淚道手術(shù)知情同意書

1、淚道手術(shù)知情同意書淚道手術(shù)知情同意書患兒姓名性別年齡病歷號(hào)疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知我患有，需要在麻醉下進(jìn)行手術(shù)。我們每個(gè)人都有產(chǎn)生淚液的淚腺和排出淚液的淚道（包括淚小點(diǎn)、淚小管、淚囊和鼻淚管）。在正常情況下，由淚腺分泌的淚液，一部分被蒸發(fā)掉了，一部分便通過淚道流入鼻腔內(nèi)，多數(shù)情況下我們感覺不到淚水的存在。由于外傷、炎癥等因素淚道出現(xiàn)狹窄、阻塞或淚點(diǎn)位置異常，淚液的排出就會(huì)有障礙，就會(huì)出現(xiàn)溢淚，在淚道有感染時(shí)更會(huì)出現(xiàn)眼部流膿，甚至疼痛、破潰。出現(xiàn)淚道感染、阻塞、狹窄或淚點(diǎn)位置異常，藥物治療往往無效，可能需要手術(shù)恢復(fù)淚道的引流功能。手術(shù)的方式根據(jù)病情有多種，醫(yī)生會(huì)根據(jù)病情給您選擇合適的手術(shù)方式

2、手術(shù)潛在風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)策：醫(yī)生告知我如下淚道手術(shù)可能發(fā)生的一些風(fēng)險(xiǎn)，有些不常見的風(fēng)險(xiǎn)可能沒有在此列出，具體的手術(shù)式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我手術(shù)的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。1.我理解任何手術(shù)麻醉都存在風(fēng)險(xiǎn)。2.我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過敏性休克，甚至危及生命。3.我理解此手術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)及醫(yī)生的對(duì)策：盡管大部分淚道阻塞或狹窄是可以再通的，但仍有部分患者淚道無法再通。有一些病例可能需要多次手術(shù)治療。手術(shù)最終達(dá)到的效果可能需要數(shù)月或更長時(shí)間才能得出結(jié)論。有些患者術(shù)后淚道很快就能夠通暢，炎癥隨即消退，但有

3、些患者則需要較長時(shí)間才能控制炎癥。手術(shù)后可能有暫時(shí)性復(fù)視、局部淤血、局部瘢痕、畸形等。人工淚管或支架可能需要取出，取出后，阻塞或狹窄可能復(fù)發(fā)，再出現(xiàn)流膿、溢淚等不適癥狀?？赡苡休^小的幾率發(fā)生感染或者出血。這些情況可能需要后續(xù)治療?？赡苡休^小的幾率發(fā)生假性通道，需要重新手術(shù)?？赡苡休^小的幾率發(fā)生淚管脫落及相關(guān)不適，可能需要重新手術(shù)。手術(shù)后在一定時(shí)期內(nèi)需要定期沖洗淚道，避免分泌物堵塞管道。部分患者術(shù)后檢查時(shí)雖然淚道通常，但仍然存在溢淚或粘（膿）性分泌物。淚道疾病與鼻部情況密切相關(guān)治療過程中可能需要耳鼻喉科協(xié)助診斷及治療。如果病情需要摘除淚囊，術(shù)后可能出現(xiàn)溢淚。4.我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖

4、尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，以上這些風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)加大，或者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。5.我理解術(shù)后如果我不遵醫(yī)囑，可能影響手術(shù)效果。特殊風(fēng)險(xiǎn)或主要高危因素我理解根據(jù)我個(gè)人的病情，我可能出現(xiàn)以下特殊并發(fā)癥或風(fēng)險(xiǎn)：一旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)和意外，醫(yī)生會(huì)采取積極應(yīng)對(duì)措施?；颊咧檫x擇我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的操作方式、此次操作及操作后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次操作的相關(guān)問題。我同意在操作中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對(duì)預(yù)定的操作方式做出調(diào)整。我理解我的操作需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行。我并未得到操作百分之百成功的許諾。我授權(quán)醫(yī)師對(duì)操作切除的病變器官、組織或標(biāo)本進(jìn)行處置，包括病理學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物處理等。患者簽名簽名日期年如果患者無法簽署知情同意書，請(qǐng)其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名與患者關(guān)系簽名日期醫(yī)生陳述月年月日日我已經(jīng)告知患者將要