泛美航空PA1736與荷航飛機相撞事故調(diào)查

1、調(diào)查報告一、標題運營商：荷蘭皇家航空公司泛美航空公司航空器型號：波音 747-206B注冊號：波音 747-121PH-BUFN736PA事故等級：特別重大飛行事故二、事故概述： 事故通知：另一架在機場上方盤旋班機的駕駛員 事故調(diào)查部門：西班牙民航部運營商：荷蘭安全調(diào)查委員會美國國家運輸安全委員會 荷蘭皇家航空公司 泛美航空公司航空器的制造廠商、型號及注冊號：（ 1）美國波音公司生產(chǎn)的波音 747-206B 客機，登記號碼為 PH-BUF,國籍：荷蘭2）美國波音公司生產(chǎn)的波音 747-121 客機，登記號碼為 N736PA,國籍：美國失事時間：1977年3月27日17時03分（報告采用當?shù)貢r間

2、） 失事地點：加那利群島中的特內(nèi)里費島，洛司羅迪歐機場12號跑道 C3與C4出口之間航班類型：國際公共乘客運輸、泛美航空 PA1736班機國際公共乘客運輸、荷蘭皇家航空 KL4805號班機事故概述：下午4時左右洛司羅迪歐機場的塔臺收到先前收到炸彈襲 擊的拉斯帕爾馬斯機場方面的訊息， 后者即將重新開場，因此各班機 的組員也開始準備再次起飛的工作， 但也在這同時，機場漸漸被大霧 籠罩視線逐漸變差。KL4805在16:56時呼叫塔臺請求滑行的允許，塔臺照準，除了 KL4805夕卜，塔臺方面也準許PA1736離開等候區(qū)，跟隨著前面的 KLM客機在主跑道上滑行，并且指示他們在主跑道左邊第3個出口處轉(zhuǎn)彎離

3、開主跑道。而此時 PA1736號班機已經(jīng)滑行至C1 （一號出 口）和C2 （二號出口）之間。當時有大霧籠罩，能見度僅有 300米，機組并不知道PA1736 正在跑道滑行，KL4805在抵達30號跑道的起跑點后不久，機長在 未收到塔臺起飛允許便松開剎車推動油門桿強行加油起飛。事故前洛思洛得斯機場跑道兩機滑跑軌跡圖雖然KLM的機長在見到前方橫在跑道上的泛美客機后，很盡力 地讓飛機側(cè)翻爬升，起飛攻角之大甚至讓機尾在跑道地面上刮出一條 20米長的深溝，但仍然無法挽救大局。剛離地的KLM客機掃過泛美 客機的機身中段后在30米的空中失控，并墜落在150米外的地面上， 爆炸焚毀。而被劇烈撞擊的泛美客機則在瞬

4、間爆出大火，整架飛機斷 成好幾塊，只有左翼與機尾在事件后保留大致的模樣。事故發(fā)生后，機場塔臺的空管人員一度只聽見爆炸聲卻不知道發(fā) 生何故，以為機場遇到炸彈襲擊。直到另一架在機場上方盤旋的班機 通知塔臺稱他們隱約發(fā)現(xiàn)跑道上有火光和濃煙時，空管人員才得知事 件的嚴重。由于當時整架 KLM客機都困于火海中猛烈燃燒，消防隊 難于撲救加上認為機上有生還者幸存的機會渺茫，因此立即將搶救工 作集中在泛美客機身上。最后，這場因兩架客機相撞引發(fā)的大火直至 第二天下午才被撲滅。事故后果：荷蘭皇家航空4805號班機人員設備死亡人數(shù)人員受傷未受傷機毀機組人員1400乘客23400第三方000泛美航空1736號班機人員

5、設備死亡人數(shù)人員受傷未受傷機毀機組人員950乘客326560第三方000兩架飛機相撞造成583人死亡，是民航史上死亡人數(shù)最多的事故。事故等級：特別重大飛行事故三、正文（一）調(diào)查中查明的事實1、1977年3月27日傍晚，西班牙北非外海自治屬地加那利群 島的洛司羅迪歐機場，一架為荷蘭皇家航空4805號班機，機身代號PH-BUF，昵稱“來茵號”當天早上9:31由阿姆斯特丹的史基普機場（SchipoI）起飛，載著234名旅客由荷蘭飛抵加那利群島。美國泛美航空的PA1736班機，機身代號N736PA，昵稱“維克多快帆號”由 洛杉磯國際機場（LAX）起飛后，中途降落紐約甘乃迪機場（JFK/KJFK ）加油

6、并更換組員，再飛抵加那利群島。17 : 03泛美的 機長最后一次與塔臺回報他們正在跑道上滑行，不久后發(fā)現(xiàn)KL4805 已經(jīng)開始起飛滑行，并急速靠近。盡管 KL4805 機長已經(jīng)極力挽回， 但最終兩機還是在跑道上相撞，并燃起大火。2、KL4805 班機：事故當時該班機上共有 234 名乘客與 14 名機 組員，其中大部分的乘客是荷蘭人，另有 2 名澳洲人， 4 名德國人， 與 2 名美國人， 在事件中機上無人幸免 （機上原有一名乘客因住在特 內(nèi)里費島，趁飛機讓旅客下機休息時脫團而逃過一劫）。PA1736 班機：在事故發(fā)生時，該班機上共有 382 名乘客與 14 名機 組員，其中 326 個乘客與

7、 9 個組員死亡，大部分都是死于滿載油料 的飛機爆炸后的大火。但位在該機機首與機尾部分仍然有不少幸存 者，包括 56 名乘客與 5 名組員，其中泛美的機長，副機長以及飛航 工程師亦逃過一劫。3、剛離地的 KLM 客機掃過泛美客機的機身中段后在 30 米的空 中失控，并墜落在 150 米外的地面上，爆炸焚毀（根據(jù)事后的調(diào)查 發(fā)現(xiàn)， KLM 客機可能是為了節(jié)省再落地加油的時間而將油箱加滿， 增加了許多重量） 。而被劇烈撞擊的泛美客機則在瞬間爆出大火，整 架飛機斷成好幾塊，只有左翼與機尾在事件后保留大致的模樣。4、KL4805號航班由雅各？維格胡岑？凡？贊頓Jacob Veldhuyzen van

8、Zanten ）機長率領，他是 KLM 旗下一位非常有經(jīng)驗的機師，擁 有超過 12,000 小時的飛行經(jīng)驗并且長年擔任新進飛行員的訓練官。 泛美航空的機長是擁有 21,000 飛行時數(shù)的維克多 ？格魯布。5 、加那利群島位于北非西部國家摩洛哥外海 250 海里左右的大 西洋上，是西班牙的海外屬地。長久以來，位在熱帶的該群島一直是 歐洲人在天冷時南下避寒的度假勝地， 除此之外該群島也是美洲的游 客進入地中海地區(qū)的重要門戶， 因此每年搭乘飛機到加那利群島的旅 客數(shù)量都很驚人。6 、當天當?shù)貢r間午后 13:15 時，拉斯帕爾馬斯國際機場大廳的 花店發(fā)生爆炸，這情況逼迫航管當局與當?shù)鼐毂黄葘C場封閉

9、疏 散，并且進行全面性的搜查， 航管單位只好將所有原定要降落在拉斯 帕爾馬斯的所有國際班機全轉(zhuǎn)降到隔鄰的特內(nèi)里費島北端之洛司羅 迪歐機場， 造成該機場一時之間大亂， 整個機場都擠滿被迫轉(zhuǎn)降并且 等待炸彈事件排除后，再飛往主島的飛機。7、事發(fā)當時該機場的霧非常重，能見度只有 300 米，無論是機 場塔臺還是泛美與 KLM 的飛行員，三方之間都無法看見對方的動態(tài)。8、KL4805 的機長決定在加納利島補充滿油料。這個操作大約 還要花費 35 分鐘的時間。而此時 KLM 航班上的油料是完全夠用的。9、機場塔臺指揮 PA1736 進入 C3 滑行道，而事實上 C3 滑行道 并不足以使 747 飛機通過

10、。10、塔臺管制員在指揮的同時收聽球賽廣播。11、KL4805 在抵達 30 號跑道的起跑點后，副機長曾用無線電 呼叫塔臺征詢起飛許可， 當時塔臺人員沒聽清楚副機長濃厚的荷蘭口 音英文到底是說“我們在起飛點”還是“我們正在起飛”，因此回答“好 的，待命起飛，我們會通知你！”卻不料無線電訊的后半段正好被泛 美機長回報“我們還在跑道上滑行！”的訊號給蓋臺，當時塔臺給予的 指令是OK，請在跑道末端180度回轉(zhuǎn)，并且回報準備已就緒，等待空管許可”，結(jié)果KLM的機組人員只聽到塔臺說的“0K”卻沒聽到后半 段的對話，被 KLM 的機長誤會為他們已被授權起飛。12 、當時該機場的跑道中央燈故障又無適當?shù)睦走_

11、導航設備。13、當 KLM 的飛航工程師對泛美航班是否已經(jīng)讓出主跑道而向 機長提出質(zhì)疑時， KLM 的機長貿(mào)然作出了肯定的判斷。14、事故發(fā)生后， 機場塔臺的空管人員一度只聽見爆炸聲卻不知 道發(fā)生何故， 以為機場遇到炸彈襲擊。 直到另一架在機場上方盤旋的 班機通知塔臺稱他們隱約發(fā)現(xiàn)跑道上有火光和濃煙。15、由于當時整架 KLM 客機都困于火海中猛烈燃燒，消防隊難 于撲救加上認為機上有生還者幸存的機會渺茫， 因此立即將搶救工作 集中在泛美客機身上。 這場因兩架客機相撞引發(fā)的大火直至第二天下 午才被撲滅。（二）事故原因分析及主要依據(jù)：里森模型簡介：里森模型是曼徹斯特大學教授 James Reaso

12、n 在其著名的心理學 專著 Human error 一書中提出的概念模型，通過國際民航組織的 推薦成為航空事故調(diào)查與分析的理論模型之一。 里森模型的內(nèi)在邏輯 是：事故的發(fā)生不僅有一個事件本身的反應鏈， 還同時存在一個被穿 透的組織缺陷集，事故促發(fā)因素和組織各層次的缺陷（或安全風險） 是長期存在的并不斷自行演化的， 但這些事故促因和組織缺陷并不一 定造成不安全事件， 當多個層次的組織缺陷在一個事故促發(fā)因子上同時或次第出現(xiàn)缺陷時，不安全事件就失去多層次阻斷屏障而發(fā)生了。里森模型成功的整合了各種人誤觀點。主張系統(tǒng)的調(diào)查方法，認 為所有的組織都是由基本元素組成， 若想高效安全運轉(zhuǎn)，它們必須和 諧一起發(fā)

13、揮作用。按照發(fā)生時間從后往前找原因。里森模型如圖3-2-1圖 3-2-1既然安全事件的發(fā)生是由于安全保障各個環(huán)節(jié)的缺陷處于貫通狀態(tài)，那么要提高安全保障水平，就需要從兩個方面著手：一是減少各 環(huán)節(jié)所存在的缺陷；二是要避免各個環(huán)節(jié)上所存在的缺陷具有聯(lián)動性（即要防止上一環(huán)節(jié)缺陷的發(fā)生導致下一環(huán)節(jié)產(chǎn)生貫通位置的缺陷）。里森模型優(yōu)點：1. 促使調(diào)查員關注事故因果鏈中的隱形差錯（隱患），系統(tǒng)的看問 題，找缺陷。里森模型缺點：1. 對每一層的描述過與抽象，沒有明確奶酪中洞的具體含義。使 的在實踐中應用困難。2. 過于側(cè)重人為因素，易忽視環(huán)境、設備等因素原因。利用里森模型分析該事故的分析流程采用從不安全行為開

14、始、深入分析其背后的行 為前提、監(jiān)督（管理情況）和組織因素的順序，對每一個不安全行為 進行了深度剖析。根據(jù)調(diào)查事實，共對 7個不安全行為進行了分析， 具體對應關系見下表，詳細分析過程在表格之后。本事故原因與里森模型四大因素對應表不安全行為不安全前提不安全監(jiān)督組織因素何二航空機長 未經(jīng)管制員允 許擅自起飛機組工作壓力大機長脾氣急躁 管制員語言表達能力不足 無線電設備無法滿足使用要求 對機組人員搭 配的安排不合理 機場運營缺少 管理人員監(jiān)督 荷蘭航空時 限制度過嚴 機場制度不完善泛美航空飛機 滑行道選擇錯 誤 大霧嚴重降低能見度 管制員對滑行道 情況不熟悉或未 考慮大拐角帶來問題 機組未聽從塔臺命

15、令機場日常培訓管 理未做到位缺之有效的培 訓制度管制員工作時 聽比賽廣播管制員責任心低下管理者責任同樣低 下機場組織氛圍懶 散，培訓不足荷蘭航空機組、 管制員未使用 標準用語相應人員本土語言與 英語有差異 公司對飛行員 標準用語管理不夠嚴 對塔臺管制員培訓不到位荷航和機場未足 夠重視標準用語的使用，荷航飛機對起 飛條件判斷失 誤 天氣多變 機組工作壓力大 荷航機長脾氣急 躁機組搭配不合理荷航公司獎懲制 度過嚴荷航飛機機長 為飛機加入更 多燃油機長想通過一次性加 入兩次航程燃油來達 到時限要求 加油方案未加 入飛行計劃中 對機長未涉及 安全應急的臨 時措施缺乏監(jiān)督公司的飛行計劃 不夠完善兩架飛機

16、相向 出現(xiàn)在跑道上機組聽從塔臺管制員 的指揮，但其交通管 制能力不足機場管理者缺乏對 管制員能力的要求機場管理者缺乏 對管制員提供平常的培訓七個不安全行為及深層原因的詳細分析過程、依據(jù)如下：1、荷蘭航空機長未經(jīng)管制員允許擅自起飛。分析：荷蘭航空飛機機長未得到管制員許可就開始起飛程序，該行為的 不安全前提有4個，其中機組原因包括機組壓力過大和機長的脾氣過 于急躁，導致機長在未完全確定泛美航空飛機是否離開跑道的情況下 未聽從副駕駛勸阻擅自決定起飛。而這兩個前提又與公司對機組成員 搭配安排有關，若能安排一位能勸住機長的副駕駛則不會有違規(guī)起飛 的事，但作用有限?？紤]到機長的急躁脾氣和機組的高工作壓力的

17、根 因，還是公司過于嚴格的守時獎懲制度造成的。另外兩個前提則是管 制員的語言表達讓機組受不了，可能產(chǎn)生不耐煩情緒，同時通訊設備 的陳舊導致溝通過程也變得含糊不清， 增加了錯誤理解的風險。 而設 備和溝通能力的缺乏都與機場缺乏嚴格有效的管理者和管理制度有 關。依據(jù)： 荷蘭航空機長未經(jīng)管制員允許擅自起飛： 在錄音中塔臺管制員 給荷蘭航空公司的機長的回答是： “OK ！請稍候，一會兒我再呼你。 ” 而據(jù)分析得出荷蘭航空公司機長只聽清了“ ok:而沒有聽清后半句。 隨即起飛，導致空難。 （見附錄中事發(fā)前艙音對話內(nèi)容 17:06:19 17:06:20 部分） 機長脾氣急躁： 根據(jù)駕駛艙艙音記錄器的錄音

18、， 從當時機組成 員之間的對話可以判斷出機長脾氣急躁。 管制員語言表達能力不足： 機場工作人員說起英語來帶有濃重 的西班牙語腔調(diào)。 無線電設備無法滿足使用要求： 泛美公司的飛機近在颶尺， 只 是因為濃霧擋住了視線，無法見到， 兩機相距不遠，使無線電受到了 一定程度的干擾， 通話質(zhì)量也就愈加差了。 這是當時的無線電技術的 缺陷，當三方同時通話時就會出現(xiàn)噪音。 機組工作壓力大： 通過對荷蘭皇家航空公司內(nèi)部調(diào)查發(fā)現(xiàn)其對 飛行員的飛行時限要求特別嚴格，稍稍超過就會有大額的現(xiàn)金處罰。2、泛美航空飛機滑行道選擇錯誤。分析：美航空飛機滑行道選擇錯誤表面上看似是機組的問題， 實際上大部分責任仍來自機場。 無論

19、是機組申請進入 C4 時無人回答的無線溝 通障礙問題（人員或設備未正確工作） ，還是管制員讓機組進入大拐 角的 C3 聯(lián)絡道時未考慮到可能損壞航空器或跑道地面燈光設施的問 題（對道面不熟），都體現(xiàn)出機場的人和硬件的不合格，而這根本上 也是由于平時人員的培訓、 設備的維護更新和制度管理效力低下造成 的，還是組織問題。 此外泛美航空飛機機組在未確認塔臺回復允許其 通過 C4 時也有一定責任。依據(jù)： 大霧嚴重降低能見度：機場的海拔高度為 600 米，處在島上最高的皮科得太山的東麓。由 于機場地勢高，被濃霧籠罩是常有的事。大西洋潮濕的海風吹來時， 往往在山峰周圍形成云霧圈。有時， 濕潤的空氣突然刮來，

20、與山峰周 圍的冷空氣相遇，濃霧來得快，散得也快。 管制員對滑行道情況不熟悉或未考慮大拐角帶來問題：747 到了地面，由于體積大，行動就不如輕型飛機那么靈活了。這架 飛機的兩翼展開寬度達 60 米，機身長度為 70 米。完成大角度轉(zhuǎn)彎 很不易。一則可能使起落架的輪子壓壞跑道邊上的信號燈， 再則可能 使輪胎被扎破。 機組未聽從塔臺命令： 泛美航空公司機長考慮到 747 的打轉(zhuǎn)向困難，沒有立即從 C-3 通道 滑出。荷蘭航空公司沒有聽清塔臺管制讓其等待的信息即刻起飛。3、管制員工作時聽比賽廣播。分析：管制員在工作時聽比賽廣播完全是違反崗位制度， 同時由于該事 實的惡劣程度， 還可以看出管制員責任心的

21、低下， 而另一位管制也沒 有制止他或表示反對意見， 說明這不是短期現(xiàn)象， 所以他默認這種行 為，而且沒有負責人在場， 由此可以看出塔臺管理者責任心同樣低下， 機場組織氛圍十分懶散。依據(jù)： 根據(jù)后來調(diào)查組的人證調(diào)查可以得知當時管制員正在收聽廣 播比賽。4、荷蘭航空機組、管制員未使用標準用語。 分析：由于荷蘭航空機組和管制員未使用標準用語， 進一步加深了溝通 不暢的問題， 雖然這是由于相關人員母語與英語有差異的緣故， 但荷 航作為一家安全業(yè)績十分出色的航空公司， 卻對飛行員標準用語管理 不夠嚴格， 說明荷蘭航空公司未足夠重視標準用語的使用。 而機場塔 臺的管制員則是由于培訓不到位所以不能完全掌握標

22、準用語。 依據(jù)：加納利群島是西班牙殖民地， 這里的官方語言是西班牙語。 大家 也許知道， 在世界民用航空中， 各國機場和通訊聯(lián)絡的通用語言是英 語。加納利群島的居民一般不會說英語，當然機場工作人員是例外。 可是，他們說起英語來帶有濃重的西班牙語腔調(diào)。 許多到這里來的飛 機駕駛員常常埋怨管制中心發(fā)出的英語指令聽不清楚。 有時必須再三 追問，才能理解。5、荷航飛機對起飛條件判斷失誤分析：該行為的發(fā)生是荷航飛機機長違規(guī)起飛的前提行為， 其原因除了 與違規(guī)起飛相同的原因外， 還包括機場天氣的變化無常導致能見度也 在允許起飛下限上來回變化， 機組難以預測什么時候才能有確切的符 合能見度的氣象條件，所以在

23、時限的壓力下主觀認為已達能見度要 求，而不是等待完全確定的可飛行能見度。 所以在這現(xiàn)象之后依然是 荷航時限制度的不合理。依據(jù)：天氣多變：機場的海拔高度為 600 米，處在島上最高的皮科得太山 的東麓。由于機場地勢高， 被濃霧籠罩是常有的事。大西洋潮濕的海 風吹來時， 往往在山峰周圍形成云霧圈。 有時，濕潤的空氣突然刮來， 與山峰周圍的冷空氣相遇，濃霧來得快，散得也快。（機組工作壓力大、荷航機長脾氣急躁的依據(jù)同詳細分析 1 的依據(jù) 和依據(jù)）6、荷航飛機機長為飛機加入更多燃油。分析： 由于加油過多，導致兩機相撞前荷航飛機過重而未能及時上拉從 而撞上泛美航空飛機， 同時也由于過多燃油的燃燒造成荷航機

24、上成員 全部死亡。 雖然這不能歸咎于人員的違規(guī)或差錯， 但這確實是管理中 的一項漏洞，恰好這項漏洞在這次事故中成為人員死傷慘重的主因之 一。所以調(diào)查認為未將加油方案加入飛行計劃中及對機長未涉及安全應急的臨時措施缺乏監(jiān)督是公司組織上的一大管理漏洞依據(jù)：這架荷蘭航空公司的波音 747 飛機在準備起飛之前， 機長在計算 了飛機重量后，認為可以再加 2 1 萬加侖汽油，以便在飛抵荷蘭首 都阿姆斯特丹之后， 無須在那里再加油就可以飛回拉斯帕爾馬斯機場 來。因此，本來可以早早起飛的飛機被推遲了起飛時間。7、兩架飛機相向出現(xiàn)在跑道上。分析：由于航班過多， 管制員想先讓大飛機離場好減輕機場壓力， 但他 未考慮

25、到天氣情況， 而兩機飛行員聽從了他的指揮， 造成了重大安全 隱患：兩機相向出現(xiàn)在跑道上，且三方（兩架飛機駕駛員和管制員） 都看不見對方。 這自然要歸咎于管制員的交通管制能力不足。 在這之 后的根本原因仍然是機場管理者缺乏對管制員能力的要求及機場管 理者對管制員提供平常的培訓的缺乏。依據(jù)：洛斯洛得斯機場這一天顯得特別繁忙、 有時機場跑道上和滑行道 上飛機首尾相接，一架飛機剛剛騰空而起， 另一架飛機又向跑道沿來； 有時一架飛機剛剛著陸。 另一架飛機又在空中盤旋等待著陸。 該機場 平時沒有接納過如此多的飛機， 遠遠超出了管制員的能力范圍， 又加 上該地管制員所用語言不標準。里森模型未分析出的不安全因

26、素1、地面無雷達設備由于機場沒有地面雷達設備導致管制員在大霧天氣只能通過無 線通訊設備與跑道上的飛機溝通， 根本無法實時了解跑道情況， 否則 就會知道兩級位置從而避免荷航飛機機長單方面起飛。2、跑道中心線設備故障泛美航空飛機駕駛員在跑道上尋找 c-3 聯(lián)絡道時通過與管制員溝 通得知跑道中心線燈組無法使用，這無疑在大霧天加重了機組的疑 慮，拖延了該機組進入滑行道的時間。3、機場選址不合適洛斯洛得斯機場的海拔高度為 600 米，常被濃霧籠罩，本就不 適宜建機場，所以當初機場在選址時就埋下了隱患?？偨Y(jié)：通過分析，發(fā)現(xiàn)以上 7 項不安全行為的背后有 3項是由于機場培 訓不足造成， 2 項是由于荷蘭航空

27、時限制度過嚴造成。以上兩個組織 因素是造成該事故的主要原因， 除此之外還有 2 項均是荷航的管理漏 洞，所以分析得出荷蘭皇家航空公司和洛斯洛得斯機場機場應是本次 事故主要負責人，安全措施應圍繞該兩家單位提出。（三）事故結(jié)論： 根據(jù)調(diào)查，本次事故是因為機場塔臺的管制員與荷蘭航空飛機機組的 無線電聯(lián)絡上發(fā)生了差錯， 機長對管制中心發(fā)出的命令只聽懂了前半 句，錯誤地理解了后半句。造成該起事故的原因大致有以下幾方面： 1. 荷蘭航空的機長在未經(jīng)管制員允許擅自起飛。該機長脾氣急躁，副駕駛未能進行有效的勸阻，導致飛機在未經(jīng)允許的情況下起飛2. 泛美航空飛機滑行道選擇錯誤。 該機場人員和硬件設備不合 格，未

28、能達到標準要求，致使泛美航空機組在選擇滑行道出口時 出現(xiàn)錯誤，進而未能及時撤出跑道。3. 荷蘭航空機組、管制員未使用標注用語 。荷蘭航空機組在與 管制員溝通時出現(xiàn)了錯誤性的理解，間接導致了事故的發(fā)生。4. 荷航飛機對起飛條件判斷失誤。 主要體現(xiàn)在機組在判斷變化 的能見度時出現(xiàn)錯誤，盲目的憑感覺決定是否起飛，這也是機長 違規(guī)的前提。5. 該機場地面無雷達設備，跑道中心線設備故障，機場的選 址不合適。（四）安全建議：1. 洛斯洛得斯機場方面：1）機場管理層應修改培訓制度，增加兩條內(nèi)容： 定期組織針對塔臺管制員標準管制用語的培訓和考核， 并將監(jiān)督職 責增加到相應崗位上來保證標準用語的使用。定期組織塔

29、臺管制員進行繁忙空域的管制模擬訓練，可以采用比 賽、訓練討論的形式展開。 訓練完成后要針對訓練的經(jīng)驗及體現(xiàn)的問 題進行講評，并采取相應措施保證問題得到解決，經(jīng)驗得到共享，從 而提高管制員的管制水平和處理應急事件的能力。2）考慮到機場的特殊天氣狀況，機場因至少增加一套覆蓋跑道、滑 行道的地面雷達設備以保證對地面上飛機得到有效監(jiān)控。 同時將機場 與機組的無線頻率設置間隔變大或?qū)⑼ㄓ嵎绞叫薷模?使之具有防止第 三方信息干擾的功能。3）修改機場安全監(jiān)督制度，從機場組織最高層開始設立監(jiān)督崗，明 確監(jiān)督的崗位和被監(jiān)督的崗位以及相應的獎懲措施， 特別是在工作時 間做無關事情的人員應給予重罰。2.荷蘭皇家航空

30、公司方面：1）以改善機組駕駛員間有效溝通為目標，修改排班制度，將排班時 需考慮的方面增加這么一條： 副駕駛對機長處斷的影響力， 并形成文 件加以貫徹。2）定期組織針對公司所有飛機駕駛員標準溝通用語的培訓和考核， 并將監(jiān)督職責增加到相應崗位上（如機務、領航員、機械員等）來保 證標準用語的使用。3）將每次的加油計劃寫入飛行計劃中來保證實施，并增加副駕駛的 職責：在適當時候 （航班任務結(jié)束當天之前）對機長未涉及安全應急 的臨時措施進行記錄和評價。四、附錄事發(fā)前艙音部分對話內(nèi)容17 :06 :13 （Captain） : We gaan. （Were going）17 :06 :19 （T en er

31、ife control tower） : OKAt the same time, the Panam first officer is talking : 17 :06 :19 (PanAm first officer) : No . eh.The controller has a serious doubt. He reminds the KLM captain that he is not allowed to take-off.17 :06 :20 (T en erife control tower) : Stand by for take-off, I will call you.17

32、 :06 :20 (PanAm first officer) : And were still taxiing down the runway, the clipper one seven three six.The two last messages have been said at the same time. Consequently, they are heared as a long 4 seconds shrill noise. The KLM 747 speed increases. 1500 meters further, the PanAm 747 is still taxiing on the runway.17 :06 :25 (T enerife control tower to the PanAm 747) - Roger alpha one seven three six report