社保醫(yī)保知識介紹-學員版

1、社保醫(yī)療保險介紹一、 課程的主旨多項調研結果顯示，在所有商業(yè)保險產品中，人們對于醫(yī)療保險的需求最大、最迫切。市場上出現(xiàn)了種類繁多、功能各異的醫(yī)療保險。其中包括社會基本醫(yī)療保險及商業(yè)保險。在國內商業(yè)醫(yī)療保險體系尚不發(fā)達的情況下，客戶非常需要對醫(yī)療保險分門別類加強認識，各取所需地投保。對市民而言，有無社會醫(yī)療保險，是投保商業(yè)保險前必要考慮的因素之一。然而什么是社會醫(yī)療保險，其究竟包含什么繳付方式和給付范圍？許多保險行業(yè)的從業(yè)人員也并未能很好的掌握其中的內容。通過該課程，我們希望，代理人能理解并掌握以下知識：社會醫(yī)療保障體系的相關知識、社保醫(yī)療與商業(yè)保險的區(qū)別、社保醫(yī)療與商業(yè)保險相互補充的概念，及如

2、何通過介紹社保醫(yī)療導入商業(yè)保險。希望通過掌握這些知識，代理人能夠掌握在社保的基礎上，如何很好的運用商業(yè)保險來完善客戶的保障體系，達到客戶、自己的雙贏局面。二、 課程的目標a) 了解社會醫(yī)療保障體系的相關知識b) 了解社保醫(yī)療保障的相關規(guī)定c) 了解醫(yī)療保險與商業(yè)醫(yī)療保險的區(qū)別d) 了解社保醫(yī)療保險的不足e)三、 課程大綱1.中國醫(yī)療保險制度的變革2. 職工基本醫(yī)療保險制度的介紹3. 職工基本醫(yī)療保險費/繳納方式/分配方式4. 職工基本醫(yī)療保險支付范圍5. 職工基本醫(yī)療保險支付標準6. 職工基本醫(yī)療保險不足知多少正文：一、 社會醫(yī)療保險（基本醫(yī)療保險）的概念a) 什么是基本醫(yī)療保險？基本醫(yī)療保險

3、是社會保障體系中重要的組成部分，是由政府制定、用人單位和職工共同參加的一種社會保險。它是按照用人單位和職工的承受能力來確定大家的基本醫(yī)療保障水平，具有廣泛性、共濟性、強制性的特點?；踞t(yī)療保險是醫(yī)療保障體系的基礎，實行個人帳戶與統(tǒng)籌基金相結合，能夠保障廣大參保人員的基本醫(yī)療需求。主要用于支付一般的門診、急診、住院費用。b) 基本醫(yī)療保障”的含義是什么？所謂“基本醫(yī)療保障”是指保證職工在患病時能得到目前所能提供給他的、能支付得起的、適宜的治療技術，它包括基本藥物、基本服務、基本技術和基本費用等。二、 社會醫(yī)療保險發(fā)展簡史a) 原有的公費醫(yī)療和勞保醫(yī)療制度及其政策中國現(xiàn)行的職工醫(yī)療保障制度是在50

4、年代初期建立起來的。國家機關、事業(yè)單位實行公費醫(yī)療制度，其工作人員的診療、藥品、住院費用全部由國家財政撥款支付，是一種免費醫(yī)療制度。國有企業(yè)單位實行勞保醫(yī)療制度，職工診療、藥品、住院費用全部由企業(yè)支付，職工無收入的直系親屬還可以享受半費醫(yī)療的福利。這種公費、勞保醫(yī)療制度雖在一定程度上保障職工身體健康，但也存在著弊端。針對這些弊端，1993年中國政府提出了建立社會統(tǒng)籌和個人帳戶相結合的社會醫(yī)療保險制度。1998年12月，國務院發(fā)布了關于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定。1999年初開始在全國范圍內進行城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度改革，基本建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度，以取代原有的公費醫(yī)療和勞保醫(yī)療制度

5、。b) 新的醫(yī)療保險制度的基本結構建立新的醫(yī)療保險制度所遵循的基本原則是：基本保障、廣泛覆蓋、雙方負擔、統(tǒng)帳結合?！盎颈Ｕ稀奔椿踞t(yī)療保險的水平要和中國目前的生產力發(fā)展水平相適應，籌資水平要根據(jù)財政和企業(yè)的實際承受能力確定；“廣泛覆蓋”是指基本醫(yī)療保險制度覆蓋城鎮(zhèn)所有用人單位和職工；“雙方負擔”即改變過去職工醫(yī)療費由國家和企業(yè)包攬的狀況，實行基本醫(yī)療保險費用由單位和個人共同合理負擔；“統(tǒng)帳結合”即分別建立醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和個人帳戶，統(tǒng)籌基金主要支付大額醫(yī)療費用，個人帳戶主要支付小額醫(yī)療費用。三、 新制度的政策要點a) 城鎮(zhèn)各類企業(yè)(國有企業(yè)、集體企業(yè)、外商投資企業(yè)、私營企業(yè)等)、國家機關、事

6、業(yè)單位、社會團體、民辦非企業(yè)單位及其職工都要參加基本醫(yī)療保險；鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)及其職工、城鎮(zhèn)個體經濟組織業(yè)主及其從業(yè)人員是否參加基本醫(yī)療保險，由各省(區(qū)、市)人民政府決定。b) 基本醫(yī)療保險原則上以地級以上行政區(qū)為統(tǒng)籌單位。對少數(shù)地級行政區(qū)內，縣(市)經濟發(fā)展水平和醫(yī)療消費水平差異較大的，也可以實行縣(市)級統(tǒng)籌。中央、省屬單位按屬地管理原則參加所在統(tǒng)籌地區(qū)的基本醫(yī)療保險。c) 退休人員個人不繳納醫(yī)療保險費，并在個人帳戶計入金額和個人自付醫(yī)療費的比例上給予適當照顧；對國家公務員實行醫(yī)療補助；在特定行業(yè)建立企業(yè)補充醫(yī)療保險。四、 社保繳費方式a) 基本醫(yī)療保險費由用人單位和職工共同繳納。用人單位繳費比例

7、為職工工資總額的6%左右，職工個人繳費比例一般為本人工資收入的2%。用人單位和個人繳費率隨經濟的發(fā)展作相應調整。b) 建立基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和個人帳戶，個人繳費全部劃入個人帳戶，單位繳費的30%左右劃入個人帳戶，其余部分建立統(tǒng)籌基金。個人帳戶為職工本人所有，用于支付本人的醫(yī)療費用，可以結轉使用和繼承。五、 社保支付方式及范圍a) 統(tǒng)籌基金和個人帳戶的支付范圍分開，個人帳戶主要支付本人門診或小額醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金主要支付住院或大額醫(yī)療費用。對統(tǒng)籌基金的支付規(guī)定了起付標準(按當?shù)芈毠つ昶骄べY的10%左右確定)和最高支付限額(按當?shù)芈毠つ昶骄べY的4倍左右確定)，起付標準之下的醫(yī)療費用由個人和個

8、人帳戶自付；起付標準以上、最高支付限額以下的醫(yī)療費用，主要從統(tǒng)籌基金支付，個人也要負擔一定比例，具體的負擔比例由各地區(qū)自行確定，不同等級的醫(yī)院個人自付比例有差異。最高支付限額之上的醫(yī)療費用通過商業(yè)保險等途徑解決。b) 通過制定基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目和醫(yī)療服務設施標準，規(guī)定基本醫(yī)療保險用藥、診療項目和醫(yī)療服務設施范圍及其給付標準。對提供基本醫(yī)療保險服務的醫(yī)院和藥店實行定點管理，由勞動保障行政部門認定定點醫(yī)療機構和定點零售藥店資格，社會保險機構依據(jù)參保人員的選擇確定定點醫(yī)療機構和定點零售藥店。制定基本醫(yī)療保險費用結算辦法。六、 個人帳戶可支付范圍a) 門診、急診的醫(yī)療費用；b) 到定點零售

9、藥店購藥的費用；c) 基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金起付標準以下的醫(yī)療費用；d) 超過基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金起付標準，按照比例應當由個人負擔的醫(yī)療費用。七、 統(tǒng)籌基金可支付范圍a) 住院治療的醫(yī)療費用；b) 急診搶救留觀并收入住院治療的，其住院前留觀7日內的醫(yī)療費用；c) 惡性腫瘤放射治療和化學治療、腎透析、腎移植后服搞排異藥的門診醫(yī)療費用。八、 基本醫(yī)療保險規(guī)定可以報銷的診療項目基本醫(yī)療保險診療項目是指符合以下條件的各種醫(yī)療技術勞務項目和采用醫(yī)療儀器，、設備與醫(yī)用材料進行的診斷、治療項目：a) 臨床診療必需的、安全有效的、費用適宜的診療項目；b) 由物價部門制定了收費標準的診療項目；c) 由定點醫(yī)療機構

10、為參保人員提供的定點醫(yī)療服務范圍內的診療項目。九、 基本醫(yī)療保險規(guī)定可以部分報銷的診療項目有哪些？第一類：應用X謝線計算機體層射影裝置（CT），立體定向放射裝置（伽馬刀、X刀）、心臟及血管造影X線機（含數(shù)字減影設備）、核磁共振成像裝（MRI）、單光子發(fā)射電子計算機掃描裝置（SPECT）、彩色多普勒儀、醫(yī)療直線加速器等大型醫(yī)療設備進行的檢查、治療項目。體外震波碎石與高壓氧治療。心臟起搏器、人工關節(jié)、人工晶體、血管支架等體內置換的人工器官、體內置放材料。各省物價部門規(guī)定的可單獨收費的一次性醫(yī)用材料。第二類：血液透析、腹膜透析；腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植；心臟激光打孔、抗腫瘤細胞

11、免疫療法和快中子治療項目。此外，住院床位費及門（急）診留觀床位費、各省勞動保障部門規(guī)定的價格昂貴的醫(yī)療儀器與設備的檢查、治療項目和醫(yī)用材料也可由醫(yī)療保險支付部分費用。十、 基本醫(yī)療保險規(guī)定不能報銷的診療項目有哪些？按照規(guī)定，基本醫(yī)療保險不予支付費用的診療項目共五類。第一類是服務項目類：掛號費、院外會診費、病歷工本費等；出診費、檢查治療加急費、點名手術附加費、點名手術附加費、優(yōu)質優(yōu)價費、自請?zhí)貏e護士等特需醫(yī)療服務。第二類是非疾病治療項目類：各種美容、健美項目以及非功能性整容、矯型手術等；各種減肥、增胖、增高項目；各種健康體可償還；各種預防、保健性的診療項目；各種醫(yī)療咨詢、醫(yī)療鑒定。第三類是診療設

12、備及醫(yī)有用材料類：應用正電子發(fā)射斷層掃描裝置（PET）、電子束CT、眼科準分子激光治療儀等大型醫(yī)療設備進行的檢查、治療項目。眼鏡、義齒、義眼、義肢、助聽器等康復性器具。各種自用的保健、按摩、檢查和治療器械。各省物價部門規(guī)定不單獨收費的一次性醫(yī)用材料。第四類是治療項目類：各類器官或組織移植的器官源或組織源；除腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或組織移植；近視眼矯形術；氣功療法、音樂療法、保健性的營養(yǎng)療法、磁療等輔助性治療項目。第五類是其他類：各種不育（孕）癥、性功能障礙的診療項目；各種科研性、臨床驗證性的診療項目。此外，基本醫(yī)療保險不予支付的費用還有：就（轉）交通費、急救

13、車費；空調費、電話費、電話費、嬰兒保溫箱費、食品保溫箱費、電爐費、電冰箱費及損壞公物賠償費險單號護費、護工費、洗理費、門診煎藥費；膳食費；文娛活動費及其他特需生活服務費用?；颊呔歪t(yī)發(fā)生上述各項目費用要自付。十一、 基本醫(yī)療保險規(guī)定可以部分報銷的診療項目有哪些？第一類：應用X謝線計算機體層射影裝置（CT），立體定向放射裝置（伽馬刀、X刀）、心臟及血管造影X線機（含數(shù)字減影設備）、核磁共振成像裝（MRI）、單光子發(fā)射電子計算機掃描裝置（SPECT）、彩色多普勒儀、醫(yī)療直線加速器等大型醫(yī)療設備進行的檢查、治療項目。體外震波碎石與高壓氧治療。心臟起搏器、人工關節(jié)、人工晶體、血管支架等體內置換的人工器官、體內置放材料。各省物價部門規(guī)定的可單獨收費的一次性醫(yī)用材料。第二類：血液透析、腹膜透析；腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植；心臟激光打孔、抗腫瘤細胞免疫療法和快中子治療項目。此外，住院床位費及門（急）診留觀床位費、各省勞動保障部門規(guī)定的價格昂貴的醫(yī)療儀器與設備的檢查、治療項目和醫(yī)用材料也可由醫(yī)療保險支付部分費用。十二、 商業(yè)保險與社保醫(yī)保的補充作為社會健康保險的補充，商業(yè)健康保險的發(fā)展空間在于六個方面：1、社會健康保險中規(guī)定的個人自付比例部分和醫(yī)療費用超封頂線部分。包括門診、住院起付標準以下個人自付部分；統(tǒng)籌基金支付需個人按比例自付部分；門診、住院大額醫(yī)療互助支付需個