老年人急性非結石性膽囊炎臨床特點與外科治療_西醫(yī)學論文

1、老年人急性非結石性膽囊炎臨床特點與外科治療_西醫(yī)學論文    摘要目的：探討老年人急性非結石性膽囊炎（Acute acalculous cholecystitis, AAC）臨床特點與最佳手術時機。方法：通過設立嚴格的病例對照，比較了52例老年人AAC和急性結石性膽囊炎（Acute calculous cholecystitis, ACC）的并存病、膽囊病理改變及術 后結果；并對不同手術時機的老年人AAC膽囊病變與術后結果進行比較。結果：與老年人ACC 相比，AAC患者以心血管疾病為主的并存病明顯增多(P0.001)；膽囊化膿、壞疽與穿孔率明 顯增高(P

2、值0.01，0.001，0.05)；術后并發(fā)癥發(fā)生率明顯上升(P0.001)。病死率無顯著差異(P0.05)。發(fā)病48小時以上手術的AAC膽囊壞疽與穿孔率及術后并發(fā)癥 發(fā)生率與病死率均較48小時內手術者明顯增高(P值分別0.001,0.001,0.05) 。結論：老年人AAC并存病多、膽囊病變重、術后并發(fā)癥發(fā)生率高；宜在癥狀出現(xiàn)48小時內手術治療。關鍵詞：非結石性膽囊炎外科治療急性非結石性膽囊炎(Acuteacalculouscholecystitis,AAC）是臨床十分兇險的急腹癥，一般發(fā)生在手術、創(chuàng)傷、休克等應激狀態(tài)下。但患有嚴重基礎疾病的老年人也常見發(fā)生，且有逐漸增多趨勢1。為探討非應激

3、狀態(tài)下老年人AAC臨床特點和最佳手術時機，作者總結了52例老年人AAC資料，并與同期老年人急性結石性膽囊炎（Acute calculous cholec ystitis,ACC）進行對比，現(xiàn)報告如下。1材料和方法1.1病例選擇52例均為我院1980年至1998年間收治的60歲以上AAC患者。所有病例的診斷均經手術與病理證實，不包括因手術、創(chuàng)傷等應激狀態(tài)下臨床診斷為AAC病例。1.2病例與分組從同期60歲以上手術治療的ACC病例中，根據(jù)患者的性別、年齡、發(fā)病至手術時間以及手術方式，選出與ACC組病人基本相匹配的52例作為對照組。兩組病例的基本情況見表1。表1AAC與ACC組病例基本情況 項目 A

4、AC(n=52) ACC(n=52) 年齡(歲) 66.8 65.5 性別比(M/F) 39/19 39/19 發(fā)病至手術時間(例)       48小時 33 33 48小時 19 19 手術方式(例)       膽囊切除 50 51 膽囊造瘺 2 1 1.3統(tǒng)計學處理采用2檢驗。2結果2.1老年人AAC與ACC組并存病情況AAC組40例(76.92%),患并存病，而ACC組僅16例(30.77%)患有并存病(222.29,P0.001)。AAC組和心血管疾病相關的并存病

5、34例(65.38%)，與ACC組12例(23.08%)相比明顯增多(218.87,P0.001)。兩組具體并存病情況見表2。表2AAC與AAC組并存病情況并存病 AAC組(n=52) AAC組(n=52) 值 P值 例數(shù) % 例數(shù) % 高血壓 29 55.77 10 19.23 14.81 <0.01 冠心病 18 34.62 8 15.38 5.13 <0.05 糖尿病 9 17.31 4 7.69 1.41 >0.05 腦血管疾病 4 7.69 2 3.85 0.18 >0.05 周圍血管疾病 3 5.77 1 1.92 0.26 >0.05 阻塞性肺疾病

6、4 7.69 6 11.54 0.11 >0.05 肝硬化 4 7.69 5 9.62 0.12 >0.05 2.2老年人AAC與ACC組膽囊病理改變及術后并發(fā)癥和死亡情況由表3可見，ACC組的膽囊病變以水腫為主(76.92%,P0.001),而AAC組則以膽囊化膿(38.46%)、壞疽(30.77%)、穿孔(15.38%)多見，與ACC組相比較明顯增高(P值分別為0.01、0.001、0.05）。術后并發(fā)癥發(fā)生率在AAC組與為34.62%,較AAC組明顯增高(P0.001),而病死率在AAC組為13.46%，雖較ACC組為高,但統(tǒng)計學檢驗無顯著差異(P0.05)。術后并發(fā)癥主要為

7、休克、ARDS、心、腎功能衰竭、消化道出血和切口及腹腔感染。死亡原因多為上述并發(fā)癥引起的MOF。表3AAC與ACC組膽囊病變及術后并發(fā)癥和死亡情況比較組別 膽囊水腫 膽囊化膿 膽囊壞疽 膽囊穿孔 并發(fā)癥 死亡 例數(shù) % 例數(shù) % 例數(shù) % 例數(shù) % 例數(shù) % 例數(shù) % AAC(n=52) 8 15.38 20 38.46 16 30.77 8 15.38 18 34.62 7 13.46 ACC(n=52) 40 76.92 8 15.38 3 5.77 1 1.92 4 7.69 1 1.92 2值    36.62    7.60

8、    10.88    4.38    11.30    3.39 P值    <0.001    <0.01    <0.01    <0.05    0.001    >0.05 2.3老年人AAC不同手術時機膽囊病理改變及術后并發(fā)癥、死亡情況由表4可見，發(fā)病48

9、小時內手術者，膽囊病變以化膿為多見(P0.001)；而發(fā)病至手術時間超過48小時者，膽囊病變主要表現(xiàn)為壞疽與穿孔(P值0.001，0.05)。發(fā)病48小時內手術的并發(fā)癥發(fā)生率與病死率均較48小時后手術者明顯為低(P值0.001,0.05)。表4AAC組不同手術時機膽囊病變及術后并發(fā)癥、死亡情況比較手術時機 總例數(shù) 膽囊水腫 膽囊化膿 膽囊壞疽 膽囊穿孔 并發(fā)癥 死亡 例數(shù) % 例數(shù) % 例數(shù) % 例數(shù) % 例數(shù) % 例數(shù) % 48小時 33 8 24.24 19 57.58 4 12.12 2 6.06 5 15.15 1 3.03 48小時 19 0 0.00 1 5.26 12 63.16

10、 6 31.59 13 68.40 6 31.58 2值    3.74 13.94 4.74 4.23 15.12 6.16 P值    >0.05 <0.001 <0.001 <0.05 <0.005 <0.05 3討論 3.1老年人AAC臨床特點3.1.1老年人AAC相關并存病多。AAC常發(fā)生于創(chuàng)傷、大手術、休克，嚴重感染及多次輸血等應激狀態(tài)下，但Savoca等1的調查發(fā)現(xiàn)，在無上述急

11、重癥的老年患者也常發(fā)生AAC，尤在原有動脈粥樣硬化等心血管疾病的老年人更易發(fā)生，且有逐漸增多趨勢。本組資料結果也證實了這一現(xiàn)象。在52例老年人AAC中，76.92%的患者具有并存病，其中以高血壓、冠心病、糖尿病、腦血管及周圍血管疾病占絕大多數(shù)。尤其是患有高血壓與冠心病的AAC病人較ACC明顯增多(P值0.001和0.05)。目前研究表明，膽囊缺血是AAC發(fā)病機制中的主要因素，Warren2通過對AAC病人膽囊動脈造影發(fā)現(xiàn)，膽囊小血管的阻塞是造成膽囊缺血的重要原因，膽囊缺血可因程度不同造成膽囊功能失常、膽囊壁水腫增厚，粘膜壞死，乃至膽囊梗死。引起膽囊小血管阻塞的原因除休克、嚴重創(chuàng)傷與感染、多次輸

12、血外，動脈粥樣硬化、糖尿病等基礎血管病亦是造成膽囊小血管阻塞的重要原因之一。膽囊缺血可使其粘膜對膽汁中有害物質的易感性增高，同時膽汁中的細菌易在損傷組織中生長繁殖，從而造成繼發(fā)性感染，導致AAC惡化。3.1.2老年人AAC的膽囊病變重、并發(fā)癥多。許多學者1，3，4觀察到，在老年AAC患者，膽囊壞疽、穿孔發(fā)生率及術后并發(fā)癥發(fā)生率與病死率均較老年ACC患者明顯增高。本資料通過設立較為嚴格的對照組進行對比發(fā)現(xiàn)，老年人ACC組的膽囊病變以水腫為主，而在老年人AAC組則以膽囊的化膿、壞疽與穿孔多見，與ACC組相比較，其化膿、壞疽與穿孔的發(fā)生率明顯增高(P值分別0.01，0.001，0.05)。造成此情況

13、的重要原因是因為膽囊動脈為終末血管,一旦阻塞將致膽囊血運障礙。由于老年人AAC膽囊病變重，并存基礎疾病多，因此術后并發(fā)癥發(fā)生率較老年ACC患者明顯增高(P0.001)本組AAC術后病死率雖較AAC增高,但統(tǒng)計學檢驗無顯著性差異。3.2老年人AAC手術時機選擇鑒于老年人AAC上述臨床和病因、病理學特點，非手術治療往往不能奏效，手術治療是唯一能控制病情發(fā)展的措施。但手術時機的選擇十分重要。Johnson5、楊文奇等4及作者過去的總結6均發(fā)現(xiàn)，病程超過48小時以上手術者，膽囊壞疽與穿孔的發(fā)生率明顯增加，術后并發(fā)癥與死亡數(shù)亦明顯增多。本資料結果顯示，病程在48小時以上手術者，膽囊壞疽與穿孔的發(fā)生率為9

14、5%，與48小時內手術者18%的壞疽與穿孔率相比顯著增高(P0.001)。同樣，不同手術時機對老年人AAC的預后也有明顯影響。本組在發(fā)病48小時內手術者的并發(fā)癥發(fā)生率與病死率均較發(fā)病48小時以上手術者明顯降低(P0.001,P0.05)。因此，爭取盡早手術治療是有效地減少老年人AAC術后并發(fā)癥、降低病死率的關鍵。3.3老年人AAC的診斷及處理要點由于本病呈暴發(fā)經過，因此早期診斷是提高療效的重要前提。AAC的診斷首先需要臨床上有高度警惕，充分認識AAC的臨床特點。作者曾指出6，對術后或創(chuàng)傷后以及伴有心血管疾病、糖尿病等內科疾病的老年人，且既往無膽道疾病者，當出現(xiàn)右上腹痛及不明原因的發(fā)熱時，應考慮

15、本病的可能。除詳細詢問病史及體檢外，B超檢查是簡易有效的診斷方法。AAC的B超表現(xiàn)主要為膽囊壁增厚，其他還包括膽囊增大，膽囊周圍積液與膽囊腔內沉積物。因老年人并存疾病多，重要器官代償能力低下，所以一旦明確診斷，應積極加強術前準備。包括糾正低血壓及生理功能紊亂，維護重要器官功能等措施，但術前準備應盡量爭取在發(fā)病后48小時內完成，不能因此而延誤手術時機。手術方式以膽囊切除為首選，膽囊造瘺僅在患者不能耐受膽囊切除或其他原因不能切除膽囊時作為搶救之用。最近有報道采用B超引導下經皮膽囊穿刺造瘺7及內窺鏡下經十二指腸乳頭行膽囊造瘺8治療AAC，其優(yōu)點在于創(chuàng)傷小、不需剖腹，但因不能探查腹內情況而有延誤病情之

16、虞，所以尚未能普遍使用。手術中應常規(guī)給氧及心電監(jiān)護，盡量維持血壓在正常范圍。術后除針對膽囊切除的醫(yī)護外，還應對原有并存疾病與并發(fā)癥進行有效的監(jiān)護，同時應加強支持與抗感染治療。參考文獻1Savoca PE,Longo WE,Zucker KA,et al.The increasing prevalence of a calculous cholecystitis in outpatientsJ.Ann Surg,1990,211:433-437.2Warren BL.Small vessel occlusion in aucte acalculous cholecystitis J.Surger

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