心內(nèi)科 醫(yī)療質(zhì)量安全目標責(zé)任書

1、心內(nèi)介入科醫(yī)療安全目標責(zé)任書 進一步貫徹落實“加強醫(yī)療安全，提高醫(yī)療質(zhì)量”和“院科兩級負責(zé)制”的醫(yī)療安全工作制度，明確醫(yī)院科室主任及員工對醫(yī)療安全工作應(yīng)負的職責(zé)和目標，有效強化質(zhì)量意識，防范杜絕醫(yī)療糾紛、差錯、事故的發(fā)生，保障醫(yī)療安全，根據(jù)醫(yī)院的部署，結(jié)合我院實際情況，特簽定醫(yī)療安全工作目標責(zé)任書：一、醫(yī)療安全目標（1）“三基三嚴”考核合格率95%；（2）入出院診斷符合率95%；（3）門、急診病歷書寫合格率90%；（4）處方書寫合格率90%；（5）住院病歷甲級率95%；（6）醫(yī)療器械消毒滅菌合格率100%；（7）醫(yī)療事故發(fā)生率0，重大醫(yī)療過失行為和不良事件報告率100%；（8）醫(yī)療廢物集中處置

2、合格率100%;（9）特殊藥品和醫(yī)療器械臨床試驗、手術(shù)、麻醉、特殊檢查、特殊治療履行患者告知率100。（10）住院患者抗菌藥物使用率60。（11）危急值登記率100。（12）治療性抗菌藥物使用微生物標本送檢率30%。限制性使用抗菌藥物微生物標本送檢率50%，特殊使用抗菌藥物微生物標本送檢率80%.（13） 手衛(wèi)生洗手正確率80，手衛(wèi)生依從性60。（14）法定傳染病報告率100。二、醫(yī)療安全責(zé)任1、科主任、護士長為科室醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人，科室醫(yī)療質(zhì)量管理組織體系完善，各項規(guī)章制度齊全，有全面醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全管理及持續(xù)改進的實施方案和落實措施，建立醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量可追溯制度，實行質(zhì)量責(zé)任追究制。

3、2、科室醫(yī)務(wù)人員要注重醫(yī)德修養(yǎng)，認真履行崗位職責(zé)，堅守工作崗位，在崗時間不干私活，不從事醫(yī)療活動以外的任何事情。凡因違反而致事故、差錯、糾紛發(fā)生者，當事人承擔全部責(zé)任。3、醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全核心制度健全，落實到位，有核心制度落實保證措施，有質(zhì)量持續(xù)改進措施及記錄。醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵流程（主要指危重病人管理、有創(chuàng)診療操作等）管理制度落實好。嚴格執(zhí)行診療規(guī)范和臨床操作規(guī)范，無違規(guī)操作現(xiàn)象。4、科室制定醫(yī)務(wù)人員“三基三嚴”培訓(xùn)計劃、考核計劃及實施方案，相關(guān)檔案完備、真實，記錄規(guī)范、詳細。參加院三基理論和基本技能操作考核合格率95。定期開展科室全員醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和安全教育培訓(xùn)，原始資料齊全，培訓(xùn)率達到95%。

4、5、嚴格執(zhí)行醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定、江蘇省醫(yī)療護理文書書寫基本規(guī)范等有關(guān)規(guī)定，醫(yī)療護理文書書寫及時、準確、規(guī)范?？浦魅我獓栏癜殃P(guān)，對病歷質(zhì)量實行全程監(jiān)控、評價和反饋，有病歷質(zhì)量持續(xù)改進措施及記錄。甲級病案率95%，有科室病歷保管制度和責(zé)任追究制度，無丟失、損壞病歷現(xiàn)象發(fā)生，不允許有重要缺陷的病歷歸檔。6、嚴格執(zhí)行醫(yī)患溝通制度，患者知情同意書簽署率及合格率達到100%；落實醫(yī)療糾紛三級預(yù)警機制，積極防范并妥善處理醫(yī)療糾紛；醫(yī)療過失行為及醫(yī)療缺陷報告、分析、整改制度執(zhí)行有力；有醫(yī)療糾紛投訴和處理登記本，內(nèi)容真實、完整、規(guī)范。7、施行醫(yī)療技術(shù)審批、準入制度，做好新技術(shù)、新業(yè)務(wù)準入與管理，檔案完備率及制

5、度執(zhí)行率達到100%。開展臨床路徑質(zhì)量控制病種不少于2個，嚴格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)程，科室或個人不得隨意簡化或更改。對危重病員或在重要器官更改治療方案或進行復(fù)雜創(chuàng)傷性的診療技術(shù)操作前，應(yīng)對患者或家屬說明必要性、復(fù)雜性和危險性，同意診療簽字為憑。對違反操作規(guī)程而又未向病員或家屬講時上述情況引發(fā)的事故、差錯、糾紛，應(yīng)追究當事人的全部責(zé)任。 8、臨床用藥合理、規(guī)范，科室有臨床用藥控制的管理制度和落實措施；抗生素應(yīng)用符合指導(dǎo)原則，用藥記錄能在病程記錄中體現(xiàn)。門診工作安排合理，人員配備充足，準時出診，服務(wù)規(guī)范，無投訴。嚴格執(zhí)行傳染病上報制度，傳染病漏報率為零。9、科室成立感染管理監(jiān)控小組，成員職責(zé)明確，能

6、切實有效開展工作；嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作、消毒隔離工作制度和手衛(wèi)生規(guī)范及其它醫(yī)院感染相關(guān)法律法規(guī)技術(shù)規(guī)范；落實醫(yī)院感染監(jiān)測、診斷、報告制度；醫(yī)療廢物管理規(guī)范。10、護理人員嚴格執(zhí)行護理規(guī)章制度和操作規(guī)程，為病人提供優(yōu)質(zhì)、規(guī)范、溫馨、安全的護理服務(wù)；基礎(chǔ)護理和?？谱o理落實到位，及時準確執(zhí)行醫(yī)囑。護士長每周檢查護理質(zhì)量不少于1次。11、對危重病人的搶救必須及時，救治措施得力，其交接班實施“三清”制，須床前口頭交接。危、急、重病人的會診、疑難與死亡病案討論，必須在院方規(guī)定的時間內(nèi)完成并出具書面記錄。對危重病人的病情變化或可能出現(xiàn)的并發(fā)癥要做到心中有數(shù)，要及時向病人家屬說明和記錄，病人家屬在病程記錄中簽

7、字?？浦魅螒?yīng)定期檢查，組織實施。否則，因此而致事故、差錯、糾紛的發(fā)生，除追究當事人的直接責(zé)任外，還要追究科室負責(zé)人的領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。12、對一些特種檢查（包括CT、核磁）、特殊治療（包括應(yīng)用貴重自費藥品等）醫(yī)療費用花費較高時，應(yīng)有病人或家屬簽字，取得家屬配合，減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生。13、科室必須加強對進修實習(xí)人員的管理，進修實習(xí)生書寫的各種醫(yī)療文件，帶教老師必須認真審查修改簽名認可或作補充記錄，其參加手術(shù)或進行各項診療操作，必須經(jīng)帶教老師同意并進行現(xiàn)場指導(dǎo)；帶教老師不得隨意讓進修實習(xí)人員代替值班，若有違反引發(fā)差錯、事故、糾紛，帶教老師或值班醫(yī)生作為直接責(zé)任人首先予以追究。14、科室工作人員要互相支持，

8、團結(jié)協(xié)助，相互拆臺引起醫(yī)療糾紛者視情節(jié)和后果，給予檢查、停職、行政處分等處理。15、認真落實二線值班制度。值班人員應(yīng)堅守工作崗位，隨叫隨到，積極參加或協(xié)調(diào)對病員的搶救、治療，對重大災(zāi)害、意外事件批量傷員和突發(fā)事件，必須及時逐級上報，否則引起事故、糾紛應(yīng)追究當班人員的責(zé)任。16、醫(yī)、護、技人員要認真執(zhí)行各種查對制度，醫(yī)囑、處方、藥品、手術(shù)、輸血、收集標本以及簽發(fā)的各類報告等均按要求認真查對，以達到準確無誤，確保病人安全。護理人員要作好三查七對，嚴格執(zhí)行醫(yī)囑，經(jīng)常巡視病房，認真觀察病情，書寫護理記錄。及時、準確地向醫(yī)師反映病員的病情變化，對病員認真負責(zé)，否則引起事故、差錯、糾紛，當事人應(yīng)負相應(yīng)責(zé)任。17、糾紛一經(jīng)發(fā)生嚴格執(zhí)行醫(yī)療糾紛預(yù)警方案，當事科室要妥善保留一份原始資料，以及輸液器、注射器、針管、殘存液體、血液制品等，病歷妥善保管任何人不得涂改、調(diào)換、銷毀、丟失。三、考核與獎懲1、考核將由醫(yī)院統(tǒng)一組織相關(guān)科室和部門分別考核，采用季度抽查和年終綜合考核結(jié)果得分為評價依據(jù)。2、凡考核不合格或科室出現(xiàn)醫(yī)療事故或出現(xiàn)醫(yī)療糾紛造成不良后果的實行一票否決，視為年度考核不合格，科室主任不能參加