骨關(guān)節(jié)病的診斷和鑒別診斷

1、骨關(guān)節(jié)病的診斷和鑒別診斷北京大學(xué)第三醫(yī)院 李鋒 由于骨性關(guān)節(jié)炎的廣泛流行，世界衛(wèi)生組織把 2000-2010 年定義為骨性關(guān)節(jié)炎的 10 年，反應(yīng)了世界衛(wèi)生組織對(duì)骨性關(guān)節(jié)炎的重視程度。 一、骨關(guān)節(jié)病的定義 骨關(guān)節(jié)炎有很多的名稱，可以稱為骨關(guān)節(jié)病，或者是退行性關(guān)節(jié)病、增生性關(guān)節(jié)炎、肥大性關(guān)節(jié)炎、老年性關(guān)節(jié)炎。這些名稱都反應(yīng)了它的一個(gè)特點(diǎn)：表現(xiàn)的是老年性的肥大增生變性的骨關(guān)節(jié)病。 病理特點(diǎn)是關(guān)節(jié)軟骨的變性、破壞、軟骨下骨的硬化、關(guān)節(jié)邊緣和軟骨下骨反應(yīng)性增生和骨贅形成。骨關(guān)節(jié)病是相當(dāng)常見(jiàn)的慢性的進(jìn)展性的關(guān)節(jié)病。 如果考慮病因有兩個(gè)方面的共同影響。一方面是力學(xué)的因素，另一方是生物學(xué)的因素，它

2、們的共同作用于一些軟骨細(xì)胞，一些細(xì)胞外基質(zhì)、軟骨下骨質(zhì)，導(dǎo)致降解和合成失衡。國(guó)際骨關(guān)節(jié)炎的一個(gè)研討會(huì)提出骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)病機(jī)制是這樣子。 臨床上的特點(diǎn)總結(jié)為兩句話：是中年以后的慢性、變性性關(guān)節(jié)疾??；多累及手的小關(guān)節(jié)和負(fù)重大關(guān)節(jié)。 二、臨床特點(diǎn) 首先來(lái)就診的主要問(wèn)題是關(guān)節(jié)疼痛。以負(fù)重的大關(guān)節(jié)，比如膝關(guān)節(jié)為例，看看關(guān)節(jié)疼痛是什么特點(diǎn)。這些病人很可能早期為髕骨的疼痛，上下樓的疼痛，蹲起的疼痛，髕骨軟骨的磨損。其次出現(xiàn)脛骨關(guān)節(jié)的病變，出現(xiàn)負(fù)重痛。 病人早起的話可能有僵硬，或者沒(méi)有僵硬。詢問(wèn)病人的時(shí)候要問(wèn)他有沒(méi)有僵硬感，也就是關(guān)節(jié)的不靈活，早晨起來(lái)比較嚴(yán)重，或者說(shuō)久坐以后的不靈活。病人通常在半個(gè)小時(shí)以內(nèi)或

3、 10 分鐘，這種癥狀得到緩解。預(yù)期相對(duì)的另一種疾病比如類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，關(guān)節(jié)的僵硬感就要大于一個(gè)小時(shí)。這是診斷標(biāo)準(zhǔn)之一。 還有一個(gè)特點(diǎn)就是變形，表現(xiàn)為關(guān)節(jié)腫大。主要是來(lái)源于關(guān)節(jié)周緣骨贅的增生。這些增生顯得關(guān)節(jié)的形態(tài)明顯變大。通?？吹讲∪说氖种傅男￡P(guān)節(jié)，這時(shí)候我們不要和病人講是長(zhǎng)了腫瘤，病人會(huì)擔(dān)心。 再一個(gè)就是活動(dòng)受限。由于骨贅的增生，導(dǎo)致關(guān)節(jié)出現(xiàn)了阻擋或者撞擊，使關(guān)節(jié)的活動(dòng)度逐漸下降。這就是骨關(guān)節(jié)病臨床上常見(jiàn)的特點(diǎn)。 三、分類 大致分為兩類，一個(gè)是原發(fā)性的，一個(gè)是繼發(fā)性的。 原發(fā)性關(guān)節(jié)炎主要指病因不明的關(guān)節(jié)病。有以下幾種：周圍關(guān)節(jié)病變的骨關(guān)節(jié)炎、脊柱骨關(guān)節(jié)炎、全身性骨關(guān)節(jié)炎、彌漫性原發(fā)性骨肥厚

4、癥。 繼發(fā)性的關(guān)節(jié)炎在生活中也比較常見(jiàn)，通常有比較確切原因。比如關(guān)節(jié)內(nèi)創(chuàng)傷。如果一個(gè)病人受到關(guān)節(jié)的創(chuàng)傷，關(guān)節(jié)的骨折，導(dǎo)致關(guān)節(jié)面的不平整，超過(guò) 2 毫米 ，遠(yuǎn)期就有可能出現(xiàn)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。另一種就是關(guān)節(jié)發(fā)育不良，最常見(jiàn)的就是髖臼發(fā)育不良，髖臼覆蓋不好會(huì)導(dǎo)致髖臼邊緣的磨損增加。 再一個(gè)就是無(wú)菌性壞死，出現(xiàn)骨頭塌陷，出現(xiàn)繼發(fā)性的骨性關(guān)節(jié)炎。 Paget's 病，代謝性骨病以及化膿性關(guān)節(jié)炎?；撔躁P(guān)節(jié)炎晚期也會(huì)出現(xiàn)明顯的骨關(guān)節(jié)炎。 繼發(fā)性關(guān)節(jié)病列出了這么多種，有代謝性關(guān)節(jié)病、神經(jīng)病性關(guān)節(jié)炎、內(nèi)分泌性疾病等等，都會(huì)引起關(guān)節(jié)炎的表現(xiàn)。 四、病理變化 病理變化主要是侵犯到軟骨。軟骨膜化以后出現(xiàn)軟骨下骨

5、質(zhì)的變化，同時(shí)侵犯關(guān)節(jié)的周圍，包括滑膜、滑液等。繼而出現(xiàn)軟骨下硬化，如果出現(xiàn)微骨折，之后就會(huì)出現(xiàn)關(guān)節(jié)液向內(nèi)滲入，造成囊性變，由于關(guān)節(jié)的不穩(wěn)定可能會(huì)造成代謝性骨贅形成。 軟骨的病變?nèi)绻阽R下觀察形態(tài)學(xué)的變化，會(huì)發(fā)現(xiàn)失去均一性、變薄，表面出現(xiàn)糜爛、潰瘍，凹陷、裂開(kāi)，軟骨膜去掉以后暴露出軟骨下骨。 幻燈片 13 這張圖反應(yīng)了骨性關(guān)節(jié)炎的病理變化的過(guò)程。第一張圖是相對(duì)正常的關(guān)節(jié)，第二張圖由于關(guān)節(jié)內(nèi)軟骨的磨損，一些磨屑掉下來(lái)。正常來(lái)講，關(guān)節(jié)內(nèi)是有關(guān)節(jié)液的，起到潤(rùn)滑和營(yíng)養(yǎng)的作用，一旦關(guān)節(jié)液無(wú)法清理掉這些關(guān)節(jié)碎片，就會(huì)出現(xiàn)更多的關(guān)節(jié)液，但起不到生理功能。這時(shí)關(guān)節(jié)軟骨進(jìn)一步磨損，出現(xiàn)關(guān)節(jié)間隙的塌陷，塌陷后關(guān)節(jié)

6、變得不穩(wěn)定，關(guān)節(jié)周圍長(zhǎng)出骨贅。骨贅會(huì)頂壓關(guān)節(jié)周圍的韌帶組織，造成疼痛。之后軟骨進(jìn)一步磨損，暴露出軟骨下骨，變成骨頭磨骨頭，關(guān)節(jié)里會(huì)出現(xiàn)明顯的彈響、絞鎖或者是很多游離體的形成。慢慢出現(xiàn)關(guān)節(jié)病。 幻燈片 14 是關(guān)節(jié)鏡下的表現(xiàn)，表現(xiàn)出膝關(guān)節(jié)內(nèi)關(guān)節(jié)軟骨的磨損，表面可能會(huì)出現(xiàn)茅草一樣的纖維化。 幻燈片 19 是一個(gè)髕骨關(guān)節(jié)，髕骨關(guān)節(jié)的軟骨面、滑側(cè)面出現(xiàn)軟骨下骨的剝脫。 五、實(shí)驗(yàn)室檢查 實(shí)驗(yàn)室檢查沒(méi)有什么特殊的。一般情況下是正常的。如果病人是嚴(yán)重的滑膜炎癥，可能反應(yīng)為 C- 反應(yīng)蛋白輕度升高，或者是血沉的一個(gè)輕微的升高，但不是一個(gè)滑膜炎癥性的表現(xiàn)。 病人滑液可能量增多，里面蛋白質(zhì)增多，乳酸脫氫酶增多。但

7、是白細(xì)胞相對(duì)正常。 目前，針對(duì)骨性關(guān)節(jié)炎的特異性標(biāo)記物，臨床上并不查，但可以反映軟骨降解和合成程度及軟骨下骨代謝的狀態(tài)，提示病情的預(yù)后。 標(biāo)記物比較多，列出常見(jiàn)的兩種，一種是葡糖胺聚糖， 一種是 透明質(zhì)酸。但臨床上并不經(jīng)常檢查這種標(biāo)志物。 六、 X 線特點(diǎn) 重點(diǎn)談下影像學(xué)的表現(xiàn)。從片子上可以看到，以負(fù)重的膝關(guān)節(jié)為例，可以看到關(guān)節(jié)間隙狹窄，如膝關(guān)節(jié)可小于 3mm 。在股骨髁，一進(jìn)入平臺(tái)兩側(cè)，各有 3mm 的軟骨。軟骨可以磨損，然后出現(xiàn)關(guān)節(jié)間隙狹窄。關(guān)節(jié)下骨的硬化會(huì)出現(xiàn)一些裂隙樣的改變，關(guān)節(jié)邊緣可能出現(xiàn)骨贅；磨損下來(lái)的關(guān)節(jié)碎片可能形成關(guān)節(jié)鼠，關(guān)節(jié)游離體；軟骨下骨可能出現(xiàn)囊性變，其邊緣分界清楚；由于

8、韌帶的磨損或者斷裂，可能出現(xiàn)骨變形或關(guān)節(jié)半脫位。這都是常見(jiàn)的骨性關(guān)節(jié)炎的影像學(xué)表現(xiàn)。 在手指的末端指間關(guān)節(jié)，可以看到骨的膨大，稱為 Heberden 結(jié)節(jié)，指的是指間關(guān)節(jié)的骨贅的增生。髖關(guān)節(jié)可以看到負(fù)重面，尤其是髖臼的邊緣會(huì)出現(xiàn)骨質(zhì)增生。軟骨下骨明顯硬化。 幻燈片 26 是手指末節(jié)的指間關(guān)節(jié)，骨性關(guān)節(jié)炎，也稱為 Heberden 結(jié)節(jié)，不要認(rèn)為是長(zhǎng)了一個(gè)腫物。 幻燈片 27 是一個(gè)影像學(xué)的表現(xiàn)，我們看到指間關(guān)節(jié)的骨性關(guān)節(jié)炎，骨贅的形成。 幻燈片 28 是大體看到骨贅的形成。 幻燈片 29 顯示的是膝關(guān)節(jié)。膝關(guān)節(jié)明顯內(nèi)翻畸形，出現(xiàn)軟骨磨損，出現(xiàn)軟骨下骨硬化，關(guān)節(jié)周緣可能出現(xiàn)骨贅的增生。這是膝關(guān)節(jié)

9、內(nèi)翻畸形，也就是內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間室出現(xiàn)骨性關(guān)節(jié)炎的表現(xiàn)。 與其相對(duì)應(yīng)的是膝外翻畸形。通常來(lái)講，膝外翻畸形比膝內(nèi)翻畸形的發(fā)病率要少。見(jiàn)于切除半月板的病人，比如類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎可能出現(xiàn)膝外翻畸形。 幻燈片 31 是髖關(guān)節(jié)的髖臼發(fā)育不良引起的繼發(fā)性的骨性關(guān)節(jié)炎。髖關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)間隙也快看不到了，負(fù)重面上明顯的骨質(zhì)的硬化。 幻燈片 32 也是一個(gè)髖臼發(fā)育不良。髖臼對(duì)股骨頭的覆蓋基本上只有 50% 左右。通常大于 75% 是比較合理的狀態(tài)。在我國(guó)的骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)病原因當(dāng)中，比較常見(jiàn)的髖臼發(fā)育不良。 幻燈片 33 是個(gè)膝內(nèi)翻。右面是髕骨關(guān)節(jié)，可看到明顯的骨贅的增生。 幻燈片 34 是膝外翻。 幻燈片 35 是指間關(guān)節(jié)

10、骨性關(guān)節(jié)炎。這都是示意圖，供大家加深印象。 七、診斷標(biāo)準(zhǔn) （一）放射學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn) 放射學(xué)的診斷標(biāo)準(zhǔn)通常分為幾個(gè)級(jí)別。 0 級(jí)：正常。 I 級(jí)：關(guān)節(jié)間隙可疑變窄，可能有骨贅。 II 級(jí)：有明顯的骨贅，關(guān)節(jié)間隙可疑變窄。 III 級(jí)：中等量骨贅，關(guān)節(jié)間隙變窄較明顯，有硬化性改變。 IV 級(jí) : 有大量骨贅，關(guān)節(jié)間隙明顯變窄，嚴(yán)重硬化性病變及明顯畸形。 針對(duì)不同的關(guān)節(jié)，有不同的診斷標(biāo)準(zhǔn)，大致有個(gè)了解就可以了。 （二）膝 OA 診斷標(biāo)準(zhǔn) 膝關(guān)節(jié)前月大多數(shù)時(shí)間有膝痛，有骨摩擦音，晨僵 <30 分，年齡 >38 歲，有骨性膨大。這么多條臨床上的表現(xiàn)，滿足一部分就可以診斷為膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎。 剛才

11、是臨床的診斷標(biāo)準(zhǔn)，如果是臨床 + 實(shí)驗(yàn)室 + 放射學(xué)，也有相對(duì)應(yīng)的診斷標(biāo)準(zhǔn)。 （三）手 OA 診斷標(biāo)準(zhǔn) 前月大多數(shù)時(shí)間有手痛、發(fā)酸、發(fā)僵； 10 個(gè)指定的指間關(guān)節(jié)中有硬膨大的 >2 個(gè)；掌指關(guān)節(jié)腫脹 <2 個(gè)；遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)硬性組織肥大 >2 個(gè)； 10 個(gè)指定關(guān)節(jié)中有畸形的 >1 個(gè)。滿足一部分即可診斷。 （四）髖 OA 診斷標(biāo)準(zhǔn) 前月大多數(shù)時(shí)間髖痛；內(nèi)旋 <15 °；血沉 < 45mm /h ；屈曲 <115 ° ；外旋 >15 ° ；晨僵 <60 分；年齡 >50 歲；內(nèi)旋時(shí)疼痛。滿足一部分即可診斷。

12、 八、鑒別診斷 （一）痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎 臨床中很多老年性的關(guān)節(jié)病大多是原發(fā)性骨性關(guān)節(jié)炎。但還有其他相混淆的疾病，如常見(jiàn)的痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎。痛風(fēng)性關(guān)節(jié)的特點(diǎn)是中年以上男性多發(fā)，主要是單關(guān)節(jié)紅腫熱痛，可能表現(xiàn)為明顯的炎癥性表現(xiàn)，最主要的好發(fā)的關(guān)節(jié)是足的第一趾、跖跗關(guān)節(jié)，也就是拇指的地方。病人可能有，或者沒(méi)有血尿酸增高。 關(guān)節(jié)附近有尿酸鹽結(jié)晶，如果看過(guò)病人手術(shù)的表現(xiàn)，會(huì)非常難忘。對(duì)于痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎，關(guān)節(jié)里面像墻皮灰一樣的表現(xiàn)。 1/3 患者可能有腎臟損害，可能有痛風(fēng)性腎病，急性尿酸性腎病，或者尿酸性尿路結(jié)石。這些病人早期表現(xiàn)為關(guān)節(jié)疼，晚期痛風(fēng)的結(jié)晶會(huì)影響骨質(zhì)，導(dǎo)致骨的破壞。這些病人早期主要集中在內(nèi)分泌科治療，

13、當(dāng)出現(xiàn)明顯的骨質(zhì)的破壞就會(huì)轉(zhuǎn)到骨科處理。 幻燈片 44 是它的影像學(xué)表現(xiàn)，我們看到軟組織關(guān)節(jié)內(nèi)有明顯的結(jié)晶的表現(xiàn)。 （二）化膿性關(guān)節(jié)炎 化膿性關(guān)節(jié)炎多見(jiàn)于兒童和年老體弱者，通常是單關(guān)節(jié)受累，以負(fù)重關(guān)節(jié)為主。 這些病人如果查血，血里是化膿性表現(xiàn)，比如白細(xì)胞的增高，中性粒細(xì)胞明顯增多。如果做關(guān)節(jié)的診斷性穿刺，發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)液呈化膿性改變，細(xì)菌學(xué)檢查有陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)。最常見(jiàn)的細(xì)菌是金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌。 化膿性關(guān)節(jié)炎應(yīng)該更慎重的對(duì)待。因?yàn)榧?xì)菌對(duì)軟骨的破壞是非常迅速的。通常應(yīng)該作為急癥來(lái)處理。我們會(huì)看到短時(shí)間內(nèi)細(xì)菌對(duì)軟骨的破壞，看到明顯的改變。 幻燈片 48 是短期內(nèi)的髖關(guān)節(jié)的骨性關(guān)節(jié)炎，出現(xiàn)了明顯的骨的

14、侵蝕，破壞，吃掉骨頭了。 （三）結(jié)核性關(guān)節(jié)炎 再一個(gè)需要鑒別的是結(jié)核性關(guān)節(jié)炎。這些年越來(lái)越少見(jiàn)了，但在某些地區(qū)可能還存在。它的特點(diǎn)是病人可能有結(jié)核的中毒癥狀，低熱盜汗，消瘦。如果做結(jié)核菌素實(shí)驗(yàn)，結(jié)果可能是陽(yáng)性的。病變活動(dòng)期，血沉明顯加快 ，可能有抗酸染色見(jiàn)到結(jié)核菌?；蛘呓Y(jié)核菌培養(yǎng)的時(shí)候是陽(yáng)性的。結(jié)核菌的培養(yǎng)是比較困難的。 有的教科書(shū)上提到磨砂玻璃樣的表現(xiàn)，可能出現(xiàn)骨的破壞。 結(jié)核性關(guān)節(jié)炎的病人是越來(lái)越少見(jiàn)了。 （四）類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 再一個(gè)需要鑒別的是類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。這種病在前些年是很多見(jiàn)的，這些年越來(lái)越少見(jiàn)。至少骨科是越來(lái)越少見(jiàn)。大多數(shù)病人通過(guò)內(nèi)科的治療，得到了很好的控制。類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的診斷

15、標(biāo)準(zhǔn)，病人可能有對(duì)稱性的多發(fā)關(guān)節(jié)病，有手的 X 線表現(xiàn)?？赡艹拷┏^(guò) 1 小時(shí)。同時(shí)有關(guān)節(jié)外表現(xiàn)，有心包炎、心內(nèi)膜炎、類風(fēng)濕結(jié)節(jié)。類風(fēng)濕因子 70%80% 是陽(yáng)性的。 有它的特殊的 x 線表現(xiàn)。與骨性關(guān)節(jié)炎是有區(qū)別的。骨性關(guān)節(jié)炎主要侵犯軟骨，它的發(fā)病機(jī)制里有力學(xué)的因素。因此主要是單關(guān)節(jié)間室為主，比如內(nèi)側(cè)或者外側(cè)間室為主。 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎是滑膜病變，滑膜是全關(guān)節(jié)的，只要有滑膜的地方就會(huì)產(chǎn)生病變。會(huì)侵蝕軟骨和骨頭。是全關(guān)節(jié)間隙的狹窄。沒(méi)有太多的骨贅增生就是骨萎縮的表現(xiàn)，有明顯的骨質(zhì)疏松，這是與骨性關(guān)節(jié)炎的差別。除此以外，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎還可能影響到肘關(guān)節(jié)、脊椎，導(dǎo)致活動(dòng)的明顯受限。 幻燈片 53 就

16、是 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。我們看到髖關(guān)節(jié)的全關(guān)節(jié)間隙的狹窄。這是它的特點(diǎn)。 幻燈片 54 這張片子也是，是手的 x 線表現(xiàn)。表現(xiàn)為手的明顯尺偏畸形，骨頭疏松。 （五）強(qiáng)直性脊柱炎 強(qiáng)直性脊柱炎也是需要鑒別的疾病。強(qiáng)直性脊柱炎通常多發(fā)于青壯年的男性。最早的表現(xiàn)可能是骶髂關(guān)節(jié)的受累?？梢钥吹谨诀年P(guān)節(jié)邊緣磨損、毛糙和小囊狀吸收。從脊椎向下，或者從腰椎向上都可能會(huì)發(fā)生。在椎體和椎間盤連接部，小關(guān)節(jié)出現(xiàn)關(guān)節(jié)間隙模糊和骨侵蝕等改變。我們稱之為竹節(jié)樣的改變。在晚期則有脊柱強(qiáng)直后突的畸形等表現(xiàn)。 幻燈片 56 是脊柱的竹節(jié)樣的改變，骶髂關(guān)節(jié)明顯的破壞，明顯的骨性的強(qiáng)直。 幻燈片 57 這個(gè)病人的髖關(guān)節(jié)是明顯的骨小梁通過(guò)的關(guān)節(jié)，導(dǎo)致了骨的關(guān)節(jié)的強(qiáng)直。 （六）股骨頭壞死 股骨頭壞死也是比較常見(jiàn)的疾病。股骨頭壞死在晚期也會(huì)出現(xiàn)骨性關(guān)節(jié)病的表現(xiàn)。股骨頭壞死通常有它的病因。比如創(chuàng)傷性的股骨頸骨折，骨頭的血運(yùn)受到影響，導(dǎo)致股骨頭的壞死?；?/p>