意。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為5-6 天。（五）進入路徑標(biāo)準(zhǔn)：1.第一診斷必須符合慢性膽囊炎伴膽囊結(jié)石疾病編碼；2.有適應(yīng)癥，無禁忌癥；2.當(dāng)患者同時具有其他疾病診斷時，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備 2 天（指工作日）。1.所必須的檢查項目：（1）血、尿、大便常規(guī)；（2）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖，血型，凝血功能, 感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋?。?；（3）心電圖、BC超及正位胸片；2.必要時行肺功能、超聲心動圖、腹部CT檢查。（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時機。按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號）執(zhí)行，可選

3、用二代頭孢類，預(yù)防性用藥時間為手術(shù)前1小時。 （八）手術(shù)日為入院第3天。1.麻醉方式：氣管插管全麻，或硬膜外麻醉。 2.手術(shù)內(nèi)置物：鈦夾、可吸收醫(yī)用生物夾、腹腔引流管。 3.術(shù)中用藥：麻醉常規(guī)用藥。4.輸血：通常無需輸血。5.術(shù)后標(biāo)本送病理，膽結(jié)石交患者家屬。（九）術(shù)后住院恢復(fù)2-3 天。1.必須復(fù)查的檢查項目：根據(jù)患者病情變化情況而定；2.術(shù)后用藥：使用一、二代頭孢類抗生素，不超過72小時。除非患者屬高危感染人群，如糖尿病、肥胖、高齡、化療或放療等可致人體免疫力低下的病情等。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。（圍繞一般情況、切口情況、第一診斷轉(zhuǎn)歸）1.生命體征平穩(wěn)正常，一般情況良好，基本恢復(fù)正常飲食；2.傷口

4、愈合好，無感染，無黃疸及腹部體征；3.無引流管或引流管拔除；4.沒有需要住院處理的并發(fā)癥；5.患者同意；6.出院后1-2周門診復(fù)查。（十一）有無變異及原因分析。1.伴有影響手術(shù)的合并癥，需進行相關(guān)診斷和治療等。2.因患者術(shù)后出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥而延期出院；二、慢性膽囊炎伴膽囊結(jié)石臨床路徑表單適用對象：第一診斷為慢性膽囊炎伴膽囊結(jié)石擬行腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：5-6天時間住院第1天住院第2天住院第3天（手術(shù)日）主要診療工作 病史詢問與體格檢查 ，完善病歷 上級醫(yī)師查房與手術(shù)前評估 初步確定手術(shù)方式和日期

5、 上級醫(yī)師查房 完成術(shù)前準(zhǔn)備與術(shù)前評估，根據(jù)評估結(jié)果，確定手術(shù)方案 完成必要的相關(guān)科室會診 簽署手術(shù)知情同意書、自費/貴重用品協(xié)議書 向患者及其家屬交待圍手術(shù)期注意事項 手術(shù) 完成手術(shù)記錄和術(shù)后病程記錄 上級醫(yī)師查房 向患者及家屬交代病情及術(shù)后注意事項 確定有無術(shù)后并發(fā)癥重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 外科二級常規(guī)護理 低脂飲食 患者既往基礎(chǔ)用藥臨時醫(yī)囑： 血、尿、大便常規(guī) 肝腎功能、電解質(zhì)、血糖，血型，凝血功能，感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病） 心電圖B超及正位胸片 必要時行肺功能、超聲心動圖、或腹部CT檢查長期醫(yī)囑： 患者既往基礎(chǔ)用藥臨時醫(yī)囑 擬明日上午在硬膜外氣管插管全麻下行腹腔鏡膽囊切除

6、術(shù) 術(shù)前禁食水 常規(guī)皮膚準(zhǔn)備 抗生素皮試 預(yù)防性抗生素應(yīng)用 其它特殊醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 普通外科一級/ 二級護理臨時醫(yī)囑： 心電監(jiān)護、吸氧 小時 傷口處沙袋加壓 觀察傷口情況 其它特殊醫(yī)囑主要護理工作 介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備 入院護理評估 護理計劃 指導(dǎo)患者到相關(guān)科室進行心電圖、胸片等檢查 靜脈取血（當(dāng)天或此日晨） 宣教、備皮等術(shù)前準(zhǔn)備 手術(shù)前心理護理 手術(shù)前物品準(zhǔn)備 提醒患者術(shù)前禁食、水 觀察患者病情變化 術(shù)后心理與生活護理 指導(dǎo)并監(jiān)督患者手術(shù)后活動 夜間巡視病情變異記錄無 有，原因：無 有，原因：無 有，原因：護士簽名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班醫(yī)師簽名時間住院第4天（術(shù)后第1天）住院第5-6天（出院日）主要診療工作 上級醫(yī)師查房，注意觀察生命體征。 對手術(shù)及手術(shù)切口進行評估，確定有無手術(shù)并發(fā)癥及切口感染 傷口換藥 住院醫(yī)師完成常規(guī)病歷書寫 確定該患者是否可以出院 上級醫(yī)師查房，進行手術(shù)及傷口評估，確定有無手術(shù)并發(fā)癥和切口愈合不良情況，明確是否出院 通知患者及其家屬今天出院 完成出院記錄、病案首頁、出院證明書 向患者及其家屬交待出院后注意事項，預(yù)約復(fù)診日期及拆線日期 將出院小結(jié)及出院證明書交患者或其家屬重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 普通外科一級/ 二級護理 普食（流食/半流食） 停尿管接袋計量臨時醫(yī)囑： 止痛 傷口換藥 出院醫(yī)囑： 出院帶藥主要護理工作 觀察