婦產(chǎn)科護(hù)理查房

1、。婦產(chǎn)科 2014 年 2 月護(hù)理業(yè)務(wù)查房記錄查房時間： 2014 年 02 月 26 日參加查房人員：主持人：趙艷內(nèi)容：待產(chǎn)婦的護(hù)理一：病人基本情況姓名：楊華瑞住院號： 12094249年齡 :22 歲民族：漢產(chǎn)婦因停經(jīng) 10 月余，腹隱痛 2 小時入院。精神好，步入病房。宮口未開，宮縮不規(guī)律，胎膜未破，胎心音133-140 次/分，遵醫(yī)囑給產(chǎn)科級護(hù)理，普食，嚴(yán)觀產(chǎn)程進(jìn)展情況。體溫： 36.4 脈搏： 81 次/ 分呼吸： 19 次 /分血壓：124/81mmHg身高： 155cm體重： 62KG發(fā)育：正常營養(yǎng)：良好體形：適中體位：自主體位步態(tài)：正表情：自如面容：正常面容神態(tài)：清楚配合檢查

2、:合作腹圍：97cm身高：35cm胎位：LO胎心：135 次/分宮縮：有不規(guī)律宮縮外陰及肛門：未見水腫，靜脈曲張，痔瘡等異常。髂前上棘間徑 26cm ，髂嵴間徑 28cm ，骶恥外徑 18cm ，坐骨結(jié)節(jié)間徑 8cm, 出口后失狀徑未測，肛查先露頭 -3-2 ，宮口容受 1 指尖，內(nèi)骨盆未見異常，綜上，估計胎兒約 30003500g2014 年 2 月 25 日 B 超：胎方位：頭位，有胎心胎動，臍帶繞頸。二：初步診斷1、G1P040 周宮內(nèi)孕 LO 活胎待產(chǎn)2：臍帶繞頸三：護(hù)理診斷及護(hù)理措施P1疼痛：與宮縮及胎動有關(guān)。I1減輕疼痛1、鼓勵產(chǎn)婦描述對疼痛的感受，產(chǎn)婦家屬及助產(chǎn)人員陪伴在側(cè)耹聽，

3、-可編輯修改 -。幫助其采取有效的措施來緩解疼痛， 如指導(dǎo)產(chǎn)婦深呼吸等。 若產(chǎn)婦腰骶部脹痛時，用手拳壓迫腰骶部，常能減輕不適感。2、通過音樂、談話等方法轉(zhuǎn)移產(chǎn)婦的注意力，減輕其疼痛的感覺。O1 患者的疼痛得到一定的緩解P2焦慮：與知識缺乏及擔(dān)心分娩有關(guān)。I2減輕或消除焦慮1、充分做好心理疏導(dǎo)工作，緩解患者不良情緒，安慰患者，為其講解相關(guān)知識，盡力做到使患者放心舒適。2、 積極配合醫(yī)生處理危機(jī)母兒生命的危險因素， 達(dá)到母兒平安的目的，緩解其焦慮、緊張的情緒。O2 患者的焦慮情緒得到緩解P3 舒適的改變： 與環(huán)境嘈雜、 子宮收縮、膀胱充盈、胎膜破裂有關(guān)。 I3 促進(jìn)舒適1、提供良好的環(huán)境： 病房保

4、持安靜無噪音， 盡量避免操作時的金屬碰撞聲，減少不良刺激。2、 補(bǔ)充液體和熱量：鼓勵產(chǎn)婦在宮縮間隙期少量多次進(jìn)食高熱量、易消化、清淡食物，注意攝入足夠的水分，以保證產(chǎn)程中保持精力和體力的充沛。3、排尿：臨產(chǎn)后，鼓勵產(chǎn)婦每24h 排尿 1 次，以免膀胱充盈影響宮縮及抬頭下降。O3 產(chǎn)婦表示不同程度的不適減輕，沒有痛苦面容 P4 有胎兒受傷的危險I4 嚴(yán)密觀察胎兒情況1、密切觀察胎心率的變化， 檢測胎動及胎兒宮內(nèi)安危，定時觀察羊水性狀、顏色、氣味等。2、 頭先露者，如混有胎糞的羊水流出， 則是胎兒宮內(nèi)缺氧的表現(xiàn)，應(yīng)及時給與吸氧等處理。O4 胎兒無并發(fā)癥發(fā)生四、討論發(fā)言：1、主管護(hù)師黃麗梅發(fā)言： 密切觀察患者的胎心音及產(chǎn)程進(jìn)展， 宮口開 3cm 以前至少每小時聽胎心音 1 次，宮口開 3cm 以后，每 15-30 分鐘聽胎心音 1 次。2、護(hù)師陳婷發(fā)言： 我們觀察產(chǎn)程的責(zé)任護(hù)士應(yīng)該及時向醫(yī)生報告患者的產(chǎn)程進(jìn)展，如產(chǎn)程無進(jìn)展，應(yīng)該遵醫(yī)囑給相應(yīng)的處理。-可編輯修改 -。3、護(hù)士馬艷發(fā)言： 此患者不能忽略了心理護(hù)理， 應(yīng)該教會病人對疼痛的正確認(rèn)識。五、護(hù)士長總結(jié)發(fā)言：大家發(fā)言的很好， 真正的為患者考慮了， 希望大家能將所提出的護(hù)理措施落實(shí)到位。-