腦膜瘤的診斷和治療

1、腦膜瘤的診斷和治療腦膜瘤(Meningiomas)是起源于腦膜及腦膜間隙的衍生物，發(fā)病率占顱內(nèi)腫瘤的19.2%，居第2位，女性：男性為2：1，發(fā)病高峰年齡在45歲，兒童少見。凡屬顱內(nèi)富于蛛網(wǎng)膜顆粒與蛛網(wǎng)膜絨毛之處皆是腦膜瘤的好發(fā)部位。矢狀竇旁，大腦凸面，大腦鐮旁者多見，其次為蝶骨嵴、鞍結(jié)節(jié)、嗅溝、小腦橋腦角與小腦幕等部位，生長在腦室內(nèi)者很少，也可見于硬膜外。其它部位偶見。腦膜瘤的分型從組織學特征分為內(nèi)皮細胞型、纖維型或纖維母細胞型、血管瘤型、化生型與惡性腦膜瘤五類。內(nèi)皮細胞型包含砂粒型腦膜瘤，瘤內(nèi)鈣化形成砂樣體為特征，X線平片可顯示腫瘤鈣 化影像。腦膜瘤多屬良性，呈球形或結(jié)節(jié)狀，生長于腦實質(zhì)外

2、，但常常嵌入大腦半球之內(nèi)。腦膜瘤多發(fā)部位為矢狀竇旁、大腦凸面及顱底（見圖）。后者包括蝶骨 嵴、嗅溝、鞍結(jié)節(jié)、橋腦小腦角等部位，生長于腦室內(nèi)者很少。腦膜瘤的血運極豐富，因為腫瘤常接受頸外動脈、頸內(nèi)動脈或椎基底動脈等多來源的供血。這類腫瘤 生長很緩慢，所以有時腫瘤長到很大仍可不出現(xiàn)癥狀。臨床表現(xiàn)依據(jù)腫瘤部位而定。位于大腦半球者，常引起癲癇、偏癱及精神障礙。位于顱底者，常出現(xiàn)相應(yīng)部位顱神經(jīng)與腦部受累的癥狀。顱內(nèi)壓增高癥狀通常出現(xiàn)較晚。病人可因長期的慢性顱內(nèi)壓增高而致兩眼視力減退甚至失明。治療爭取將腫瘤完全切除治愈。但腫瘤特別大或已累及重要的腦部中樞如丘腦下部、腦干以及將頸動脈、基底動脈，或顱神經(jīng)包繞

3、在腫瘤之中者，手術(shù)有時困難。手術(shù)中應(yīng)特別注意止血和防止傷及重要的神經(jīng)與血管。良好的手術(shù)顯露對腦膜瘤切除成功十分重要。腦膜瘤的臨床表現(xiàn)腦膜瘤(Meningiomas)很常見，是起源于腦膜及腦膜間隙的衍生物，發(fā)病率占顱內(nèi)腫瘤的19.2%，居第2位，僅次于膠質(zhì)瘤。成年較多，發(fā) 病高峰年齡在45歲，女性：男性為2：1。腦膜瘤原發(fā)于蛛網(wǎng)膜內(nèi)皮細胞，凡屬顱內(nèi)富于蛛網(wǎng)膜顆粒與蛛網(wǎng)膜絨毛之處皆是腦膜瘤的好發(fā)部位。矢狀竇旁，大腦凸 面，大腦鐮旁者多見，其次為蝶骨嵴、鞍結(jié)節(jié)、溴溝、小腦橋腦角與小腦幕等部位，生長在腦室內(nèi)者很少，也有異位的腦膜瘤，偶見于顱骨板障、額竇、鼻腔頭皮下 或頸部，系來自異位的蛛網(wǎng)膜組織，并非

4、轉(zhuǎn)移，腦膜瘤有多發(fā)性，約占12，幕上腦膜瘤遠多于幕下。病因：腦膜瘤的發(fā)生可能與一定的內(nèi)環(huán)境改變和基因變 異有關(guān)，并非單一因素造成。好發(fā)部位：依次為矢狀竇旁，大腦凸面約占50%鞍結(jié)節(jié)篩竇海綿竇橋小腦角小腦幕等。分類：按病理學特點分為：內(nèi)皮 型或纖維型、血管型、砂粒型、混合型或移行性、惡性腦膜瘤、腦膜肉瘤。一般將前5種歸類于良性腦膜瘤的范疇，以血管型腦膜瘤最常發(fā)生惡變，多次復發(fā)者亦應(yīng) 考慮惡變可能。 臨床表現(xiàn)良性腦膜瘤生長慢，病程長，其出現(xiàn)早期癥狀平均約為2.5年長者可達6年之久，一般來講，腫瘤平均年增長體積為3.6%，腫瘤的膨脹性生長，往往以頭痛和癲癇為首發(fā)癥狀，依腫瘤部位不同，可以出現(xiàn)視力、視

5、野、嗅覺或聽覺障礙及 肢體運動障礙等。老年患者以癲癇為首發(fā)癥狀者多見。惡性腦膜瘤腦膜肉瘤，病情發(fā)展快，浸潤性生長，形狀不規(guī)則邊界不清，術(shù)后迅速發(fā)展，可見遠處轉(zhuǎn)移。 腦膜瘤依據(jù)部位不同，其特殊臨床表現(xiàn)亦不同，以下特作略述：大腦凸面腦膜瘤，病史一般較長，主要表現(xiàn)為不同程度的頭痛，精神障礙，肢體動動障礙及視力、視 野的改變，約60%患者半年后可出現(xiàn)顱壓增高癥狀，部分患者可出現(xiàn)局部癲癇，面及手抽搐，大發(fā)作不常見。矢狀竇旁腦膜瘤瘤體生長緩慢，一般患者出現(xiàn)癥狀 時，瘤體多已很大，癲癇是本病的首發(fā)癥狀，為局部或大發(fā)作，精神障礙表現(xiàn)為癡呆， 情感淡漠或欣快，患者出現(xiàn)性格改變，位于枕葉的矢狀竇旁腦膜瘤可出現(xiàn)視野

6、障礙。蝶骨嵴腦膜瘤：腫瘤起源為前床突，可出現(xiàn)視力下降，甚至失明；向眶內(nèi)或眶上 侵犯，可出現(xiàn)眼球突出，眼球運動障礙，瞳孔散大；癲癇，精神癥狀、嗅覺障礙等。鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤：80%以上患者以視力障礙為首發(fā)癥狀；頭痛，少數(shù)患者可出現(xiàn) 嗜睡，記憶力減退，焦慮等精神癥狀；有的患者可出現(xiàn)內(nèi)分泌功能障礙，如性欲減退、陽痿、閉經(jīng)等；亦有患者以嗅覺喪失，癲癇、動眼神經(jīng)麻痹為首發(fā)癥狀就診。 大腦鐮旁腦膜瘤：運動障礙表現(xiàn)為從足部開始，漸至下肢，繼而上肢肌力障礙，最后波及頭面部，如腫瘤向兩側(cè)生長，可出現(xiàn)雙側(cè)肢體肌力弱并伴有排尿障礙，癲 癇，顱內(nèi)壓增高癥狀等。嗅溝腦膜瘤：早期癥狀即有嗅覺逐漸喪失，顱內(nèi)壓增高可引起視力障礙，

7、腫瘤影響額葉功能時可有興奮、幻覺、妄想，遲鈍，精神淡漠，少 數(shù)患者可有癲癇。橋小腦角腦膜瘤：此部位腫瘤以聽神經(jīng)瘤多見，占70-80%腦膜瘤，僅占6-8%，膽脂瘤4-5%，臨床表現(xiàn)為聽力下降，耳鳴，面部麻 木，感覺減退等。損害表現(xiàn)為：走路不穩(wěn)，粗大水平震顫，患側(cè)共濟失調(diào)。巖骨斜坡腦膜瘤；常表現(xiàn)為頭痛，但往往不被引起注意，X顱神經(jīng)受損癥狀明顯。 腦室內(nèi)腦膜瘤：因在腦室內(nèi)生長，早期神經(jīng)系統(tǒng)功能損害不明顯，就診時腫瘤多已較大，常表現(xiàn)為頭痛，視乳頭水腫，癲癇，同向性偏盲，對側(cè)肢體偏癱。中顱窩腦 膜瘤: 表現(xiàn)為三叉神經(jīng)痛，眼球活動障礙，眼瞼下垂，復視，視力下降，同向性偏盲等。小腦幕腦膜瘤：患側(cè)粗大水平震顫

8、及共濟失調(diào)，視野障礙等。海綿竇旁腦膜瘤：表 現(xiàn)為頭痛、視力視野改變，眼肌麻痹，三叉神經(jīng)一二支分布區(qū)域疼痛。枕骨大孔腦膜瘤早期表現(xiàn)為頸部疼痛，手和上肢麻木，易被誤診。眼眶及顱眶溝通腦膜瘤：眼 球突出，眼球運動障礙，視力下降等。 診斷 腦膜瘤的臨床特點是發(fā)病緩、病程長。不同部位腦膜瘤可有不同的，臨床表現(xiàn)，因成年人發(fā)病較多，故凡成年人有慢性頭痛、精神改變、癲癇，一側(cè)或兩側(cè)視力減 退甚至失明、共濟失調(diào)或有局限性顱骨包塊等，特別是伴有進行性加重的顱內(nèi)壓增高癥狀時，要考慮腦膜瘤的可能性。眼底檢查常發(fā)現(xiàn)慢性視神經(jīng)乳頭水腫或已呈繼 發(fā)性萎縮。腫瘤的確診還需依靠輔助性診斷檢查。主要CT，MRI掃描加增強。不僅可

9、以達到定位，還可以了解腫瘤大小和定性。腦膜瘤有其特殊征象，在顱內(nèi)顯 示出局限性圓形密度均勻一致的造影劑增強影像，腦膜尾征?？刹⒂泄琴|(zhì)增生，腫瘤周邊出現(xiàn)密度減低的腦水腫帶，相應(yīng)的腦移位，以及腦脊液循環(huán)梗阻引起的腦積 水征象。腦膜瘤的治療對腦膜瘤的治療,以手術(shù)切除為主.原則上應(yīng)爭取完全切除,并切除受腫瘤侵犯的腦膜與骨質(zhì),以期根治.腦膜瘤屬實質(zhì)外生長的腫瘤,大多屬良性,如能早期診 斷,在腫瘤尚未使用周圍的腦組織與重要顱神經(jīng),血管受到損害之前手術(shù),應(yīng)能達到全切除的目的.但是有一部分晚期腫瘤,尤其是深部腦膜瘤,腫瘤巨大,與神 經(jīng),血管,腦干及丘腦下部粘連大緊,或?qū)⑦@些神經(jīng),血管包圍不易分離,這種情況下,

10、不可勉強從事全切除術(shù),以免加重腦和顱神經(jīng)損傷以及引起術(shù)中大出血的危 險,甚至招致病入死亡或嚴重殘廢.宜限于腫瘤次全切除,縮小腫瘤體積,輔以減壓性手術(shù),以減少腫瘤對腦的壓迫作用,緩解顱內(nèi)壓力,保護視力.或以分期手術(shù) 的方法處理.對確屬無法手術(shù)切除的晚期腫瘤,行瘤組織活檢后,僅作減壓性手術(shù),以延長生命.惡性者可輔以放療.依據(jù)生長位置及生長特點，腦膜瘤切除需要把周邊的腦膜一同切掉才可以徹底的治愈，不在復發(fā)，但對于顱底以及腦膜不好切除的部分約50%無法全切，為了避免 手術(shù)后功能損害，即使為全切術(shù)，在原發(fā)部位仍會有腫瘤殘存，所以很難根治，復發(fā)率很高。全切除后多數(shù)會不復發(fā)而獲痊愈，但部分仍有復發(fā)，良性腦膜

11、瘤全切除 后10年內(nèi)復發(fā)率5-15。不典型腦膜瘤5年復發(fā)率38。惡性腦膜瘤78，惡性程度越，其術(shù)后復發(fā)率越高。手術(shù)原則腫瘤直徑小于3cm，距視神經(jīng)、大血管有一定距離，尤其多發(fā)較小腦膜瘤，R刀或X刀治療；無癥狀者可暫時觀察；惡性者術(shù)后放療。 1.盡量保護腫瘤周圍腦組織及重要血管、神經(jīng)； 2.先控制腫瘤血供，離斷腫瘤與腦膜粘連； 3.條件許可，腫瘤全切除。護理措施1、 術(shù)前護理，是腦膜瘤患者不可忽視的一項護理措施。 2、 心理支持 大多數(shù)巨大腦膜瘤患者由于腫瘤生長緩慢，病程長，長期頭痛、頭暈及部分患者視力障礙或癲癇發(fā)作造成生活不能自理，再加得知患腦部腫瘤需進行手術(shù)治療時，生 理、心理要承受雙重巨大

12、壓力，以至于出現(xiàn)緊張、焦慮、悲觀、自暴自棄等一系列不良心理障礙，處于這種極度緊張狀態(tài)的患者對手術(shù)配合是非常不利的。因此術(shù)前 我們應(yīng)多接觸患者及家屬，介紹顯微手術(shù)有著創(chuàng)傷小，效果好的優(yōu)點，針對家屬提出各種問題進行耐心解釋，并介紹有關(guān)腦膜瘤的知識、手術(shù)的目的、重要性等，從 而使患者及家屬解除思想顧慮，給予他們有力的心理支持，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，樂觀接受手術(shù)，有利于手術(shù)的進行。 3、 術(shù)前準備 積極協(xié)助完善心、肝、腎功能及凝血功能檢查，腦膜瘤常規(guī)進行心電圖、X線胸片、CT的檢查，常規(guī)備皮、備血，進行術(shù)前討論，對手術(shù)中有可能出現(xiàn)的困難及術(shù)后預后進行討論，并向家屬講明，以取得家屬的理解。老年性腦膜瘤特點

13、隱匿性由于腦萎縮使得顱內(nèi)代償容積增大，加之老年人的痛閾增高，老年性腦膜瘤大多不出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高的癥狀。由又于腦膜瘤的生長大多數(shù)較為緩慢，在相當長的時間內(nèi)臨床癥狀往往呈現(xiàn)隱匿性，及至出現(xiàn)明顯癥狀時腫瘤的體積已相當大。多種疾病共存據(jù)統(tǒng)計半數(shù)以上老年患者有兩種或兩種以上疾病共同存在。老年性腦膜瘤患者亦常伴有其他系統(tǒng)疾病如高血壓、冠心病、腦血管病、糖尿病、慢性支氣管炎、肺氣腫等。所以對老年性腦膜瘤的診治尚需權(quán)衡上述共有疾病的輕重緩急，謹慎制定實施治療方案。癥狀不典型 老年性腦膜瘤的臨床表現(xiàn)和病程與年輕人有很大的差異。例如超過半數(shù)的患者表現(xiàn)為智能改變；在老年人的矢狀竇旁、額部、蝶骨嵴等部位的腦膜瘤體積常較

14、大， 足已壓迫或扭曲基底節(jié)區(qū)的結(jié)構(gòu)而表現(xiàn)為Parkinson綜合癥。老年人顱內(nèi)壓增高多表現(xiàn)為頭暈、視乳頭水腫，而頭痛、嘔吐相對較少。容易引起并發(fā)癥由于術(shù)后血壓波動容易引起腦梗塞、 腦缺氧；由于活動減少而出現(xiàn)靜脈臨床表現(xiàn) 相當一部分老年性腦膜瘤是無癥狀性的。有癥狀的老年性腦膜瘤其臨床表現(xiàn)較為復雜，容易導致誤診、漏診。老年性腦膜瘤的病程常為緩慢的、隱襲的、不典型的過 程。這是因為老年性腦膜瘤多為良性腦膜瘤，其生長慢，加之老年人顱腔內(nèi)代償空間增大，不易出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高。但有些臨床表現(xiàn)是可以覺察得到的，比如緩慢的智 能改變，若伴有步態(tài)異常，極可能誤診為正性腦積水。病史短的患者很可能是在長期代償后的失代償；也可能由于瘤內(nèi)出血、囊變、腫瘤包囊壓迫動脈引起缺