腎移植質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)

1、腎移植質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)腎移植是治療終末期腎功能衰竭患者的有效治療手段，無論從延長生命或是從提高生活質(zhì)量方面看，其療效均優(yōu)于透析者。但由于腎移植手術(shù)本身及免疫抑制劑的應(yīng)用，可以導(dǎo)致一系列相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，有時(shí)甚至威脅患者的生命（如嚴(yán)重感染）。因此，為保護(hù)病人的權(quán)益，規(guī)范腎移植手術(shù)的臨床應(yīng)用，特制定腎移植質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)如下：一、機(jī)構(gòu)設(shè)置需求 1、三級(jí)醫(yī)院或具備三級(jí)醫(yī)院技術(shù)水平的專科醫(yī)院； 2、具備腎移植診療項(xiàng)目的設(shè)備條件、技術(shù)人員和工作基礎(chǔ)； 3、具備法律或主管部門要求的其他條件。二、設(shè)施要求 1、有獨(dú)立病區(qū)，專用病床10張以上，病房和病床設(shè)置符合要求，專供移植病人使用的層流病房（500個(gè)/立方米細(xì)菌含

2、量以下）；病房分普通區(qū)、隔離區(qū)和緩沖區(qū)，配備中心吸氧、中心吸引和閉路電視監(jiān)視系統(tǒng)和空氣凈化消毒設(shè)備等； 2、具備國家技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU），病床5張以上，設(shè)備齊全，如空氣凈化設(shè)備、多功能監(jiān)測(cè)儀、呼吸機(jī)、床邊B超等設(shè)備，并配備血液、生化監(jiān)測(cè)儀器等； 3、手術(shù)室40平方米以上，布局合理，符合層流潔凈無菌要求； 4、臨床移植實(shí)驗(yàn)室：開展生化、血液、免疫、病原體和病理檢查；開展快速組織配型(HLA)、淋巴毒性試驗(yàn)(CDC)、群體反應(yīng)抗體(PRA)測(cè)定、排斥反應(yīng)的診斷和監(jiān)測(cè)、多種免疫抑制劑(CSA、FK506)血藥濃度測(cè)定等； 5、血液透析室：血液透析機(jī)10臺(tái)以上，具備完成急診透析、常規(guī)透析、

3、床邊透析、血漿置換、單純超濾等技術(shù)能力； 6、動(dòng)物實(shí)驗(yàn)室：開展動(dòng)物腎移植的實(shí)驗(yàn)室及其必備設(shè)備。三、設(shè)備要求 1、診斷監(jiān)測(cè)設(shè)備要求： (1)必備設(shè)備：計(jì)算機(jī)輔助X線斷層掃描（CT），快速冰凍切片設(shè)備，彩色多普勒超聲診斷設(shè)備，重癥監(jiān)護(hù)系統(tǒng)，移動(dòng)式X射線成像系統(tǒng)，胃腸纖維內(nèi)窺鏡,肺功能測(cè)定儀。 (2)應(yīng)有設(shè)備：數(shù)字化減影血管造影（DSA），酶譜檢測(cè)儀，激素檢測(cè)儀，細(xì)胞免疫功能檢測(cè)儀。 2、手術(shù)設(shè)備要求：必備設(shè)備：腎移植手術(shù)專用器械、心電監(jiān)護(hù)除顫儀等移植必備手術(shù)設(shè)備，有冷光源等良好的照明設(shè)備、體外循環(huán)機(jī)、血液透析濾過儀。四、技術(shù)人員要求所有技術(shù)人員必須是取得執(zhí)業(yè)資格，經(jīng)衛(wèi)生行政部門注冊(cè)的在編或正式聘用

4、人員。 1、診斷人員要求：（1）1名以上移植實(shí)驗(yàn)室醫(yī)生，其中中級(jí)以上技術(shù)職稱1名以上；（2）3名以上泌尿系統(tǒng)影像學(xué)診斷醫(yī)生，其中高級(jí)技術(shù)職稱1名以上；（3）2名以上腎臟病理診斷醫(yī)生，其中高級(jí)技術(shù)職稱1名以上。 2、手術(shù)人員要求：（1）手術(shù)醫(yī)生：從事普外、泌外專業(yè)或腎臟移植專業(yè)工作5年以上；手術(shù)主刀醫(yī)生為高級(jí)技術(shù)職稱，主刀醫(yī)生必須參加30例以上腎臟移植手術(shù)，并在國內(nèi)外大的器官移植中心進(jìn)修學(xué)習(xí)半年以上；（2）手術(shù)護(hù)士：5名以上技術(shù)熟練、具有泌尿外科知識(shí)的手術(shù)護(hù)士，其中護(hù)理師以上技術(shù)職稱2名以上；（3）麻醉人員：3名以上熟悉泌尿外科和器官移植麻醉醫(yī)生組成的手術(shù)麻醉組，其中高級(jí)技術(shù)職稱1名以上。 3、

5、監(jiān)護(hù)室人員：5名以上熟悉重癥監(jiān)護(hù)專業(yè)、器官移植圍手術(shù)期和血液凈化技術(shù)的重癥監(jiān)護(hù)組，并在腎內(nèi)科和泌尿外科輪科3月以上，其中高級(jí)技術(shù)職稱2名以上。4、其他人員：血庫工作人員，具有中級(jí)以上技術(shù)職稱1名以上。五、綜合技術(shù)要求 1、手術(shù)實(shí)施單位有較強(qiáng)的泌尿外科和腎移植的工作基礎(chǔ)； 2、每年必須成功完成50例以上腎臟移植手術(shù)治療，1年存活率達(dá)90%以上。病歷書寫、記錄符合要求。六、管理制度 1、一般管理制度：醫(yī)院管理要求建立的有關(guān)管理制度完善，如病案管理、質(zhì)量控制、院內(nèi)感染控制、儀器設(shè)備管理制度等。 2、專項(xiàng)管理制度：（1）腎移植?？葡嚓P(guān)人員分工與職責(zé)；（2）腎移植診治技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程；（3）腎移植管理

6、機(jī)構(gòu)及相應(yīng)管理制度。 3、成立醫(yī)學(xué)倫理機(jī)構(gòu)，并有相應(yīng)工作制度。 七、腎移植的適應(yīng)證 原則上任何腎臟疾患引起的不可逆轉(zhuǎn)的腎臟功能衰竭，經(jīng)一般治療無明顯效果（如血尿素持續(xù)在35.7mmol/L以上，血肌酐在707884umol/L以上，肌酐清除率低于510ml/min），而需行透析來維持生命者，均是腎移植適應(yīng)癥。一般要求年齡在1555歲，但移植受者的年齡范圍在不斷擴(kuò)大，兒童腎移植及年齡大于55歲的老年腎移植，只要仔細(xì)地選擇均可獲得滿意的效果。受者術(shù)前無活動(dòng)性感染，心、肺、肝等重要器官無明顯損害，全身情況能耐受移植手術(shù)。其原發(fā)疾病種類繁多，主要有： 1. 腎小球腎炎：（1）特發(fā)性及感染后新月體腎炎；

7、（2）膜性腎炎；（3）系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎（1、2型）；（4）IgA腎?。唬?）抗腎小球基底膜性腎炎；（6）局灶性腎小球硬化??；（7）過敏性紫癜性腎小球腎炎。 2. 慢性腎盂腎炎：移植前必須徹底控制感染。 3. 遺傳性疾??；（1）遺傳性腎炎；（2）先天性雙側(cè)多囊腎；（3）腎髓質(zhì)囊性變。 4. 代謝性疾?。海?）糖尿病性腎病；（2）草酸血癥性腎病；（3）光氨酸過多癥；（4）彌漫性體血管角質(zhì)瘤；（5）腎淀粉樣變；（6）痛風(fēng)性腎病。 5. 尿路梗阻性疾病。 6. 高血壓腎病。 7. 中毒性疾?。海?）止痛藥性腎炎；（2）阿片濫用性腎??；（3）重金屬中毒。 8. 系統(tǒng)性疾?。海?）系統(tǒng)性紅斑狼瘡性

8、腎炎；（2）血管炎性腎炎；（3）進(jìn)行性硬化病性腎炎。 9. 溶血性尿毒癥綜合征。 10. 腫瘤：（1）腎胚胎腫瘤；（2）腎細(xì)胞瘤；腎腫瘤患者移植后1年內(nèi)復(fù)發(fā)率較高，但腫瘤治愈1年后進(jìn)行移植并非禁忌。 11. 先天性畸形：（1）先天性腎發(fā)育不全；（2）馬蹄腎。 12. 急性不可逆性腎功能衰竭：（1）雙側(cè)腎皮質(zhì)壞死；（2）急性腎小管壞死。 13. 腎嚴(yán)重外傷。八、腎移植的禁忌證 1. 全身散在性惡性淋巴瘤、有明確的轉(zhuǎn)移性癌癥患者； 2. 嚴(yán)重頑固性心力衰竭不能耐受手術(shù)者； 3. 嚴(yán)重慢性呼吸衰竭不能耐受手術(shù)者； 4. 嚴(yán)重血管病變； 5. 進(jìn)行性肝臟疾?。?6. 全身嚴(yán)重感染、活動(dòng)性結(jié)核病灶； 7

9、. 凝血機(jī)制紊亂； 8. 精神病。 此外，患有潰瘍病著，移植前要治愈；陳舊性結(jié)核病灶，移植后易激活，要慎重；乙型肝炎表面抗原（HBsAg）陽性患者，雖不列為移植禁忌，但選擇時(shí)要慎重。九、腎移植的手術(shù)時(shí)機(jī) 1.不可逆終末期腎臟疾病患者，血肌酐上升到707.2884.0umol/L時(shí)，應(yīng)開始行透析治療，并積極給予內(nèi)科支持治療，然后根據(jù)組織配型結(jié)果，選擇理想的供腎進(jìn)行腎移植手術(shù)。 2.對(duì)接受規(guī)則透析的病人，出現(xiàn)少尿或無尿，貧血日趨嚴(yán)重，心臟擴(kuò)大，反復(fù)出現(xiàn)心力衰竭等這類屬于迫切移植對(duì)象者，應(yīng)盡早選擇合適的供腎進(jìn)行腎移植手術(shù)。 3.晚期尿毒癥患者如出現(xiàn)昏迷或有嚴(yán)重心血管并發(fā)癥，則不應(yīng)匆忙進(jìn)行手術(shù)，而要采

10、取有效足夠的透析治療，輔以內(nèi)科支持治療，病情穩(wěn)定后再擇期手術(shù)。 4.若患者已接受透析治療，仍出現(xiàn)藥物難以控制的高血壓、心包炎、甲狀旁腺功能亢進(jìn)或進(jìn)行性多發(fā)性神經(jīng)炎等情況，則應(yīng)創(chuàng)造條件，及早地進(jìn)行腎移植。十、腎移植的術(shù)前準(zhǔn)備 1. 術(shù)前檢查： （1）病史及體檢：應(yīng)詳細(xì)詢問病史和作仔細(xì)的全身體檢，發(fā)現(xiàn)可能存在的疾病。 （2）血生化、血清學(xué)及免疫學(xué)方面的檢查：血常規(guī)、電解質(zhì)、肝腎功能、凝血功能以及病毒學(xué)檢查如愛滋病病毒（HIV）、巨細(xì)胞病毒（CMV）、單純皰疹病毒（HSV）及肝炎病毒等；術(shù)前免疫學(xué)檢查如T淋巴細(xì)胞亞群、混合淋巴細(xì)胞培養(yǎng)等，作為術(shù)后免疫學(xué)監(jiān)測(cè)的對(duì)照。 （3）特殊檢查：常規(guī)胸片、心電圖檢

11、查，并且根據(jù)患者的具體情況選擇相應(yīng)的特殊檢查。 2. 充分透析：一般要求血透至少30次，腹透3個(gè)月，透析期間血肌酐維持在353.6618.8umol/L，但近年來對(duì)腎移植前透析次數(shù)的要求有所放寬。血透者腎移植前加透一次。 3. 糾正貧血：腎移植術(shù)前病人的血紅蛋白最好能維持在70g/L以上。 4. 控制感染：術(shù)前應(yīng)借助各種檢查如咽拭子、痰、中段尿、腹透液細(xì)菌和真菌培養(yǎng)，低熱患者定期復(fù)查胸片以排除結(jié)核，加強(qiáng)病毒的實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)手段，及早發(fā)現(xiàn)并予以治療。 5. 病腎切除：切除雙腎的絕對(duì)指征為：（1）難以控制的頑固性持續(xù)性高血壓；（2）反復(fù)發(fā)作的腎盂腎炎伴有梗阻、反流和結(jié)石；（3）腎臟惡性腫瘤；（4）巨大

12、多囊腎妨礙移植手術(shù)；（5）腎小球基底膜抗體陽性的腎小球腎炎，若血清中抗體轉(zhuǎn)陰后不一定先做病腎切除。切除雙腎的相對(duì)適應(yīng)證為雙腎靜脈血栓形成和嚴(yán)重蛋白尿。 6. 尿路梗阻：移植前須先解除尿路梗阻如尿道狹窄切除成形、前列腺切除、尿道瓣膜切除等。 7. 組織配型：（1）ABO血型最好一致或相同于輸血原則；（2）群體反應(yīng)性抗體(PRA)陰性或淋巴細(xì)胞毒性試驗(yàn)低于10%；（3）尋求HLA位點(diǎn)多配者，可提高移植腎存活率。十一、尸體腎移植（一）供腎的選擇 1. 年齡：從新生兒到65歲者都可作為供腎者，但一般以2040歲的青壯年供腎較好。 2. 性別：一般無特殊要求，但女性腎移植給男性的排斥發(fā)生率可能高一些。

13、3. 死亡原因：死者如患有傳染性疾病、高血壓、血液病、敗血癥、肝炎、糖尿病、明顯的細(xì)菌感染、惡性腫瘤等疾病，則其腎不能作為供腎用；最適合的供腎者為外傷死者。 4.供腎摘取前的必要檢查：了解死亡前休克期的長短、有無腎外傷及嚴(yán)重缺血史、有無腎臟的不可逆性損害；有條件應(yīng)在取腎前測(cè)定腎功能、血尿常規(guī)、細(xì)菌培養(yǎng)、肝功能及電解質(zhì)等。 5. 免疫學(xué)測(cè)定：（1）ABO血型最好一致或相同于輸血原則；（2）HLA配型：應(yīng)作好HLA-A、B、DR位點(diǎn)的測(cè)定，尋求位點(diǎn)多配者，可提高移植腎的長期存活率；（3）淋巴細(xì)胞毒交叉配合試驗(yàn)：淋巴細(xì)胞死亡率應(yīng)低于10% ；（4）混合淋巴細(xì)胞培養(yǎng)；（5）淋巴細(xì)胞群體反應(yīng)性抗體（PR

14、A）：其陰性者很少發(fā)生超急性排斥反應(yīng)；（6）肝炎免疫測(cè)定：一般認(rèn)為乙型肝炎包括HBsAg等的各項(xiàng)指標(biāo)測(cè)定及HCV（丙型肝炎）的測(cè)定為陰性的供者才能應(yīng)用，但有人認(rèn)為HCV陽性者的腎可以給HCV也是陽性的受者，而不能給HCV陰性的受者。（二 ）尸體供腎的切取、保存及修整 1、 技術(shù)人員要求 （1）手術(shù)醫(yī)生：從事普外、泌外專業(yè)或腎臟移植專業(yè)工作5年以上；手術(shù)主刀醫(yī)生為高級(jí)技術(shù)職稱，主刀醫(yī)生必須參加20例以上供腎切取術(shù)； （2）手術(shù)護(hù)士：1名技術(shù)熟練、具有泌尿外科知識(shí)的手術(shù)護(hù)士，參加10例以上供腎切取術(shù)。2、 技術(shù)要求 移植腎的熱缺血時(shí)間、冷缺血時(shí)間越長，其功能恢復(fù)也越差。一般認(rèn)為熱缺血時(shí)間最好不超過

15、10分鐘，冷缺血時(shí)間不超過12小時(shí)。（三）尸體腎移植手術(shù) 1、 技術(shù)人員要求 （1）手術(shù)醫(yī)生：從事普外、泌外專業(yè)或腎臟移植專業(yè)工作5年以上；手術(shù)主刀醫(yī)生具有高級(jí)技術(shù)職稱，參加30例以上腎移植術(shù)； （2）手術(shù)護(hù)士：1名技術(shù)熟練、具有泌尿外科知識(shí)的手術(shù)護(hù)士，參加10例以上腎移植術(shù)； 2、 技術(shù)要求（1） 移植部位的選擇：（1）髂窩移植：是目前腎移植普遍采用的術(shù)式；（2）腎窩原位移植：多采用左側(cè)，適用于需切除病腎的患者；（3）左側(cè)和右側(cè)的選擇：一般第一次腎移植選擇在右側(cè)。（2） 切口的選擇：一般采用下腹L形切口，基本上是闌尾切口的延長。（3） 供腎在術(shù)中的降溫技術(shù)：（1）用冰林格液或冰HCA液進(jìn)行供

16、腎的表面降溫；（2）用以上液體的碎冰屑覆蓋在供腎 的表面或紗布上；（3）腎內(nèi)外同時(shí)降溫。（4） 血管的吻合技術(shù)：調(diào)整好血管吻合的位置和長度，防止過長、過短或動(dòng)靜脈長短不一而影響腎的安放，通常先吻合靜脈，后吻合動(dòng)脈。（1）靜脈的吻合方式：供腎靜脈與髂外靜脈作端側(cè)吻合，針距一般為1.5mm，邊距一般為0.51mm，在縫合最后兩針前，注入35ml肝素鹽水。（2）動(dòng)脈吻合方法：分為單支供腎動(dòng)脈與髂內(nèi)動(dòng)脈端端吻合術(shù)、多支供腎動(dòng)脈與髂內(nèi)動(dòng)脈端端吻合術(shù)、供腎動(dòng)脈與髂外動(dòng)脈作端側(cè)吻合，針距一般為11.5mm。（5） 開放血流：恢復(fù)移植腎血供前，應(yīng)檢查腎動(dòng)脈、腎靜脈吻合口的縫合質(zhì)量。一般13分鐘后可見有尿液流出

17、。（6） 重建移植腎的尿路：目前最常用的方法是將移植腎的輸尿管直接種植到受者的膀胱，輸尿管的長度要適中，一般到膀胱吻合的長度再延長35cm。十二、移植腎切除和再次移植 1 移植腎切除的適應(yīng)癥： （1）超急性排斥； （2）加速性排斥：經(jīng)彩超及腎組織活檢確診腎功能喪失、腎壞死； （3）急性排斥：經(jīng)各種抗排斥治療無效，檢查確診移植腎功能已不可恢復(fù)，又出現(xiàn)發(fā)熱、移植腎區(qū)腫大、腹痛等全身反應(yīng)時(shí)，應(yīng)及時(shí)切除移植腎； （4）移植腎破裂：如腎臟嚴(yán)重腫脹、出血、破口較大或部分腎壞死； （5）慢性排斥：移植腎功能喪失，且患者出現(xiàn)發(fā)熱、難以控制的高血壓、腎區(qū)脹痛、合并感染并已恢復(fù)透析治療者； （6）其他并發(fā)癥：移植

18、腎血管并發(fā)癥如腎血管扭轉(zhuǎn)、腎動(dòng)脈破裂、腎動(dòng)靜脈栓塞等，已造成腎壞死者；輸尿管瘺及狹窄，如無法糾正又合并嚴(yán)重傷口感染及復(fù)發(fā)尿路干擾，腎功能進(jìn)行性減退者。 2 再次腎移植的適應(yīng)癥：基本與首次腎移植相同，即各種慢性腎疾患發(fā)展到尿毒癥階段，患者無不能耐受手術(shù)的條件和不能進(jìn)行手術(shù)的情況，如嚴(yán)重感染（特別是活動(dòng)性肝炎和結(jié)核等）、消化道出血、惡性腫瘤及精神疾患者。3 再次腎移植的時(shí)機(jī)：一般認(rèn)為在第一次移植后半年以上為宜。十三、腎移植的術(shù)后處理（一）術(shù)后觀察和實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)1 監(jiān)護(hù)病房要求： 具備國家技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU），病床5張以上，設(shè)備齊全，如空氣凈化設(shè)備、多功能監(jiān)測(cè)儀、呼吸機(jī)、床邊B超等設(shè)備，并

19、配備生物轉(zhuǎn)流泵、血液回收器、血液、生化監(jiān)測(cè)儀器等。晚期尿毒癥患者本身抵抗力差，加之手術(shù)創(chuàng)傷，大量激素及 免疫抑制藥物的應(yīng)用術(shù)后容易招致感染。因此，術(shù)后1周內(nèi)應(yīng)住隔離病房，室內(nèi)空氣、地板要進(jìn)行消毒處理。工作人員穿隔離衣帽進(jìn)入病室。 2 觀察和監(jiān)測(cè)的內(nèi)容有：（1）密切觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征；（2）拔除導(dǎo)尿管之前記錄每小時(shí)尿量，并記錄24h出入量，每日測(cè)體重1次；（3）血常規(guī)、尿常規(guī)每日1次，肝腎功能檢查每日1次，腎功能恢復(fù)正常后為2-3次/周，傷口拆線后改為1次/周；（4）環(huán)孢素A濃度測(cè)定，根據(jù)用藥情況；（5）咽拭子、痰、中段尿細(xì)菌真菌培養(yǎng)、切口分泌物細(xì)菌培養(yǎng)等根據(jù)情況；（6）拆線后

20、，移植腎區(qū)常規(guī)做一次B型超聲波檢查。如病情需要可選樣彩色多普勒、磁共振及ECT等檢查。（二）切口引流物的處理 "煙卷"引流物拔除時(shí)間以滲出物不超過3塊紗布為宜，引流管一般于術(shù)后48-72h拔除。（三）尿路引流管的處理 移植腎尿路重建的方法有兩種：一種為輸尿管內(nèi)支架引流的輸尿管膀胱吻合木；另一種為輸尿管內(nèi)不置支架管的吻合術(shù)。導(dǎo)尿管一般于術(shù)后5-7d（尿量<5000ml/d）拔除；支架管所帶的線頭一般于導(dǎo)尿管拔除后可自行尿出，給予拔除，如不能自行尿出，一般于術(shù)后1月在膀胱鏡下拔除。 置尿管期間，尿道口及尿管要保持清潔。（四）維持水、電解質(zhì)平衡 多尿期的輸液原則是"

21、;量出為入"，輸液的成分以平衡液為主。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血電解質(zhì)變化，輸液量每超過5000ml，補(bǔ)充20白蛋白50ml。 腎移植術(shù)后少尿的病人術(shù)后應(yīng)嚴(yán)格控制輸液量，并密切注意血鉀水平及酸堿平衡失調(diào)。如有高鉀、高血容量等情況，應(yīng)及時(shí)配合血液透析。 十四、免疫抑制劑的應(yīng)用（一）實(shí)驗(yàn)室及技術(shù)人員要求： 具有血藥濃度監(jiān)測(cè)儀，有專職的1名以上的技術(shù)人員（中級(jí)以上職稱）。 （二）技術(shù)要求： 國內(nèi)外各個(gè)腎移植中心，都是根據(jù)自己的臨床經(jīng)驗(yàn)、設(shè)備條件、實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)手段等來設(shè)計(jì)自己的免疫抑制劑用藥方案。常規(guī)采用"三聯(lián)"用藥方案（環(huán)孢素A或FK506 +驍悉 +激素），根據(jù)血藥濃度監(jiān)測(cè)結(jié)果調(diào)整環(huán)孢

22、素A（CsA）或FK506劑量，盡量避免經(jīng)驗(yàn)方式用藥。并嚴(yán)密注意免疫抑制劑相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，必要時(shí)減少相應(yīng)免疫抑制劑的用量或調(diào)整免疫抑制方案。 其他持殊的用藥方案：所謂"二聯(lián)"用藥，系指患者只使用激素和CsA或FK506。主要適合于老年患者、肝臟功能較差者以及骨髓受抑制血白細(xì)胞減少者。"四聯(lián)"用藥：是在常規(guī)"三聯(lián)"用藥的基礎(chǔ)上，加用生物制劑如ALG和0KT3。該方案適宜于術(shù)后腎功能恢復(fù)較緩慢者，為了減少CsA腎毒性，早期使用ALG或OKT3，待腎功能恢復(fù)后再開始服用CsA。十五、排斥反應(yīng)的診斷及防治1 超急性排斥反應(yīng)： 超急性排斥反應(yīng)

23、是指移植物在血液循環(huán)恢復(fù)后幾分鐘或數(shù)小時(shí)，也可在24-48h內(nèi)發(fā)生的不可逆性體液排斥反應(yīng)。 超急性排斥反應(yīng)一旦發(fā)生，迄今尚無有效的治療措施使其逆轉(zhuǎn)，處理措施為切除移植腎，以免強(qiáng)烈的排斥反應(yīng)危象威脅生命。超急性排斥反應(yīng)重在預(yù)防，術(shù)前須認(rèn)真檢查受者體內(nèi)是否有抗供者的預(yù)存抗體。主要措施有：（1）移植前做受者血清與供者淋巴細(xì)胞交叉配合試驗(yàn)，選擇淋巴毒試驗(yàn)10的供受體；（2）ABO血型至少要相容；（3）若在一次組織配型時(shí)出現(xiàn)試驗(yàn)強(qiáng)陽性者，應(yīng)特別慎重考慮；（4）對(duì)再次移植者，不要選擇HLA抗原與前次供者相同而又為受者所缺如的供者；對(duì)多次妊娠者亦應(yīng)避免挑選HLA抗原與其丈夫相同而又為受者所缺乏的供者以減少受

24、者存在預(yù)存抗體的可能性；（5）對(duì)于免疫反應(yīng)高度敏感的患者，如兩次以上的移植受者，在移植前可試行血漿置換，消除特異的抗HLA抗體，降低抗體水平，有可能使移植獲得成功。 2 加速性排斥反應(yīng)： 加速性排斥反應(yīng)表現(xiàn)為術(shù)后3-5d發(fā)生劇烈排斥反應(yīng)病程進(jìn)展快伴移植物功能迅速喪失。組織病理學(xué)改變以小血管炎癥和纖維素樣壞死為主要病變。一般認(rèn)為是急性體液排斥反應(yīng)，難以逆轉(zhuǎn)。 加速性排斥反應(yīng)一經(jīng)診斷，必須立即加強(qiáng)抗排斥治療以便控制其進(jìn)展。首選治療是大劑量甲潑尼龍(甲基強(qiáng)的松龍)500mg沖擊治療，往往治療效果不佳，但可以此估計(jì)其預(yù)后。如激素沖擊3次后方有所改善，應(yīng)再加用3次或更多次沖擊或增加口服激素。另外，應(yīng)立即

25、改用ALG或OKT3以達(dá)到更有效的免疫抑制效果,，療程應(yīng)持續(xù)12-20天，停藥前CsA的血濃度應(yīng)達(dá)到治療窗濃度。如上述治療措施效果均不佳時(shí)，可試用血漿置換或抗凝治療。治療仍無效應(yīng)及早停用免疫抑制劑，并切除移植腎。加速性排斥反應(yīng)的預(yù)防措施與超急性排斥反應(yīng)的一樣這里要特別強(qiáng)調(diào)預(yù)防的重要性，應(yīng)盡量避免發(fā)生加速性排斥反應(yīng)。 3 急性排斥反應(yīng)： 急性排斥反應(yīng)是最常見的一種排斥反應(yīng)，常發(fā)生在移植后5d以上和幾周內(nèi)，如能及時(shí)診斷及早治療，絕大多數(shù)可被控制，并得到逆轉(zhuǎn)。急性排斥反應(yīng)常發(fā)生于移植術(shù)后1周至3個(gè)月內(nèi)，表現(xiàn)為不明原因的發(fā)熱、移植腎腫大和疼痛、移植腎功能減退、其他如移植腎輸尿管節(jié)段或全段壞死出現(xiàn)肉眼血

26、尿、尿路梗阻或尿漏。 約80%90%的急性排斥反應(yīng)能被逆轉(zhuǎn)和控制。首選激素沖擊治療：可控制月80%的急性排斥反應(yīng)，具體為甲潑尼龍500mg+10%葡萄糖溶液100ml，快速靜脈滴注，每日1次，連用3次。約20%的急性排斥反應(yīng)對(duì)激素治療無效或激素治療開始好轉(zhuǎn)，停藥后再發(fā)，應(yīng)選用抗淋巴細(xì)胞制劑（如ALG、ATG或OKT3等），可使其中50%的病例得到逆轉(zhuǎn)，生物制劑的使用時(shí)限為714天。 4 慢性排斥反應(yīng)：多發(fā)生在術(shù)后6個(gè)月以上，特別是1年以后。其病程進(jìn)展緩慢，表現(xiàn)為移植物功能逐漸減退。對(duì)于慢性排斥反應(yīng)目前尚無有效的預(yù)防和治療措施。十六、腎移植病人出院標(biāo)準(zhǔn) 腎移植患者術(shù)后，一般住院23周，臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)，血生化指標(biāo)正?；蚪咏?，CsA或FK506濃度窗比較恒定，無相關(guān)并發(fā)癥，可準(zhǔn)予出院。出院時(shí)需交待好各種藥物的服用方法、注意事項(xiàng)及隨訪時(shí)間。十七、腎移植的術(shù)后隨訪（