風(fēng)濕免疫性疾病中自身抗體的臨床意義

1、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的診治和再認(rèn)識(shí)類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎概念：是一種以慢性、對(duì)稱(chēng)性多滑膜關(guān)節(jié)炎和關(guān)節(jié)外病變（皮下結(jié)節(jié)、心包炎、胸膜炎、肺炎、周?chē)窠?jīng)炎等）為主要臨床表現(xiàn)的，能引起肢體嚴(yán)重畸形的慢性全身性的自身免疫性疾病。 但關(guān)節(jié)仍是仍是本病的主要受害部位，以腕、指、膝趾等關(guān)節(jié)最受累。在手指關(guān)節(jié)中以掌指關(guān)節(jié)和近側(cè)指間關(guān)節(jié)最常見(jiàn)。 中醫(yī)學(xué)將其早期劇烈疼痛歸于“痛痹”范疇。特征：慢性破壞性關(guān)節(jié)病變?yōu)樘卣鳌?全身多系統(tǒng)受累。 自身免疫疾病。1. 任何年齡均可發(fā)病，多見(jiàn)30-50歲。未得到有效控制的患者，可達(dá)到70歲或更高年齡。2.男女比例一般為1：3.3.總體患病率為0.3%4.治療愈后因人、因治療而異。病因：本病的

2、確切病因至今仍不太清楚。病因復(fù)雜與多種致病因素有關(guān)，比如：感染；內(nèi)分泌失調(diào)；家庭遺傳因素；免疫學(xué)說(shuō)等。病理：RA的基本病理改變是滑膜關(guān)節(jié)炎、類(lèi)風(fēng)濕結(jié)節(jié)、和類(lèi)風(fēng)濕血管炎。關(guān)節(jié)內(nèi)病變;以滑膜關(guān)節(jié)炎為主是本病最重要的病變，主要有充血、水腫、滲出、炎細(xì)胞浸潤(rùn)、肉芽組織形成及滑膜細(xì)胞增值等改變。關(guān)節(jié)外病變：有皮下結(jié)節(jié);多在經(jīng)常受壓部位，摩擦部位的皮下亦可在肺、胸膜、心包、心肌、及硬腦膜等部位。 類(lèi)風(fēng)濕血管炎:如皮膚血管炎、小靜脈炎、末端動(dòng)脈內(nèi)膜增生和纖維化。類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的關(guān)節(jié)受累特點(diǎn)：小關(guān)節(jié);近端指間關(guān)節(jié)，掌指關(guān)節(jié)，腕關(guān)節(jié)，肘關(guān)節(jié)，顳頜關(guān)節(jié)。成對(duì)稱(chēng)性，早期為單側(cè)。持續(xù)性 一般 大于6周，晨僵大于1小時(shí)

3、。臨床表現(xiàn);多數(shù)患者有精神刺激、受涼、受潮、受風(fēng)、勞損、產(chǎn)后、外傷的誘因。常見(jiàn)的局部癥狀為關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、功能受限、晨僵、膠著現(xiàn)象。體征有:受累的關(guān)節(jié)紅、腫、熱、痛炎性特征，關(guān)節(jié)活動(dòng)度減小等。手足的肌腱、腱鞘常被波及?；贾募∪?、皮膚萎縮，局部淋巴結(jié)腫大。全身癥狀為發(fā)熱、發(fā)力、體重下降。皮下結(jié)節(jié)，血管炎，皮疹，鞏膜炎，及肺、心、腎、神經(jīng)系統(tǒng)受累。實(shí)驗(yàn)室檢查：1.自身抗體：類(lèi)風(fēng)濕因子（RF），是人或動(dòng)物IgG分子的片段抗體。是類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎中陽(yáng)性率較高反應(yīng)性抗體，為80%左右。是診斷類(lèi)風(fēng)濕病的重要血清學(xué)標(biāo)準(zhǔn)之一。但不是唯一的標(biāo)準(zhǔn)。因5%的老年人可陽(yáng)性。且在許多其他疾病中可出現(xiàn)。如自身免疫性疾病：

4、干燥綜合癥、紅斑狼瘡等。感染性疾病;感染性心內(nèi)膜炎、結(jié)核等均可出現(xiàn)此項(xiàng)試驗(yàn)陽(yáng)性。持續(xù)高滴度的類(lèi)風(fēng)濕因子，常提示類(lèi)風(fēng)濕疾病在活動(dòng)期，且骨侵蝕發(fā)生率高。健康成人高滴度IgMl類(lèi)風(fēng)濕因子陽(yáng)性是發(fā)生類(lèi)風(fēng)濕病危險(xiǎn)信號(hào)。2.血沉：活動(dòng)期明顯增快，隨著疾病的好轉(zhuǎn)而下降?？勺鳛樗幬镏委熜Ч袛嘀笜?biāo)之一。但血沉不是活動(dòng)期的特異性指標(biāo)，其他疾病也可引起此項(xiàng)指標(biāo)升高。3.C反應(yīng)蛋白。是炎性反應(yīng)性蛋白之一。本病C反應(yīng)蛋白普遍升高。4.貧血：活動(dòng)期可有血色素偏低，白細(xì)胞減少，或升高，血小板升高等血常規(guī)變化。5.抗核抗體：傳統(tǒng)認(rèn)為抗細(xì)胞核內(nèi)成分的抗體為抗核抗體。實(shí)驗(yàn)室常以抗核抗體譜來(lái)反應(yīng)此項(xiàng)檢查的陽(yáng)性率。在免疫系統(tǒng)疾病中

5、陽(yáng)性率高。6.滑液檢查：滑液多為半透明或不透明，依據(jù)蛋白、細(xì)胞、及脫落的滑膜及軟骨含量不同由黃色到黃綠色，細(xì)胞計(jì)數(shù)在50000-100000之間，中性粒細(xì)胞占50%-90%。放射性檢查：MRI對(duì)關(guān)節(jié)某些結(jié)構(gòu)顯示更加清楚。X線(xiàn)片仍是類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎診斷與病情分期的重要指標(biāo)。1.正?；蜿P(guān)節(jié)端骨質(zhì)疏松。2.除上述所見(jiàn)，還有關(guān)節(jié)軟骨下囊樣變破壞或骨侵蝕改變。3.明顯的關(guān)節(jié)軟骨下囊性變破壞，關(guān)節(jié)間隙變窄，關(guān)節(jié)半脫位等畸形。4.除2.3期改變外，關(guān)節(jié)呈纖維性或呈骨性強(qiáng)直。診斷;根據(jù)患者的病史，癥狀、體征及X片檢查不難診斷。但以單側(cè)關(guān)節(jié)類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎僅靠病史、臨床癥狀、體征不能確診，必須再進(jìn)行病理學(xué)和細(xì)菌學(xué)檢

6、查以排除其他比較常見(jiàn)的單關(guān)節(jié)疾病。如結(jié)核，化膿性關(guān)節(jié)炎，骨性關(guān)節(jié)炎等。鑒別診斷：1.強(qiáng)直性脊柱炎。2.系統(tǒng)性紅斑狼瘡?？捎眠B續(xù)監(jiān)測(cè)抗核抗體陽(yáng)性一般為類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。3.風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎：一般為急性發(fā)作。紅、腫、熱、痛、游走性。等特征。4.骨性關(guān)節(jié)炎。5.痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎。6.感染性關(guān)節(jié)炎。7.色素絨毛結(jié)節(jié)性關(guān)節(jié)炎。1987年修訂的類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)：1. 晨僵：至少1小時(shí)。（大于6周）。2.多關(guān)節(jié)炎：14個(gè)關(guān)節(jié)中大于3個(gè)同時(shí)腫脹或積液。3.手關(guān)節(jié)炎：腕關(guān)節(jié)，指掌關(guān)節(jié)，指間關(guān)節(jié)，腫脹（大于6周）。4.對(duì)稱(chēng)關(guān)節(jié)炎。5.皮下結(jié)節(jié)。6.X線(xiàn)片檢查。7.類(lèi)風(fēng)濕因子：具備以上4條或4條以上就可診斷。治療：1.

7、患者教育。2.早期治療。3.聯(lián)合用藥。4.方案?jìng)€(gè)體化。5.功能活動(dòng)。 西醫(yī)的治療方法對(duì)以免疫抑制劑+非甾體止痛藥為主要治療方法；或大量的皮質(zhì)激素治療。藥物為：甲氨喋呤7.5-15mgQW;柳氮磺吡啶1000mgBid-Tid；來(lái)氟米特10*20mgqd；氯喹250mgqd；硫唑嘌呤50-150mg確定；等。非甾體藥較多如：樂(lè)松，芬必得等。但這些藥物副作用較強(qiáng)，長(zhǎng)期服用后患者可出現(xiàn)抵抗力低下所引起的綜合癥。如粘膜水腫、潰瘍。泌尿系感染。上呼吸道感染。腸炎。胃炎，胃及十二指腸潰瘍等多種疾病。中醫(yī)骨傷科所面對(duì)的病人大多以膝關(guān)節(jié)腫脹，疼痛，活動(dòng)受限為主要臨床表現(xiàn)，癥狀和體征及X線(xiàn)片檢查符合類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎

8、診斷。我們以中西醫(yī)綜合治療來(lái)緩解或消除這些癥狀。治療目的主要是緩解疼痛，抑制炎性反應(yīng)，消除關(guān)節(jié)腫脹，保持關(guān)節(jié)功能，預(yù)防并發(fā)癥，提高患者的生活質(zhì)量。1. 關(guān)節(jié)沖洗+局部封閉治療：以慶大霉素16萬(wàn)u+0.9%氯化鈉500ml內(nèi)行關(guān)節(jié)沖洗治療，治療目的為：關(guān)節(jié)減壓，清除關(guān)節(jié)脫落組織，清除炎性物質(zhì)。增加患者疼痛閾值。再以2%利多卡因2-5ml+曲安奈得40mg關(guān)節(jié)腔外注射抗炎，抗類(lèi)風(fēng)濕治療，（同時(shí)也是免疫抑制劑）。但曲安奈得為每周1次，一般在2次之內(nèi)。并給與關(guān)節(jié)加壓包扎，1-7天。2. 靜脈輸入骨肽抗類(lèi)風(fēng)濕、增加成骨細(xì)胞生成治療。一般在15-30天為一療程。3. 中草藥辨證治療：中醫(yī)認(rèn)為:正氣不足，外

9、感風(fēng)、寒、濕、熱導(dǎo)致此病的發(fā)生。治以扶正、祛風(fēng)、散寒、除濕、清熱疏通經(jīng)絡(luò)為主線(xiàn)。此患者大多以濕重，風(fēng)寒侵入加重病情。 以獨(dú)活寄生湯為主方加味。獨(dú)活 桑寄生 杜仲 牛膝 細(xì)辛 秦艽 川芎 茯苓 肉桂 防風(fēng) 人參 甘草 當(dāng)歸 芍藥 地黃 。本方一般去杜仲 人參 芍藥，因杜仲祛風(fēng)濕力弱，人參自費(fèi)、較貴，一般不用。芍藥養(yǎng)血柔肝，但養(yǎng)血力弱，柔肝力強(qiáng)，可去之。可加防己 豬苓 生黃芪。前2藥?kù)铒L(fēng)濕力強(qiáng)，后藥補(bǔ)氣、利濕力強(qiáng)。加木瓜強(qiáng)筋壯骨。方中重用獨(dú)活和當(dāng)歸，(含揮發(fā)油，當(dāng)歸醇等元素，有抗關(guān)節(jié)炎，鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)靜，催眠作用。并能直接擴(kuò)張血管，降低血壓，興奮中樞的作用)加強(qiáng)去濕補(bǔ)血之力。細(xì)辛可加量，增加止痛效果。服藥期2-4周或更長(zhǎng)時(shí)間。療效較好。4. 中草藥泡洗治療;藥物為:川椒15g 蘇木15g 海桐皮15g 伸筋草15g 透骨草15g 姜