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1、中醫(yī)醫(yī)療廣告證明醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱分類核定類別  發(fā)證機(jī)關(guān) 營(yíng)業(yè)執(zhí)照號(hào)碼 電話 郵編 法定代表人 廣播媒介（注明具體單位名稱）電視臺(tái) 廣播電視 報(bào)刊 其他 縣級(jí)中醫(yī)行政部門審查意見  （蓋章）年       月       日市級(jí)中醫(yī)行政部門審查意見（蓋章）年       月 

2、0;     日省級(jí)中醫(yī)行政部門審批意見   （蓋章）年       月       日同級(jí)工商行政管理部門意見   （蓋章）年      月      日注：1.本表由市衛(wèi)生局統(tǒng)一印制。2.本證明核發(fā)數(shù)量按照廣告客戶實(shí)際需要確定，并送廣告發(fā)布地衛(wèi)生和工商行政管理機(jī)關(guān)各一份。3.“同級(jí)工商行政管理部門意見”欄的“同級(jí)”是指擬發(fā)布媒體的同級(jí)。4.申辦醫(yī)療廣告證明時(shí)，除提交本表外，還應(yīng)提交醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證副本原件及復(fù)印件、背面“從業(yè)醫(yī)師姓名及其技術(shù)職稱”欄所填醫(yī)師的醫(yī)師資格證書和醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書原件及復(fù)印件（每個(gè)科目至少應(yīng)填一名醫(yī)師）。醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱及其服務(wù)商標(biāo) 發(fā)布廣告的診 療 科 目 診療方法（廣告文字用法） 從業(yè)醫(yī)師姓名及其技術(shù)職稱 診療時(shí)間 診療地點(diǎn) 聯(lián)系

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