純凈水生產(chǎn)許可證申請書

1、食品生產(chǎn)許可證申請書產(chǎn)品類別及申證單元: 飲料瓶(桶)裝飲純凈水 企業(yè)名稱: 額濟(jì)納旗千年樂純凈水廠 注冊地址: 達(dá)鎮(zhèn)南街 生產(chǎn)地點: 達(dá)鎮(zhèn)南街 郵政編碼: 735400 聯(lián) 系 人: 章立君 聯(lián)系電話: 04836526777 電子郵件: 申請日期: 2009 年 8 月 20 日填表說明1填寫要實事求是，不得弄虛作假。2用鋼筆填寫或打印，要求字跡清晰、工整，不得涂改。填寫附件時如紙張不夠，可自行附頁。3企業(yè)名稱應(yīng)與工商行政管理部門核發(fā)的營業(yè)執(zhí)照名稱相一致。4產(chǎn)品名稱及其品種按照相應(yīng)審查細(xì)則的規(guī)定填寫。5年總產(chǎn)值、銷售額、繳稅額、利潤等經(jīng)濟(jì)指標(biāo)均按上年度填寫。6申請書封面須加蓋企業(yè)公章，企業(yè)

2、公章應(yīng)與工商行政管理部門核發(fā)的營業(yè)執(zhí)照名稱相一致。7企業(yè)提交申請書時，應(yīng)一式3份（公章復(fù)印無效），同時提交以下材料：（1）有效期內(nèi)工商營業(yè)執(zhí)照、衛(wèi)生許可證、企業(yè)代碼證（不須辦理代碼證的除外）的復(fù)印件各3份；（2）企業(yè)法定代表人或負(fù)責(zé)人身份證復(fù)印件3份；（3）企業(yè)生產(chǎn)場所布局圖復(fù)印件3份；（4）標(biāo)有關(guān)鍵設(shè)備和參數(shù)的企業(yè)生產(chǎn)工藝流程圖復(fù)印件3份；（5）企業(yè)質(zhì)量管理文件復(fù)印件1份；（6）企業(yè)標(biāo)準(zhǔn)文本復(fù)印件1份（執(zhí)行企業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的企業(yè)）；（7）已獲得HACCP認(rèn)證證書、出口食品衛(wèi)生注冊（登記）證的，提供證書復(fù)印件3份；落實應(yīng)。、（8）審查細(xì)則要求提供的其他材料。8本申請書用于生產(chǎn)許可證首次申請、擴(kuò)項申請和

3、期滿換證申請。企業(yè)基本情況企業(yè)名稱額濟(jì)納旗千年樂純凈水廠食品生產(chǎn)許可證編號QS152906010095法人代表或企業(yè)負(fù)責(zé)人 章立君經(jīng)濟(jì)性質(zhì)個體營業(yè)執(zhí)照編號15292360007695衛(wèi)生許可證編號2008第15290010號企業(yè)代碼L09891391建廠時間1997企業(yè)總?cè)藬?shù)6人專業(yè)技術(shù)人員數(shù)3人占地面積600 米2建筑面積240 米2固定資產(chǎn)（現(xiàn)值）50萬元流動資金3萬元年產(chǎn)總值12萬元年銷售額12萬元年繳稅金額 0.5萬元年利潤 6萬元主導(dǎo)產(chǎn)品名稱飲料【瓶（桶）裝飲用純凈水】是否取得出口食品衛(wèi)生注冊證、登記證（證書號）否是否通過HACCP體系認(rèn)證、驗證（證書號） 否申報產(chǎn)品情況產(chǎn)品名稱及其

4、品種桶裝飲用純凈水(千年樂、益生源飲用純凈水)產(chǎn)品執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn) GB17323-1998（瓶裝飲用純凈水）項目總投資50萬元（注冊）商標(biāo)批量投產(chǎn)時間2007年商標(biāo)注冊號年設(shè)計能力（噸） 3000噸年實際產(chǎn)量（噸）438噸生產(chǎn)值12萬元年銷售額12萬元年繳稅額 0.5萬元年利潤 6萬元質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督部門受理申請意見 年 月 日（印章）核查組核查結(jié)論 組長簽名：年 月 日市（地）級質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督部門意見年 月 日（印章）省級質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督部門意見年 月 日（印章）企業(yè)（集團(tuán)公司、經(jīng)濟(jì)聯(lián)合體）組織結(jié)構(gòu)企業(yè)組織結(jié)構(gòu)概述經(jīng) 理 質(zhì) 生 檢 產(chǎn) 部 部 序號分公司、生產(chǎn)廠點名稱營業(yè)執(zhí)照所在地生產(chǎn)場所所在地 序號姓名

5、身份證號性別年齡職務(wù)職稱文化程度專業(yè)12345章立君陳峰其其格邵紅燕邢萬兵15292319580918004415292319830321001915213019771222242x15292319740202622123620405201女男女女男51263235經(jīng)理技術(shù)員技術(shù)員化驗員送水工/大專本科高中高中初小財務(wù)與會計旅游管理企業(yè)主要負(fù)責(zé)人員、工程技術(shù)人員一覽 企業(yè)主要生產(chǎn)設(shè)備、設(shè)施一覽表序號名稱規(guī)格型號數(shù)量完好狀態(tài)使用場所生產(chǎn)廠及國別生產(chǎn)日期購置日期1(1)(2)(3)2(1) 3(1)（2）4(1)5(1)6(1)(2)7(1)8(1)9 (1) 10(1)11(1)粗濾設(shè)備多介質(zhì)過

6、濾器活性炭過濾器軟化器精濾設(shè)備5精密過濾器殺菌設(shè)備臭氧發(fā)生器紫外線殺菌器桶蓋的清洗消毒設(shè)施桶蓋及外桶清洗池管道設(shè)備清洗消毒設(shè)施CIP清洗泵空氣凈化設(shè)備及風(fēng)林門空氣凈化機風(fēng)淋室全自動灌裝封蓋設(shè)備QGF100型自動灌裝機燈箱設(shè)施 燈檢箱生產(chǎn)日期.封口和批號標(biāo)準(zhǔn)設(shè)施打碼機去離子凈化設(shè)備反滲透去離子水設(shè)備（二級反滲透）刷桶設(shè)備拔蓋刷桶機HAT-400HAT-400HAT-4005m³/h5g/h30W126×86×722-3m³/h3.3×2.3×2.3mFLS-IC1QQGF-100型 40W×2PXHAT-1000型LZ-BS-

7、I型 111111 2111111 1完好完好完好完好完好完好完好完好完好完好完好完好完好完好完好水處理間水處理間 水處理間 水處理間水處理間灌裝車間 洗桶間水處理間灌裝車間灌裝車間灌裝車間包裝間包裝間水處理間北京海澳特科技有限公司北京海澳特科技有限公司北京海澳特科技有限公司北京海澳特科技有限公司北京海澳特科技有限公司北京海澳特科技有限公司自制 北京海澳特科技有限公司北京海澳特科技有限公司吳江市偉峰凈化設(shè)備有限公司江蘇張家港市裕豐飲料機械廠北京海澳特科技有限公司北京海澳特科技有限公司 北京海澳特科技有限公司西安藍(lán)智水處理設(shè)備有限公司06.8.1206.8.1206.8.1207.3.1507.

8、3.2307.2.1607.4.807.5.1407.3.1206.307.6.1207.2.1207.7.1809.306.12.2906.12.2906.12.2907.8.0807.8.0807.8.0807.8.0807.8.0807.8.0807.8.0807.8.0807.8.0809.5 企業(yè)主要原材料、包裝材料一覽表序號名 稱規(guī)格型號年需要量（單位）執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)代號生產(chǎn)廠及國別、生產(chǎn)許可證碼123 4自來水聰明蓋PC飲水桶 消毒劑琪芳消毒片55.5+0.1m-E18.9L1公斤 1500噸5000個500個100KgGB9687-1998GB14942-1999HG/T2777-1

9、996額濟(jì)納旗大漠供水公司蘭州科信塑膠有限責(zé)任公司QS41-10201-60769蘭州科信塑膠有限責(zé)任公司武漢琪芳消毒藥業(yè)有限公司衛(wèi)消字（2004）第0695號*：如原材料為納入生產(chǎn)許可證管理的產(chǎn)品，應(yīng)當(dāng)使用獲證企業(yè)的產(chǎn)品，并在表中列明原材料提供企業(yè)的生產(chǎn)許可證編號。企業(yè)主要檢測儀器、設(shè)備一覽表序號名 稱型號規(guī)格精度等級數(shù)量完好狀態(tài)檢定有效截止期使用場所生產(chǎn)廠及國別生產(chǎn)日期購置日期123456789無菌室手提式壓力蒸汽滅菌器電熱恒溫培養(yǎng)箱數(shù)顯電導(dǎo)率儀生物顯微鏡分析天平計量容器酸度 計散射光濁度儀33XFS-280AHH-BII250-ZDDS-11AXSP-06TG328AJLR-APHS-25WZS-20 100級0.01MPa0.5+1.5%1600倍0. 1mg 50-500ml+0.010.05111111111完好完好完好完好完好完好完好完好完好2010.6.30 2010.6.302010.7.30 2010.6.302010.6.302010.7.30化驗室化驗室化驗室化驗室化驗室化驗室化驗室化驗室化驗室自制