海門市新型農(nóng)村合作醫(yī)療問答

1、2013年海門市新型農(nóng)村合作醫(yī)療問答1、什么是新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度?答：我市實(shí)施的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是由政府組織引導(dǎo)，農(nóng)村居民自愿參加，按照個(gè)人繳費(fèi)、集體扶持、政府補(bǔ)助的方式籌集資金，實(shí)行門診統(tǒng)籌與住院統(tǒng)籌相結(jié)合的農(nóng)村居民基本醫(yī)療保障制度。2、哪些人可以參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療?答：堅(jiān)持既保證人人能享受基本醫(yī)療保障,又避免重復(fù)參合(保) 、重復(fù)享受待遇的原則,確定參合對(duì)象為:(1)未參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的戶籍在本市的農(nóng)村居民；(2) 除海門高新區(qū)和海門經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)的城鎮(zhèn)居民外，其余未參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的戶籍在本市的城鎮(zhèn)居民。3、如何參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療？答：符合參合條件的本

2、市居民以戶為單位，按規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)和時(shí)間繳納參保基金，由所在地行政村、居委會(huì)統(tǒng)一收繳和登記造冊(cè)，將收繳基金與花名冊(cè)上報(bào)所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)，由鄉(xiāng)鎮(zhèn)核對(duì)后以電子數(shù)據(jù)形式上報(bào)市合管辦，基金上繳市財(cái)政專戶，個(gè)人繳納基金截止時(shí)間為 2012年12月15日前，截止日過后不得退補(bǔ)。繼續(xù)實(shí)行連續(xù)不間斷參保制度。新出生的嬰兒可以參加當(dāng)年度的新型農(nóng)村合作醫(yī)療。嬰兒出生之日起十五個(gè)工作日內(nèi)，父母為其申請(qǐng)參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的，其自出生之日起產(chǎn)生的醫(yī)藥費(fèi)用納入新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金補(bǔ)償范圍。4、2013年度新型農(nóng)村合作醫(yī)療籌資標(biāo)準(zhǔn)？答：2013年度新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)基金籌集平均每人410元。（其中農(nóng)民個(gè)人出資80元）。5、2013年

3、度新型農(nóng)村合作醫(yī)療如何報(bào)銷？答：（1）在本市范圍內(nèi)住院治療的參保者必須刷卡實(shí)時(shí)結(jié)算報(bào)銷醫(yī)藥費(fèi)用，合作醫(yī)療辦公室不再辦理在本市范圍內(nèi)住院病人的結(jié)報(bào)工作。（2）在本市以外醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的參保人員出院后，憑身份證（或戶口簿）和合作醫(yī)療卡復(fù)印件、轉(zhuǎn)院證明、住院發(fā)票、用藥明細(xì)清單、出院小結(jié)到所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)合作醫(yī)療辦公室辦理報(bào)銷手續(xù)。重要提醒：如有需要請(qǐng)將發(fā)票、出院小結(jié)及用藥清單復(fù)印后留存，合管辦不提供此類原件的查閱及復(fù)印。6、住院醫(yī)藥費(fèi)用報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)？答：2013年度住院醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)：參合農(nóng)民在鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院住院每次住院起付線為200元，在縣級(jí)醫(yī)院住院每次起付線為400元，在海門市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院每次起付線為600元。

4、剔除不可報(bào)銷醫(yī)藥費(fèi)用，凡符合補(bǔ)償范圍的住院醫(yī)藥費(fèi)用，實(shí)行按醫(yī)院分級(jí)補(bǔ)償。起付線以上部分報(bào)銷比例分別為：鄉(xiāng)鎮(zhèn)級(jí)醫(yī)院（含中心衛(wèi)生院）報(bào)銷82% ；市級(jí)醫(yī)院(市人民醫(yī)院、市中醫(yī)院)報(bào)銷70% ； 市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷55% ；非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷40%。惡性腫瘤病人在相應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上增加10%。每人每年累計(jì)報(bào)銷最高限額為120000元。特殊疾病報(bào)銷規(guī)定：（1）0-14周歲農(nóng)村兒童先天性心臟病和急性白血病、婦女乳腺癌、宮頸癌、耐多藥肺結(jié)核、重性精神疾病、終末期腎病、艾滋病機(jī)會(huì)性感染、肺癌、食道癌、胃癌、結(jié)腸癌、直腸癌、慢性粒細(xì)胞白血病、急性心肌梗塞、腦梗死、血友病、型糖尿病、甲旁亢、唇腭裂等20

5、種重大疾病符合省規(guī)定救治條件的，個(gè)人提出救治申請(qǐng)且通過市合管辦審核轉(zhuǎn)診到定點(diǎn)醫(yī)院診治的，按省規(guī)定的定額或限額標(biāo)準(zhǔn)的70予以報(bào)銷。（具體根據(jù)海門市農(nóng)村居民重大疾病救治工作方案執(zhí)行 ）（2）對(duì)符合政策住院分娩的參合農(nóng)民按每人350元的標(biāo)準(zhǔn)定額補(bǔ)助。（3）非工傷、非交通事故、非故意自傷自殘且無(wú)第三方責(zé)任人的意外事故，所發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用及后續(xù)醫(yī)藥費(fèi)用，按醫(yī)藥費(fèi)用總額的40%報(bào)銷，全年封頂5500元。（4）列入單病種定額付費(fèi)的病種按海門市單病種管理試行辦法執(zhí)行。7、門診醫(yī)藥費(fèi)用報(bào)銷有哪些規(guī)定？答：（1）普通門診統(tǒng)籌補(bǔ)償。普通門診統(tǒng)籌補(bǔ)償實(shí)行實(shí)時(shí)結(jié)報(bào),不實(shí)行手工結(jié)報(bào)。參合農(nóng)民在鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村兩級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就

6、診,單張門診處方可報(bào)藥品費(fèi)用最高限額35元,報(bào)銷比例為50%,一般診療費(fèi)用5元，報(bào)銷4元，鄉(xiāng)鎮(zhèn)級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)一般診療費(fèi)用10元，報(bào)銷9元，每人每天限報(bào)銷一次,每人每年累計(jì)補(bǔ)償封頂線為180元.縣級(jí)以上醫(yī)療機(jī)(含縣級(jí))門診不予報(bào)銷。（2）特殊慢性病門診補(bǔ)償。器官移植抗排異治療的參保對(duì)象，全年最高享受4000元的限額補(bǔ)償；惡性腫瘤、慢性肝炎、失代償肝硬化、高血壓、冠心病、慢性阻塞性肺病、精神分裂癥、結(jié)核病、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、糖尿病、癲癇病、帕金森癥、再生障礙性貧血、腦血管意外后遺癥、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等慢性病參保對(duì)象，全年普通門診報(bào)銷滿180元后,超過部分按40%給予補(bǔ)償，全年封頂2500元。8、醫(yī)療費(fèi)

7、用中哪些費(fèi)用不可報(bào)銷？答：（1）自購(gòu)藥品、輸血等費(fèi)用；（2）打架斗毆、酗酒、吸毒、性病和交通事故，故意自傷自殘，非生產(chǎn)性農(nóng)藥中毒、醫(yī)療事故、工傷及其他意外事故所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；（3）流產(chǎn)、墮胎、計(jì)劃生育后遺癥及其它計(jì)劃生育所需的一切費(fèi)用；（4）冒名或掛名住院，或明顯不符合住院條件的住院醫(yī)療費(fèi)用；住院病人不遵醫(yī)囑而拒不出院者通知出院的第二天起發(fā)生的一切費(fèi)用；（5）超出江蘇省新型農(nóng)村合作醫(yī)療基本藥物目錄規(guī)定藥物的費(fèi)用；（6）市農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會(huì)規(guī)定不予報(bào)銷的各項(xiàng)費(fèi)用。9、參保者住院時(shí)要注意哪些問題？答：（1）要告知經(jīng)治醫(yī)生自己是農(nóng)保病人，盡量選擇江蘇省新型農(nóng)村合作醫(yī)療基本藥物目錄范圍內(nèi)的藥物。

8、（2）盡量在本市范圍內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。如確因病情需要到市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，需市級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具轉(zhuǎn)院證明，且到市合管辦辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)，未辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)的，一律按非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的比例予以報(bào)銷。10、外市定點(diǎn)醫(yī)院有哪些？答：下列醫(yī)療機(jī)構(gòu)為我市新型農(nóng)村合作醫(yī)療外市定點(diǎn)醫(yī)院：南通：通醫(yī)附院、傳染病醫(yī)院、一院、二院、婦產(chǎn)科醫(yī)院、通濟(jì)醫(yī)院、中醫(yī)院、腫瘤醫(yī)院、瑞慈醫(yī)院；南京：省人民醫(yī)院、中醫(yī)院、南京軍區(qū)總醫(yī)院、鼓樓醫(yī)院、東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院、南京市明基醫(yī)院、南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院、南京市第一醫(yī)院、解放軍第四五四醫(yī)院、南京市兒童醫(yī)院；蘇州：蘇大醫(yī)學(xué)院附一院、蘇州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院、上海：上海市第一、九人民醫(yī)院、仁濟(jì)、瑞金、長(zhǎng)征、長(zhǎng)海、中山、華山、龍華、曙光、新華、華東醫(yī)院、胸科醫(yī)院、肺科醫(yī)院、腫瘤醫(yī)院、東方肝膽外科醫(yī)院、汾陽(yáng)路五官科醫(yī)院。這些醫(yī)院不包括他們的分院、聯(lián)合病房等機(jī)構(gòu)。未列入的外市醫(yī)院為非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。11、2013年度參保人員補(bǔ)償享受時(shí)間及結(jié)報(bào)截止時(shí)間有何規(guī)定？答：按照“先繳費(fèi)、后給付”的原則，參保人員交納當(dāng)年足額基金后，一年內(nèi)可以享受補(bǔ)償。2013年度參保人員補(bǔ)償享受時(shí)間為2013年1月1