泌尿系統(tǒng)腫瘤用藥及藥物適應(yīng)癥和用藥要點

1、泌尿系統(tǒng)腫瘤用藥一、依維莫司everolimus制劑與規(guī)格： 片劑： 2.5mg、 5mg、 10mg適應(yīng)證： 既往接受舒尼替尼或索拉非尼治療失敗的晚期腎細胞癌（ RCC），目前的研究主要基于透明細胞腎癌。合理用藥要點：1. 肝功能損傷會使依維莫司暴露量增加，按如下方式進行給藥調(diào)整：（ 1）輕度肝功能損傷（Child-Pugh A級）：推薦劑量為每天7.5mg；如果不能很好地耐受，可將劑量降至每天5mg。（ 2）中度肝功能損傷（Child-Pugh B級）：推薦劑量是每天5mg；如果不能很好地耐受，可將劑量降至每天2.5mg。（ 3）重度肝功能損傷（Child-PughC 級）：如果預(yù)期的獲益

2、高于風(fēng)險，可以采用每天2.5mg，但不得超過這一劑量。2. 用藥期間必須注意常見的口腔炎等；應(yīng)特別注意非感染性肺炎的發(fā)生。3. 避免合并使用強效 CYP3A4誘導(dǎo)劑。4. 在本品治療期間應(yīng)避免接種活疫苗，避免與接種過活疫苗的人密切接觸。二、索拉非尼 sorafenib制劑與規(guī)格： 片劑： 200mg適應(yīng)證： 轉(zhuǎn)移性腎癌。合理用藥要點：1. 空腹給藥，用藥前無需進行基因檢測。2. 存在可疑的藥物不良反應(yīng)時，可能需要暫停和/ 或減少索拉非尼劑量。3. 最常見的不良反應(yīng)有腹瀉，乏力，脫發(fā)，感染，手足皮膚反應(yīng)，皮疹。避免應(yīng)用 CYP3A4強效抑制劑和強效誘導(dǎo)劑。4. 對索拉非尼或本品任一非活性成分有嚴

3、重過敏癥狀的患者禁用。三、舒尼替尼 sunitinib制劑與規(guī)格： 膠囊： 12.5mg適應(yīng)證： 轉(zhuǎn)移性腎癌。合理用藥要點：1. 推薦劑量為50mg，每日一次，口服，服藥4 周，停藥2 周（ 4/2 給藥方案）。2. 根據(jù)患者個體的安全性和耐受性，以12.5mg 為梯度單位逐步調(diào)整劑量。 每日最高劑量不超過 75mg，最低劑量為25mg。根據(jù)患者個體的安全性和耐受性情況可能需要中斷治療。3. 避免與強效 CYP3A4/5抑制劑或強效 CYP3A4/5誘導(dǎo)劑合用。4. 舒尼替尼服用 4 周，停藥 2 周（ 4/2 給藥方案）可能會發(fā)現(xiàn)白細胞及血小板下降等嚴重骨髓抑制，因此用藥期間需要密切監(jiān)測血常

4、規(guī)。必要時可采用2/1 給藥方案，即舒尼替尼服用2 周，停藥 1 周。四、阿昔替尼axitinib制劑與規(guī)格： 片劑： 1mg、 5mg適應(yīng)證：1. 用于既往接受過一種酪氨酸激酶抑制劑或細胞因子治療失敗的進展期腎細胞癌（RCC）的成人患者。2. 聯(lián)合帕博利珠單抗適用于晚期腎透明細胞癌的一線治療。合理用藥要點：1. 阿昔替尼推薦的起始口服劑量為5mg，每日兩次，可與食物同服或空腹給藥，每日兩次給藥的時間間隔約為12小時。只要觀察到臨床獲益，就應(yīng)繼續(xù)治療直至發(fā)生不能接受的毒性。如果患者嘔吐或漏服一次劑量，不應(yīng)另外服用一次劑量，應(yīng)按常規(guī)服用下一次劑量。2. 建議根據(jù)患者安全性和耐受性的個體差異增加或

5、降低劑量：（ 1）在治療過程中，滿足下述標準的患者可增加劑量：能耐受阿昔替尼至少兩周連續(xù)治療、未出現(xiàn)2 級以上不良反應(yīng)、血壓正常、未接受降壓藥物治療。當推薦從5mg，每日兩次開始增加劑量時，可將阿昔替尼劑量增加至7mg，每日兩次，然后采用相同標準，進一步將劑量增加至10mg，每日兩次。（ 2）在治療過程中，可能需要暫?；蛴谰媒K止給藥，或降低阿昔替尼劑量。如果需要從 5mg，每日兩次開始減量，則推薦劑量為 3mg，每日兩次。如果需要再次減量，則推薦劑量為 2mg，每日兩次。3. 避免與強效 CYP3A4/5抑制劑或強效 CYP3A4/5誘導(dǎo)劑合用。4. 聯(lián)合帕博利珠單抗治療晚期腎透明細胞癌時，推

6、薦阿昔替尼的劑量為5mgbid，如能耐受，可考慮劑量滴定。聯(lián)合治療期間帕博麗珠單抗的用藥要點請參見“六、帕博麗珠單抗”部分。五、培唑帕尼pazopanib制劑與規(guī)格： 片劑： 200mg適應(yīng)證： 本品適用于晚期腎細胞癌（RCC）患者的一線治療和曾接受細胞因子治療的晚期RCC患者的治療。合理用藥要點：1. 培唑帕尼的推薦劑量為 800mg，每日一次，空腹服藥。如果漏服劑量，且距下次劑量的服用時間不足12 小時，則不應(yīng)補服。2. 劑量調(diào)整應(yīng)根據(jù)個體耐受情況，按 200mg的幅度逐步遞增或遞減，以控制不良反應(yīng)。培唑帕尼的劑量不應(yīng)超過800mg。3. 在培唑帕尼使用期間，輕度或中度肝功能損傷患者應(yīng)慎用

7、培唑帕尼，并且應(yīng)密切監(jiān)測，對于基線總膽紅素的數(shù)值 1.5 倍 ULN，且 AST及 ALT 的數(shù)值 2 倍 ULN的患者， 其劑量調(diào)整參見針對藥物性肝毒性的劑量調(diào)整指南。4. 用藥期間必須注意常見的肝功能損傷和高血壓。5. 避免同時使用 CYP3A4、P- 糖蛋白（ P-gp ）或乳腺癌耐藥蛋白（ BCRP）的強抑制劑治療。六、帕博利珠單抗 pembrolizumab制劑與規(guī)格： 注射液 100mg適應(yīng)證： 帕博利珠單抗聯(lián)合阿昔替尼適用于晚期腎透明細胞癌的一線治療。合理用藥要點：1. 未經(jīng)全身系統(tǒng)性治療的晚期腎透明細胞癌患者或者既往靶向治療失敗后的晚期腎細胞癌患者。2. 帕博利珠單抗聯(lián)合阿昔替

8、尼用于晚期腎透明細胞癌的一線治療適應(yīng)癥是基于全球期KEYNOTE-426臨床研究的結(jié)果。帕博麗珠單抗通過靜脈注射給藥200mg固定劑量，每3 周一次，每次持續(xù)至少30 分鐘，阿昔替尼 5mgbid 口服（部分患者進行了劑量滴定） 。該聯(lián)合方案已獲得美國FDA批準，但目前尚未得到中國NMPA的獲批，已經(jīng)獲得2019 版 CSCO腎癌診療指南的推薦，可在與患者充分溝通的情況下考慮使用。3. 對于既往靶向治療失敗的晚期腎透明細胞癌，可以考慮帕博利珠單抗聯(lián)合阿昔替尼用于二三線治療。4. 在使用本品之前應(yīng)避免使用全身性糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑，因為這些藥物可能會影響本品的藥效學(xué)活性及療效。但在本品開始給藥

9、后，可使用全身性糖皮質(zhì)激素或其他免疫抑制劑治療免疫介導(dǎo)性不良反應(yīng)。5. 根據(jù)個體患者的安全性和耐受性，可能需要暫停給藥或停藥，不建議增加或減少劑量。6. 根據(jù)副反應(yīng)判斷其與藥物的相關(guān)性。如發(fā)生4 級或復(fù)發(fā)性 3 級，考慮與帕博麗珠單抗相關(guān)的不良反應(yīng)，雖然進行治療調(diào)整但仍持續(xù)存在2 級或 3 級不良反應(yīng)，應(yīng)永久性停用帕博利珠單抗。有關(guān)阿昔替尼的具體用法詳見阿昔替尼部分的介紹。7. 老年人群的數(shù)據(jù)尚不明確，輕或中度腎功能不全患者無需調(diào)整劑量，重度腎功能不全患者的數(shù)據(jù)有限。8. 輕度肝功能損傷患者無需調(diào)整劑量，尚未在中度或重度肝功能不全患者中進行本品的相關(guān)研究。9. 帕博利珠單抗可引起免疫相關(guān)性不良

10、反應(yīng)。因為不良反應(yīng)可能在帕博利珠單抗治療期間或帕博利珠單抗治療停止后的任何時間發(fā)生，應(yīng)持續(xù)進行患者監(jiān)測。10. 對于疑似免疫相關(guān)性不良反應(yīng)，應(yīng)進行充分的評估以確認病因或排除其他病因。根據(jù)不良反應(yīng)的嚴重程度，暫停帕博利珠單抗治療并給予糖皮質(zhì)激素或非糖皮質(zhì)激素性免疫抑制劑治療。必要時與相關(guān)領(lǐng)域?qū)W科進行多學(xué)科診療。七、納武利尤單抗nivolumab制劑與規(guī)格 ：注射液： 40mg（4ml）/ 瓶、 100mg（10ml）/瓶適應(yīng)證 ：本品聯(lián)合伊匹單抗適用于的晚期腎細胞癌患者的一線治療。合理用藥要點：IMDC 評分為中高危1. 納武利尤單抗聯(lián)合伊匹單抗用于IMDC 評分為中高危的晚期腎細胞癌的一線治療

11、基于CheckMate 214 研究。該治療方法已獲得美國FDA和歐洲藥品管理局獲批，推薦臨床劑量是納武利尤單抗3mg/kg 每次持續(xù)至少60 分鐘 +伊匹單抗1mg/mg每次持續(xù)至少30 分鐘，每3 周1 次，連續(xù)4 次后，改為納武利尤單抗3mg/kg每 2 周1 次，每次持續(xù)至少60 分鐘。但該適應(yīng)癥尚未獲得中國NMPA批準，已經(jīng)獲得2019版CSCO腎癌診療指南的推薦， 可在與患者充分溝通的情況下考慮使用。2. 國際轉(zhuǎn)移性腎細胞癌數(shù)據(jù)庫聯(lián)盟（IMDC）評分內(nèi)容包括：貧血（低于正常值下限）、中性粒細胞升高（高于正常值上限）、血小板升高（高于正常值上限）、KPS評分 80、一線治療距診斷時間

12、1 年、高鈣血癥。每項為1 分?？偡?分為低危人群，1-2分為中危人群， 3分為高危人群。3. 因部分患者使用免疫治療可能會出現(xiàn)假性進展（治療最初數(shù)月內(nèi)腫瘤出現(xiàn)短暫性增大或出現(xiàn)新的小病灶，隨后腫瘤縮小甚至消失） ，故只要觀察到臨床獲益，應(yīng)繼續(xù)使用納武利尤單抗聯(lián)合伊匹單抗或納武利尤單抗單藥治療至明確疾病進展或發(fā)生不可接受的毒性。如果患者臨床癥狀穩(wěn)定，即使有疾病進展的初步證據(jù)，但基于總體臨床獲益的判斷，可考慮繼續(xù)應(yīng)用本品治療，直至證實疾病進展。4. 根據(jù)個體患者的安全性和耐受性，可暫停給藥或停藥。不建議增加或減少劑量。5. 根據(jù)副反應(yīng)判斷其與藥物納武利尤單抗及伊匹單抗的相關(guān)性。如發(fā)生 4 級或復(fù)發(fā)性 3 級，雖然進行治療調(diào)整但仍持續(xù)存在 2 級或 3 級不良反應(yīng)，應(yīng)充分分析引發(fā)該副反應(yīng)的可能的藥物，可能需要永久性停用雙抗或納武利尤單抗或伊匹單抗。6. 老年患者數(shù)據(jù)有限，輕或中度腎功能損傷患者無需調(diào)整劑量。重度腎功能損傷患者的數(shù)據(jù)有限。7. 輕肝功能損傷患者無需調(diào)整劑