腎移植質量控制標準

1、腎移植質量控制標準腎移植是治療終末期腎功能衰竭患者的有效治療手段，無論從延長生命或是從提高生活質量方面看，其療效均優(yōu)于透析者。但由于腎移植手術本身及免疫抑制劑的應用，可以導致一系列相關并發(fā)癥的發(fā)生，有時甚至威脅患者的生命（如嚴重感染）。因此，為保護病人的權益，規(guī)范腎移植手術的臨床應用，特制定腎移植質量控制標準如下：一、機構設置需求 1、三級醫(yī)院或具備三級醫(yī)院技術水平的?？漆t(yī)院； 2、具備腎移植診療項目的設備條件、技術人員和工作基礎； 3、具備法律或主管部門要求的其他條件。二、設施要求 1、有獨立病區(qū)，專用病床10張以上，病房和病床設置符合要求，專供移植病人使用的層流病房（500個/立方米細菌含

2、量以下）；病房分普通區(qū)、隔離區(qū)和緩沖區(qū)，配備中心吸氧、中心吸引和閉路電視監(jiān)視系統(tǒng)和空氣凈化消毒設備等； 2、具備國家技術標準的重癥監(jiān)護病房（ICU），病床5張以上，設備齊全，如空氣凈化設備、多功能監(jiān)測儀、呼吸機、床邊B超等設備，并配備血液、生化監(jiān)測儀器等； 3、手術室40平方米以上，布局合理，符合層流潔凈無菌要求； 4、臨床移植實驗室：開展生化、血液、免疫、病原體和病理檢查；開展快速組織配型(HLA)、淋巴毒性試驗(CDC)、群體反應抗體(PRA)測定、排斥反應的診斷和監(jiān)測、多種免疫抑制劑(CSA、FK506)血藥濃度測定等； 5、血液透析室：血液透析機10臺以上，具備完成急診透析、常規(guī)透析、

3、床邊透析、血漿置換、單純超濾等技術能力； 6、動物實驗室：開展動物腎移植的實驗室及其必備設備。三、設備要求 1、診斷監(jiān)測設備要求： (1)必備設備：計算機輔助X線斷層掃描（CT），快速冰凍切片設備，彩色多普勒超聲診斷設備，重癥監(jiān)護系統(tǒng)，移動式X射線成像系統(tǒng)，胃腸纖維內窺鏡,肺功能測定儀。 (2)應有設備：數(shù)字化減影血管造影（DSA），酶譜檢測儀，激素檢測儀，細胞免疫功能檢測儀。 2、手術設備要求：必備設備：腎移植手術專用器械、心電監(jiān)護除顫儀等移植必備手術設備，有冷光源等良好的照明設備、體外循環(huán)機、血液透析濾過儀。四、技術人員要求所有技術人員必須是取得執(zhí)業(yè)資格，經衛(wèi)生行政部門注冊的在編或正式聘用

4、人員。 1、診斷人員要求：（1）1名以上移植實驗室醫(yī)生，其中中級以上技術職稱1名以上；（2）3名以上泌尿系統(tǒng)影像學診斷醫(yī)生，其中高級技術職稱1名以上；（3）2名以上腎臟病理診斷醫(yī)生，其中高級技術職稱1名以上。 2、手術人員要求：（1）手術醫(yī)生：從事普外、泌外專業(yè)或腎臟移植專業(yè)工作5年以上；手術主刀醫(yī)生為高級技術職稱，主刀醫(yī)生必須參加30例以上腎臟移植手術，并在國內外大的器官移植中心進修學習半年以上；（2）手術護士：5名以上技術熟練、具有泌尿外科知識的手術護士，其中護理師以上技術職稱2名以上；（3）麻醉人員：3名以上熟悉泌尿外科和器官移植麻醉醫(yī)生組成的手術麻醉組，其中高級技術職稱1名以上。 3、

5、監(jiān)護室人員：5名以上熟悉重癥監(jiān)護專業(yè)、器官移植圍手術期和血液凈化技術的重癥監(jiān)護組，并在腎內科和泌尿外科輪科3月以上，其中高級技術職稱2名以上。4、其他人員：血庫工作人員，具有中級以上技術職稱1名以上。五、綜合技術要求 1、手術實施單位有較強的泌尿外科和腎移植的工作基礎； 2、每年必須成功完成50例以上腎臟移植手術治療，1年存活率達90%以上。病歷書寫、記錄符合要求。六、管理制度 1、一般管理制度：醫(yī)院管理要求建立的有關管理制度完善，如病案管理、質量控制、院內感染控制、儀器設備管理制度等。 2、專項管理制度：（1）腎移植專科相關人員分工與職責；（2）腎移植診治技術規(guī)范、操作規(guī)程；（3）腎移植管理

6、機構及相應管理制度。 3、成立醫(yī)學倫理機構，并有相應工作制度。 七、腎移植的適應證 原則上任何腎臟疾患引起的不可逆轉的腎臟功能衰竭，經一般治療無明顯效果（如血尿素持續(xù)在35.7mmol/L以上，血肌酐在707884umol/L以上，肌酐清除率低于510ml/min），而需行透析來維持生命者，均是腎移植適應癥。一般要求年齡在1555歲，但移植受者的年齡范圍在不斷擴大，兒童腎移植及年齡大于55歲的老年腎移植，只要仔細地選擇均可獲得滿意的效果。受者術前無活動性感染，心、肺、肝等重要器官無明顯損害，全身情況能耐受移植手術。其原發(fā)疾病種類繁多，主要有： 1. 腎小球腎炎：（1）特發(fā)性及感染后新月體腎炎；

7、（2）膜性腎炎；（3）系膜毛細血管性腎小球腎炎（1、2型）；（4）IgA腎??；（5）抗腎小球基底膜性腎炎；（6）局灶性腎小球硬化?。唬?）過敏性紫癜性腎小球腎炎。 2. 慢性腎盂腎炎：移植前必須徹底控制感染。 3. 遺傳性疾病；（1）遺傳性腎炎；（2）先天性雙側多囊腎；（3）腎髓質囊性變。 4. 代謝性疾?。海?）糖尿病性腎??；（2）草酸血癥性腎??；（3）光氨酸過多癥；（4）彌漫性體血管角質瘤；（5）腎淀粉樣變；（6）痛風性腎病。 5. 尿路梗阻性疾病。 6. 高血壓腎病。 7. 中毒性疾病：（1）止痛藥性腎炎；（2）阿片濫用性腎?。唬?）重金屬中毒。 8. 系統(tǒng)性疾?。海?）系統(tǒng)性紅斑狼瘡性

8、腎炎；（2）血管炎性腎炎；（3）進行性硬化病性腎炎。 9. 溶血性尿毒癥綜合征。 10. 腫瘤：（1）腎胚胎腫瘤；（2）腎細胞瘤；腎腫瘤患者移植后1年內復發(fā)率較高，但腫瘤治愈1年后進行移植并非禁忌。 11. 先天性畸形：（1）先天性腎發(fā)育不全；（2）馬蹄腎。 12. 急性不可逆性腎功能衰竭：（1）雙側腎皮質壞死；（2）急性腎小管壞死。 13. 腎嚴重外傷。八、腎移植的禁忌證 1. 全身散在性惡性淋巴瘤、有明確的轉移性癌癥患者； 2. 嚴重頑固性心力衰竭不能耐受手術者； 3. 嚴重慢性呼吸衰竭不能耐受手術者； 4. 嚴重血管病變； 5. 進行性肝臟疾?。?6. 全身嚴重感染、活動性結核病灶； 7

9、. 凝血機制紊亂； 8. 精神病。 此外，患有潰瘍病著，移植前要治愈；陳舊性結核病灶，移植后易激活，要慎重；乙型肝炎表面抗原（HBsAg）陽性患者，雖不列為移植禁忌，但選擇時要慎重。九、腎移植的手術時機 1.不可逆終末期腎臟疾病患者，血肌酐上升到707.2884.0umol/L時，應開始行透析治療，并積極給予內科支持治療，然后根據(jù)組織配型結果，選擇理想的供腎進行腎移植手術。 2.對接受規(guī)則透析的病人，出現(xiàn)少尿或無尿，貧血日趨嚴重，心臟擴大，反復出現(xiàn)心力衰竭等這類屬于迫切移植對象者，應盡早選擇合適的供腎進行腎移植手術。 3.晚期尿毒癥患者如出現(xiàn)昏迷或有嚴重心血管并發(fā)癥，則不應匆忙進行手術，而要采

10、取有效足夠的透析治療，輔以內科支持治療，病情穩(wěn)定后再擇期手術。 4.若患者已接受透析治療，仍出現(xiàn)藥物難以控制的高血壓、心包炎、甲狀旁腺功能亢進或進行性多發(fā)性神經炎等情況，則應創(chuàng)造條件，及早地進行腎移植。十、腎移植的術前準備 1. 術前檢查： （1）病史及體檢：應詳細詢問病史和作仔細的全身體檢，發(fā)現(xiàn)可能存在的疾病。 （2）血生化、血清學及免疫學方面的檢查：血常規(guī)、電解質、肝腎功能、凝血功能以及病毒學檢查如愛滋病病毒（HIV）、巨細胞病毒（CMV）、單純皰疹病毒（HSV）及肝炎病毒等；術前免疫學檢查如T淋巴細胞亞群、混合淋巴細胞培養(yǎng)等，作為術后免疫學監(jiān)測的對照。 （3）特殊檢查：常規(guī)胸片、心電圖檢

11、查，并且根據(jù)患者的具體情況選擇相應的特殊檢查。 2. 充分透析：一般要求血透至少30次，腹透3個月，透析期間血肌酐維持在353.6618.8umol/L，但近年來對腎移植前透析次數(shù)的要求有所放寬。血透者腎移植前加透一次。 3. 糾正貧血：腎移植術前病人的血紅蛋白最好能維持在70g/L以上。 4. 控制感染：術前應借助各種檢查如咽拭子、痰、中段尿、腹透液細菌和真菌培養(yǎng)，低熱患者定期復查胸片以排除結核，加強病毒的實驗室監(jiān)測手段，及早發(fā)現(xiàn)并予以治療。 5. 病腎切除：切除雙腎的絕對指征為：（1）難以控制的頑固性持續(xù)性高血壓；（2）反復發(fā)作的腎盂腎炎伴有梗阻、反流和結石；（3）腎臟惡性腫瘤；（4）巨大

12、多囊腎妨礙移植手術；（5）腎小球基底膜抗體陽性的腎小球腎炎，若血清中抗體轉陰后不一定先做病腎切除。切除雙腎的相對適應證為雙腎靜脈血栓形成和嚴重蛋白尿。 6. 尿路梗阻：移植前須先解除尿路梗阻如尿道狹窄切除成形、前列腺切除、尿道瓣膜切除等。 7. 組織配型：（1）ABO血型最好一致或相同于輸血原則；（2）群體反應性抗體(PRA)陰性或淋巴細胞毒性試驗低于10%；（3）尋求HLA位點多配者，可提高移植腎存活率。十一、尸體腎移植（一）供腎的選擇 1. 年齡：從新生兒到65歲者都可作為供腎者，但一般以2040歲的青壯年供腎較好。 2. 性別：一般無特殊要求，但女性腎移植給男性的排斥發(fā)生率可能高一些。

13、3. 死亡原因：死者如患有傳染性疾病、高血壓、血液病、敗血癥、肝炎、糖尿病、明顯的細菌感染、惡性腫瘤等疾病，則其腎不能作為供腎用；最適合的供腎者為外傷死者。 4.供腎摘取前的必要檢查：了解死亡前休克期的長短、有無腎外傷及嚴重缺血史、有無腎臟的不可逆性損害；有條件應在取腎前測定腎功能、血尿常規(guī)、細菌培養(yǎng)、肝功能及電解質等。 5. 免疫學測定：（1）ABO血型最好一致或相同于輸血原則；（2）HLA配型：應作好HLA-A、B、DR位點的測定，尋求位點多配者，可提高移植腎的長期存活率；（3）淋巴細胞毒交叉配合試驗：淋巴細胞死亡率應低于10% ；（4）混合淋巴細胞培養(yǎng)；（5）淋巴細胞群體反應性抗體（PR

14、A）：其陰性者很少發(fā)生超急性排斥反應；（6）肝炎免疫測定：一般認為乙型肝炎包括HBsAg等的各項指標測定及HCV（丙型肝炎）的測定為陰性的供者才能應用，但有人認為HCV陽性者的腎可以給HCV也是陽性的受者，而不能給HCV陰性的受者。（二 ）尸體供腎的切取、保存及修整 1、 技術人員要求 （1）手術醫(yī)生：從事普外、泌外專業(yè)或腎臟移植專業(yè)工作5年以上；手術主刀醫(yī)生為高級技術職稱，主刀醫(yī)生必須參加20例以上供腎切取術； （2）手術護士：1名技術熟練、具有泌尿外科知識的手術護士，參加10例以上供腎切取術。2、 技術要求 移植腎的熱缺血時間、冷缺血時間越長，其功能恢復也越差。一般認為熱缺血時間最好不超過

15、10分鐘，冷缺血時間不超過12小時。（三）尸體腎移植手術 1、 技術人員要求 （1）手術醫(yī)生：從事普外、泌外專業(yè)或腎臟移植專業(yè)工作5年以上；手術主刀醫(yī)生具有高級技術職稱，參加30例以上腎移植術； （2）手術護士：1名技術熟練、具有泌尿外科知識的手術護士，參加10例以上腎移植術； 2、 技術要求（1） 移植部位的選擇：（1）髂窩移植：是目前腎移植普遍采用的術式；（2）腎窩原位移植：多采用左側，適用于需切除病腎的患者；（3）左側和右側的選擇：一般第一次腎移植選擇在右側。（2） 切口的選擇：一般采用下腹L形切口，基本上是闌尾切口的延長。（3） 供腎在術中的降溫技術：（1）用冰林格液或冰HCA液進行供

16、腎的表面降溫；（2）用以上液體的碎冰屑覆蓋在供腎 的表面或紗布上；（3）腎內外同時降溫。（4） 血管的吻合技術：調整好血管吻合的位置和長度，防止過長、過短或動靜脈長短不一而影響腎的安放，通常先吻合靜脈，后吻合動脈。（1）靜脈的吻合方式：供腎靜脈與髂外靜脈作端側吻合，針距一般為1.5mm，邊距一般為0.51mm，在縫合最后兩針前，注入35ml肝素鹽水。（2）動脈吻合方法：分為單支供腎動脈與髂內動脈端端吻合術、多支供腎動脈與髂內動脈端端吻合術、供腎動脈與髂外動脈作端側吻合，針距一般為11.5mm。（5） 開放血流：恢復移植腎血供前，應檢查腎動脈、腎靜脈吻合口的縫合質量。一般13分鐘后可見有尿液流出

17、。（6） 重建移植腎的尿路：目前最常用的方法是將移植腎的輸尿管直接種植到受者的膀胱，輸尿管的長度要適中，一般到膀胱吻合的長度再延長35cm。十二、移植腎切除和再次移植 1 移植腎切除的適應癥： （1）超急性排斥； （2）加速性排斥：經彩超及腎組織活檢確診腎功能喪失、腎壞死； （3）急性排斥：經各種抗排斥治療無效，檢查確診移植腎功能已不可恢復，又出現(xiàn)發(fā)熱、移植腎區(qū)腫大、腹痛等全身反應時，應及時切除移植腎； （4）移植腎破裂：如腎臟嚴重腫脹、出血、破口較大或部分腎壞死； （5）慢性排斥：移植腎功能喪失，且患者出現(xiàn)發(fā)熱、難以控制的高血壓、腎區(qū)脹痛、合并感染并已恢復透析治療者； （6）其他并發(fā)癥：移植

18、腎血管并發(fā)癥如腎血管扭轉、腎動脈破裂、腎動靜脈栓塞等，已造成腎壞死者；輸尿管瘺及狹窄，如無法糾正又合并嚴重傷口感染及復發(fā)尿路干擾，腎功能進行性減退者。 2 再次腎移植的適應癥：基本與首次腎移植相同，即各種慢性腎疾患發(fā)展到尿毒癥階段，患者無不能耐受手術的條件和不能進行手術的情況，如嚴重感染（特別是活動性肝炎和結核等）、消化道出血、惡性腫瘤及精神疾患者。3 再次腎移植的時機：一般認為在第一次移植后半年以上為宜。十三、腎移植的術后處理（一）術后觀察和實驗室監(jiān)測1 監(jiān)護病房要求： 具備國家技術標準的重癥監(jiān)護病房（ICU），病床5張以上，設備齊全，如空氣凈化設備、多功能監(jiān)測儀、呼吸機、床邊B超等設備，并

19、配備生物轉流泵、血液回收器、血液、生化監(jiān)測儀器等。晚期尿毒癥患者本身抵抗力差，加之手術創(chuàng)傷，大量激素及 免疫抑制藥物的應用術后容易招致感染。因此，術后1周內應住隔離病房，室內空氣、地板要進行消毒處理。工作人員穿隔離衣帽進入病室。 2 觀察和監(jiān)測的內容有：（1）密切觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征；（2）拔除導尿管之前記錄每小時尿量，并記錄24h出入量，每日測體重1次；（3）血常規(guī)、尿常規(guī)每日1次，肝腎功能檢查每日1次，腎功能恢復正常后為2-3次/周，傷口拆線后改為1次/周；（4）環(huán)孢素A濃度測定，根據(jù)用藥情況；（5）咽拭子、痰、中段尿細菌真菌培養(yǎng)、切口分泌物細菌培養(yǎng)等根據(jù)情況；（6）拆線后

20、，移植腎區(qū)常規(guī)做一次B型超聲波檢查。如病情需要可選樣彩色多普勒、磁共振及ECT等檢查。（二）切口引流物的處理 "煙卷"引流物拔除時間以滲出物不超過3塊紗布為宜，引流管一般于術后48-72h拔除。（三）尿路引流管的處理 移植腎尿路重建的方法有兩種：一種為輸尿管內支架引流的輸尿管膀胱吻合木；另一種為輸尿管內不置支架管的吻合術。導尿管一般于術后5-7d（尿量<5000ml/d）拔除；支架管所帶的線頭一般于導尿管拔除后可自行尿出，給予拔除，如不能自行尿出，一般于術后1月在膀胱鏡下拔除。 置尿管期間，尿道口及尿管要保持清潔。（四）維持水、電解質平衡 多尿期的輸液原則是"

21、;量出為入"，輸液的成分以平衡液為主。嚴密監(jiān)測血電解質變化，輸液量每超過5000ml，補充20白蛋白50ml。 腎移植術后少尿的病人術后應嚴格控制輸液量，并密切注意血鉀水平及酸堿平衡失調。如有高鉀、高血容量等情況，應及時配合血液透析。 十四、免疫抑制劑的應用（一）實驗室及技術人員要求： 具有血藥濃度監(jiān)測儀，有專職的1名以上的技術人員（中級以上職稱）。 （二）技術要求： 國內外各個腎移植中心，都是根據(jù)自己的臨床經驗、設備條件、實驗室檢測手段等來設計自己的免疫抑制劑用藥方案。常規(guī)采用"三聯(lián)"用藥方案（環(huán)孢素A或FK506 +驍悉 +激素），根據(jù)血藥濃度監(jiān)測結果調整環(huán)孢

22、素A（CsA）或FK506劑量，盡量避免經驗方式用藥。并嚴密注意免疫抑制劑相關并發(fā)癥的發(fā)生，必要時減少相應免疫抑制劑的用量或調整免疫抑制方案。 其他持殊的用藥方案：所謂"二聯(lián)"用藥，系指患者只使用激素和CsA或FK506。主要適合于老年患者、肝臟功能較差者以及骨髓受抑制血白細胞減少者。"四聯(lián)"用藥：是在常規(guī)"三聯(lián)"用藥的基礎上，加用生物制劑如ALG和0KT3。該方案適宜于術后腎功能恢復較緩慢者，為了減少CsA腎毒性，早期使用ALG或OKT3，待腎功能恢復后再開始服用CsA。十五、排斥反應的診斷及防治1 超急性排斥反應： 超急性排斥反應

23、是指移植物在血液循環(huán)恢復后幾分鐘或數(shù)小時，也可在24-48h內發(fā)生的不可逆性體液排斥反應。 超急性排斥反應一旦發(fā)生，迄今尚無有效的治療措施使其逆轉，處理措施為切除移植腎，以免強烈的排斥反應危象威脅生命。超急性排斥反應重在預防，術前須認真檢查受者體內是否有抗供者的預存抗體。主要措施有：（1）移植前做受者血清與供者淋巴細胞交叉配合試驗，選擇淋巴毒試驗10的供受體；（2）ABO血型至少要相容；（3）若在一次組織配型時出現(xiàn)試驗強陽性者，應特別慎重考慮；（4）對再次移植者，不要選擇HLA抗原與前次供者相同而又為受者所缺如的供者；對多次妊娠者亦應避免挑選HLA抗原與其丈夫相同而又為受者所缺乏的供者以減少受

24、者存在預存抗體的可能性；（5）對于免疫反應高度敏感的患者，如兩次以上的移植受者，在移植前可試行血漿置換，消除特異的抗HLA抗體，降低抗體水平，有可能使移植獲得成功。 2 加速性排斥反應： 加速性排斥反應表現(xiàn)為術后3-5d發(fā)生劇烈排斥反應病程進展快伴移植物功能迅速喪失。組織病理學改變以小血管炎癥和纖維素樣壞死為主要病變。一般認為是急性體液排斥反應，難以逆轉。 加速性排斥反應一經診斷，必須立即加強抗排斥治療以便控制其進展。首選治療是大劑量甲潑尼龍(甲基強的松龍)500mg沖擊治療，往往治療效果不佳，但可以此估計其預后。如激素沖擊3次后方有所改善，應再加用3次或更多次沖擊或增加口服激素。另外，應立即

25、改用ALG或OKT3以達到更有效的免疫抑制效果,，療程應持續(xù)12-20天，停藥前CsA的血濃度應達到治療窗濃度。如上述治療措施效果均不佳時，可試用血漿置換或抗凝治療。治療仍無效應及早停用免疫抑制劑，并切除移植腎。加速性排斥反應的預防措施與超急性排斥反應的一樣這里要特別強調預防的重要性，應盡量避免發(fā)生加速性排斥反應。 3 急性排斥反應： 急性排斥反應是最常見的一種排斥反應，常發(fā)生在移植后5d以上和幾周內，如能及時診斷及早治療，絕大多數(shù)可被控制，并得到逆轉。急性排斥反應常發(fā)生于移植術后1周至3個月內，表現(xiàn)為不明原因的發(fā)熱、移植腎腫大和疼痛、移植腎功能減退、其他如移植腎輸尿管節(jié)段或全段壞死出現(xiàn)肉眼血

26、尿、尿路梗阻或尿漏。 約80%90%的急性排斥反應能被逆轉和控制。首選激素沖擊治療：可控制月80%的急性排斥反應，具體為甲潑尼龍500mg+10%葡萄糖溶液100ml，快速靜脈滴注，每日1次，連用3次。約20%的急性排斥反應對激素治療無效或激素治療開始好轉，停藥后再發(fā)，應選用抗淋巴細胞制劑（如ALG、ATG或OKT3等），可使其中50%的病例得到逆轉，生物制劑的使用時限為714天。 4 慢性排斥反應：多發(fā)生在術后6個月以上，特別是1年以后。其病程進展緩慢，表現(xiàn)為移植物功能逐漸減退。對于慢性排斥反應目前尚無有效的預防和治療措施。十六、腎移植病人出院標準 腎移植患者術后，一般住院23周，臨床癥狀明顯好轉，血生化指標正?；蚪咏?，CsA或FK506濃度窗比較恒定，無相關并發(fā)癥，可準予出院。出院時需交待好各種藥物的服用方法、注意事項及隨訪時間。十七、腎移植的術后隨訪（