重慶市忠縣城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險政策宣傳資料

1、忠縣城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險加入市級統(tǒng)籌政策問答一、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險加入市級統(tǒng)籌有什么好處？（一）方便參保人員就醫(yī)和報賬。加入市級統(tǒng)籌后，參保人員到主城非三級醫(yī)院或其他區(qū)縣二級及以下定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，可持社?？ê投c醫(yī)療機構(gòu)直接結(jié)算，勿須返回本地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)報賬，同時，參保人員住院也勿須全額墊支醫(yī)療費用，將減輕參保人員就醫(yī)的資金壓力。（二）加入市級統(tǒng)籌將提高醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次，有利增大基金總量，增強區(qū)縣之間、豐歉年度之間的調(diào)劑能力，進(jìn)而增強醫(yī)療保險基金抗風(fēng)險的能力，同時能夠整合力量加強對醫(yī)療保險基金的監(jiān)管。（三）市內(nèi)流動的參保人員能更快捷地轉(zhuǎn)移和接續(xù)醫(yī)療保險關(guān)系。（四）醫(yī)療保險待遇將有所提高。二、城鎮(zhèn)職

2、工基本醫(yī)療保險參保范圍有哪些？（一）全縣城鎮(zhèn)所有用人單位，包括企業(yè)（含國有、集體、股份制、外商投資、私營等所有企業(yè)），機關(guān)、事業(yè)單位，社會團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位及其職工和退休人員、各類用人單位聘用的外國人和港、澳、臺地區(qū)人員。凡城鎮(zhèn)從業(yè)人員，只要具有勞動關(guān)系，無論是城鎮(zhèn)戶口還是農(nóng)村戶口，均應(yīng)參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險；不具有勞動關(guān)系的人員，則應(yīng)參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險。（二）城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員、城鎮(zhèn)失業(yè)人員、國有企業(yè)解除勞動關(guān)系后退休人員、關(guān)破城鎮(zhèn)集體企業(yè)退休人員、超齡保險退休人員可以個人身份參保。三、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費的繳費基數(shù)如何確定？（一）、黨政機關(guān)和參公管理事業(yè)單位為職務(wù)工資與級別工資之和。事業(yè)

3、單位為崗位工資與薪級工資之和。機關(guān)事業(yè)單位基本醫(yī)療保險費繳費基數(shù)不低于上年度全市非私營經(jīng)濟單位在崗職工年平均工資的60%。（二）、企業(yè)為本單位職工實發(fā)工資總額，但不低于上年度全市非私營經(jīng)濟單位在崗職工年平均工資的40%，不高于600%。（三）、已參加基本醫(yī)療保險的用人單位，其退休人員占在職職工的比例超70%的，由參保單位按本單位在職職工人均繳費基數(shù)的8%，按月為超過在職職工人數(shù)70%以上的每位退休人員繳納基本醫(yī)療保險費。四、基本醫(yī)療保險費的繳費費率是多少？（一）基本醫(yī)療保險用人單位繳費費率為8%，職工個人為2%。（二）按照法定條件和法定程序退休的人員，個人不再繳費，隨所在單位參加基本醫(yī)療保險。

4、五、人員增減如何辦理？參保單位人員發(fā)生增減變動的每月辦理一次，由用人單位于每月20日前到社會保險公共業(yè)務(wù)窗口申報后，前往醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)機構(gòu)辦理次月繳費申報。六、繳納醫(yī)療保險費的時間是如何規(guī)定的？城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險費實行按月繳納，即參保單位每月20日前向醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理人員增減申報后，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)審核下達(dá)次月征繳計劃，提交地稅部門征收。用人單位在每月115日繳費。七、補交欠費是如何規(guī)定的？用人單位及其職工欠繳醫(yī)療保險費的，從欠費的次月起停止享受醫(yī)療保險待遇。用人單位及其職工在3個月內(nèi)足額補繳欠費的，按規(guī)定支付有關(guān)醫(yī)療保險待遇。超過3個月后足額補繳的，參保人員個人賬戶資金按規(guī)定補計，從欠費到補繳期

5、間發(fā)生的醫(yī)療費用，醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金不予支付，對職工造成的損失由用人單位承擔(dān)。八、基本醫(yī)療保險個人賬戶資金是如何構(gòu)成的？（一）、職工個人繳納的2%全部記入個人賬戶。（二）、用人單位為職工繳納的醫(yī)療保險費，按不同年齡不同比例分段記入個人賬戶。35歲以下職工按本人繳費基數(shù)的1.3%劃入；35歲至44的按本人繳費基數(shù)的1.5%劃入；45歲以上的按本人繳費基數(shù)的1.7%劃入；退休人員按本人繳費基數(shù)的4%劃入。九、個人賬戶的支付范圍包括哪些？定點醫(yī)療機構(gòu)的門診醫(yī)療費，住院醫(yī)療應(yīng)由個人承擔(dān)的費用，定點零售藥店購買的基本醫(yī)療保險目錄內(nèi)的藥品，基本醫(yī)療保險藥品目錄外的“國藥準(zhǔn)字號”藥品、“衛(wèi)消進(jìn)字號”和“衛(wèi)消準(zhǔn)

6、字號”消殺類產(chǎn)品、“食藥監(jiān)械（進(jìn)）字號”和“食藥監(jiān)械（準(zhǔn)）字號”醫(yī)療器械等費用，預(yù)防接種的疫苗費，健康體檢費，基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)項目目錄外醫(yī)療服務(wù)項目費用。十、住院起付標(biāo)準(zhǔn)分別是多少？一級社區(qū)醫(yī)院200元；二級社區(qū)醫(yī)院440元，一級或一級以下醫(yī)院400元；二級醫(yī)院640元；三級醫(yī)院為880元。十一、住院醫(yī)療費用基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付比例是多少？參保人員因病住院符合政策報銷范圍的醫(yī)療費用，在起付標(biāo)準(zhǔn)以上支付限額以下的部分，在職職工支付比例85% 退休人員支付比例95%。 十二、基本醫(yī)療統(tǒng)籌基金最高支付限額是多少？基本醫(yī)療統(tǒng)籌基金最高支付限額為3.2萬元/人.年（含特殊疾病門診費）。十三、職工

7、繳納醫(yī)療保險費多少與住院報銷比例高低有關(guān)系嗎？繳費基數(shù)達(dá)到上年全市非私營經(jīng)濟單位在崗職工年平均工資150%不到200%的，報銷比例提高1.5%；達(dá)到200%不到250%的，報銷比例提高3%；達(dá)到250%（含250%）以上的，報銷比例提高4.5%。退休人員按本單位職工人均繳費基數(shù)計算。十四、個人身份參加職工醫(yī)療保險的繳費標(biāo)準(zhǔn)是多少？繳費標(biāo)準(zhǔn)為兩檔，參保人自主選擇其中一檔參保：一檔：醫(yī)療保險費按上年度全市非私營經(jīng)濟單位在崗職工年平均工資的5%繳納（1%用于建立大額醫(yī)療費互助保險）。二檔：醫(yī)療保險費按上年度全市非私營經(jīng)濟單位在崗職工年平均工資的11%繳納（1%用于建立大額醫(yī)療費互助保險）。參保人員達(dá)

8、到法定退休年齡后，本人自愿的，可一次性繳納剩余年限的醫(yī)療保險費，繳費額度按一次性繳費當(dāng)月的繳費標(biāo)準(zhǔn)計算。十五、 個人身份參加職工醫(yī)療保險的繳費年限是多少？1、繳滿本人繳費年限并達(dá)到法定退休年齡的，不再繳納醫(yī)療保險費（大額醫(yī)療保險費繼續(xù)繳納）；繳滿本人繳費年限未達(dá)到法定退休年齡的，繼續(xù)繳費至達(dá)到法定退休年齡。2、參保人員按忠縣城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險暫行辦法、忠縣下崗職工失業(yè)人員和城鎮(zhèn)個體勞動者基本醫(yī)療保險暫行辦法的規(guī)定參加醫(yī)療保險，本人實際繳納醫(yī)療保險費的年限按二檔實際連續(xù)繳費年限計算。3、具體繳費年限及視同繳費年限的計算以重慶市級統(tǒng)籌區(qū)的規(guī)定為準(zhǔn)。十六、個人身份參加職工醫(yī)療保險后享受醫(yī)療保險待遇

9、的條件有哪些？1、連續(xù)繳納醫(yī)療保險費滿12個月（原參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險，并按規(guī)定在3個月內(nèi)接續(xù)醫(yī)療保險關(guān)系的除外），從第13個月起享受本辦法規(guī)定的醫(yī)療保險待遇。2、未按本辦法規(guī)定連續(xù)繳納醫(yī)療保險費的，中斷繳費的次月停止享受醫(yī)療保險待遇。中斷繳費3個月內(nèi)補齊欠費的，欠費期間享受本辦法規(guī)定的醫(yī)療保險待遇。中斷繳費超過3個月補齊欠費的，欠費期間的醫(yī)療費用不予支付（個人賬戶按規(guī)定補劃），原醫(yī)療保險實際繳費年限繼續(xù)計算，醫(yī)療費用從再次繳費之月的第13個月起按本辦法支付，補繳欠費額度按再次繳費時的繳費標(biāo)準(zhǔn)計算；中斷繳費超過3個月不補繳欠費的，原醫(yī)療保險實際繳費年限不再計算。3、參保人員繳滿本人繳費年限

10、并達(dá)到法定退休年齡，且二檔實際繳費年限達(dá)10年的,享受二檔醫(yī)療保險待遇,二檔實際繳費年限不足10年的，須補齊不足年限的繳費，才可享受二檔待遇。補繳標(biāo)準(zhǔn)按補繳之月一檔和二檔的差額計算。十七、個人身份參加職工醫(yī)療保險后個人賬戶如何配置？一檔參保人員繳納的醫(yī)療保險費，全部用于建立醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金，不建立個人帳戶；二檔參保人員繳納的醫(yī)療保險費，部分用于建立醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金，同時建立個人帳戶,個人帳戶資金以上年度全市非私營經(jīng)濟單位在崗職工年平均工資為基數(shù)，按以下比例劃入：不滿35周歲的人員，劃入比例為3.3%;滿35周歲至不滿45周歲的人員，劃入比例為3.5%滿45周歲未達(dá)到法定退休年齡的人員，劃入比例

11、為3.7%;達(dá)到法定退休年齡的人員，繳費期內(nèi)劃入比例為4%，繳費期滿后劃入比例為上年度全市非私營經(jīng)濟單位在崗職工年平均工資的60%的4%。十八、個人身份參加職工醫(yī)療保險后統(tǒng)籌基金的支付標(biāo)準(zhǔn)和不予支付的情形有哪些？1、按一檔參保的人員，統(tǒng)籌基金按照規(guī)定的比例和范圍，支付參保人員住院以及以下特殊病種門診治療符合規(guī)定的醫(yī)療費用：（1）.惡性腫瘤放療、化療、鎮(zhèn)痛治療；（2）.腎功能衰竭病人的透析治療；（3）.腎移植后抗排異治療；（4）.血友病。2、按二檔參保的人員，統(tǒng)籌基金按照規(guī)定的比例和范圍，支付參保人員住院和特殊病種門診治療符合規(guī)定的醫(yī)療費用。3、統(tǒng)籌基金的起付標(biāo)準(zhǔn)、最高支付限額和不予支付的情況，

12、與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險相同。十九、特殊疾病包含有哪些病種？城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險納入特殊病疾管理的疾病有兩大類20個病種，分別是一類（3種）：1、惡性腫瘤的放療、化療、鎮(zhèn)痛治療；2、腎功能衰竭病人的透析治療；3、腎臟、心臟瓣膜、肝臟、造血干細(xì)胞移植術(shù)后的抗排異治療。二類（17種）： 1、糖尿病1型、2型；2、系統(tǒng)性紅斑狼瘡；3、高血壓?。?級高血壓中高危和很高危、2級高血壓、3級高血壓）；4、冠心??；5、風(fēng)濕性心瓣膜?。?、腦血管意外后遺癥（腦梗死、腦出血、蛛網(wǎng)膜下腦出血后遺癥）；7、支氣管哮喘、慢性支氣管炎伴阻塞性肺氣腫、慢性肺源性心臟?。?、肝硬化（失代償期）9、再生障礙性貧血；10、精神分

13、裂癥、心境障礙（抑郁躁狂癥）、偏執(zhí)性精神障礙；11、結(jié)核??；12、帕金森??；13、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎；14、重度前列腺增生；15、骨髓增殖性流行?。ㄕ嫘约t細(xì)胞增多癥、原發(fā)性血小板增多癥、原發(fā)性骨髓纖維化癥）；16、肌萎縮側(cè)索硬化癥；17、血友病。二十、如何申報特殊病種？參保人員申報特殊疾病，實行按月集中診斷。患特殊疾病的參保人員，攜帶相關(guān)病歷資料、本人照片到鄉(xiāng)鎮(zhèn)社保所填寫重慶市基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌特殊疾病申報表，醫(yī)保局每月組織一次集中診斷，對經(jīng)診斷后符合特殊疾病準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)的，發(fā)給特殊疾病門診醫(yī)療證。二十一、特殊疾病門診醫(yī)療費用報銷有何規(guī)定？（一）、癌癥病人晚期的化學(xué)治療、放射治療和鎮(zhèn)痛治療，腎功能衰

14、竭病人的透析治療，器官移植后的抗排異藥物治療費用統(tǒng)籌基金按支付；（二）其他特殊病種統(tǒng)籌基金按支付。（三）重度前列腺增生門診醫(yī)療費用實行限額結(jié)算，每年統(tǒng)籌基金支付限額為1000元，當(dāng)年內(nèi)有效。二十二、特殊疾病患者如何選擇門診就醫(yī)醫(yī)院和結(jié)算費用？（一）辦理了惡性腫瘤特殊病種的患者可同時選擇一家中醫(yī)院、一家綜合性醫(yī)院（或腫瘤專科醫(yī)院）作為門診就醫(yī)醫(yī)院；（二）辦理了精神分裂癥、心境障礙（抑郁躁狂癥）、偏執(zhí)性精神障礙，結(jié)核病、腎臟（肝臟）移植術(shù)后抗排異治療特殊疾病的參保人員，同時又辦理了其他特殊疾病的，除選擇一家?？漆t(yī)院治療上述疾病外，可選擇另一家定點醫(yī)療機構(gòu)治療其他特殊疾病。二十三、特殊疾病患者門診就

15、醫(yī)后費用如何結(jié)算？被審批為特殊疾病的患者在市內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)門診就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用，與住院結(jié)算方式一致，由患者與定點醫(yī)療機構(gòu)直接結(jié)算，不再到醫(yī)保局報賬。二十四、門（急）診危重病范圍包括哪些？猝死、心肺腦復(fù)蘇、昏迷、休克、暈厥、急性眩暈綜合癥、急性心肌梗塞、心絞痛、急性心力衰竭、嚴(yán)重心律不齊、高血壓危象、急性重癥心肌炎、急性心包填塞、急性呼吸衰竭、急性呼吸窘迫綜合癥、支氣管哮喘急性發(fā)作、哮喘持續(xù)狀態(tài)、咯血、肺栓塞、自發(fā)性氣胸、急性上消化道出血、急性胃擴張、胃腸道穿孔、自發(fā)性食管破裂、急性胰腺炎、膽石癥急性發(fā)作、急性化膿性膽管炎、嚴(yán)重的水電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)、低血糖性昏迷、內(nèi)分泌危相、彌散性血管

16、內(nèi)凝血、急性腎功能衰竭、急性尿潴留、腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦血栓形成、腦栓塞、癲癇病發(fā)作、顱內(nèi)高壓綜合癥、重癥肌無力危象、急性中毒（包括工業(yè)、農(nóng)業(yè)、日常生活化學(xué)性毒物、植物性和動物性毒物中毒）、顱腦創(chuàng)傷、開放性骨折、頸椎神經(jīng)損傷、脊柱外脊髓神經(jīng)損傷、急性動脈栓塞、腎、輸尿管及膀胱損傷、電擊傷、重癥中暑、宮外孕、卵巢黃體破裂、卵巢腫瘤扭轉(zhuǎn)、卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫（巧克力囊腫）破裂、子宮穿孔、子宮破裂、上頜骨、下頜骨、顴骨及顴骨弓骨折、急性化膿性頜骨骨髓炎、眼球穿通傷、化學(xué)性眼燒傷、眼底中央動脈阻塞及中央靜脈栓塞、球后視神經(jīng)炎、急性閉角性青光眼、眶底骨折、中耳炎顱內(nèi)并發(fā)癥、氣管及食道異物、喉外傷、

17、急性喉軟骨骨折、急性喉阻塞。二十五、門（急）診危重病醫(yī)療費用如何結(jié)算？門（急）診危重病搶救3日內(nèi)未轉(zhuǎn)入住院治療的，其符合規(guī)定的門（急）診搶救醫(yī)療費用，參照基本醫(yī)療保險特殊疾病門診醫(yī)療費用，由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金按比例支付。二十六、參加大額補充醫(yī)療保險如何繳費？職工在參加基本醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上，應(yīng)當(dāng)參加大額補充醫(yī)療保險，繳費辦法如下：（一）大額醫(yī)療互助基金由個人和用人單位共同繳納。職工和退休人員按每人每月元繳納；用人單位按以下規(guī)定繳納：1、在職職工按基本醫(yī)療繳費基數(shù)的繳納；2、退休人員按參保單位基本醫(yī)療保險人均繳費基數(shù)的計算繳納。（二）、以個人身份參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險人員，大額醫(yī)療互助保險費按上年

18、度全市非私營經(jīng)濟單位在崗職工年平均工資的1%繳納。二十七、大額補充醫(yī)療保險有何待遇？參保人員住院醫(yī)療費符合醫(yī)保報銷范圍并在基本醫(yī)療統(tǒng)籌基金支付限額以上部分，按90%的比例支付。大額醫(yī)療互助基金最高支付限額50萬元。二十八、參保人員市內(nèi)就醫(yī)如何辦理？參保人員在全市定點醫(yī)療機構(gòu)門診就醫(yī)、在參保所在區(qū)縣各級定點醫(yī)療機構(gòu)和市內(nèi)其他二級及以下定點醫(yī)療機構(gòu)住院，由本人持社會保障卡自主選擇就醫(yī)，出院時和醫(yī)療機構(gòu)直接結(jié)算，一律不到醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)報賬。二十九、參保人員就醫(yī)如何辦理轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院手續(xù)？參保人員因病情需要，在市內(nèi)非參保所在區(qū)縣三級定點醫(yī)療機構(gòu)住院的，應(yīng)報經(jīng)參保所在區(qū)縣醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)同意并辦理相關(guān)手續(xù)。三

19、十、到統(tǒng)籌區(qū)外就醫(yī)如何辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)？到三級以上定點醫(yī)療機構(gòu)就診并由上述醫(yī)院填寫重慶市基本醫(yī)療保險轉(zhuǎn)外就醫(yī)審批表（一式三份），報參保所在區(qū)縣醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)審批同意。三十一、異地居住人員如何辦理手續(xù)，如何報賬？（一）退休人員異地安置及單位長期派駐外地工作的參保人員，經(jīng)本人申請，經(jīng)參保地所在區(qū)縣醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)批準(zhǔn)后，在居住或工作地確定3家定點醫(yī)療機構(gòu)作為就診醫(yī)院。（二）異地居住人員在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)后確因病情需轉(zhuǎn)院治療的，必須持本人原定點醫(yī)療機構(gòu)的轉(zhuǎn)院證明轉(zhuǎn)往另一所定點醫(yī)療機構(gòu)。 （三）異地居住參保人員所發(fā)生的醫(yī)療費用，年度內(nèi)醫(yī)療終結(jié)或年度終了時，返回縣醫(yī)保局按規(guī)定審核報銷。三十二、參保人員患病后未經(jīng)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院或辦理異地居住手續(xù)的如何處理？住院起付線提高5%，同時政策報銷比例下降5%。三十三、參保人員異地急診如何報帳？參保人員因公出差、探親或準(zhǔn)假外出期間，在市