居民健康檔案(信息采集用表)

1、居民健康檔案（信息采集用表）居民編碼：93位）口口一、一般信息1. 1姓名1.2 性別男女口1.3 出生日期因Dea1.4 證件號碼（身份證、）1.5 家庭地址L6聯(lián)系電話（固定電話、手機(jī)）二、慢病病史及慢病知曉治療情況2.1 在本次測量血壓前，您是否了解自己的血壓情況？口患有高血壓血壓正常測過但不清楚從未測過2. 1.1您記得以前測過的最高一次血壓值是多少嗎？收縮壓口mmHg舒張壓mmHg222您近2周內(nèi)是否服用降壓藥？是否口2. 2在本次測量血糖前，您是否了解自己的血糖情況？口患有糖尿病患空腹血糖受損或糖耐量受損血糖正常測過但不清楚從未測過2.2. 1您近2周內(nèi)是否使用治療糖尿病的藥物？是

2、否口2.3在本次測量血脂前，您是否了解自己的血脂情況？口血脂異常血脂正常測過但不清楚從未測過2.4您知道自己目前的體重嗎？知道不知道口2.5您是否曾被告知患有以下其他慢??？2.5.1冠心病是否口2.5.2腦卒中是否口2. 5.3慢性阻塞性肺部疾病是否口3. 5.4癌癥是否口三、吸煙3.1到目前為止，合計(jì)起來您是否吸足100支煙或3兩煙葉？口是否3. 2過去30天，您是否吸過1支以上卷煙？（可以代換為煙葉）口是否3. 3過去一周中，總共有多少天有人當(dāng)著您的面吸煙？口沒有12天34天56天7天4. 4過去一周中，您平均每天有多長時(shí)間處于其他人吸煙的煙霧中？沒有015分鐘1630分鐘3160分鐘61

3、分鐘一2小時(shí)2小時(shí)以上四、體格檢查4.1身高：口口口厘來4. 2體重：口口口公斤34. 2.1如果是育齡女性，是否處于孕期是否口5. 3腰圍：口口厘米4.4血壓（兩次均值）收縮壓口口mmHg舒張壓口mmHg五、實(shí)驗(yàn)室檢查5.1空腹血糖（FBG）mn或口口mg/dl5. 2血總膽固醇（TC:.mm或口口mg/dl6. 3血甘油三脂（TCmm或1/E口mg/dl信息收集人簽名：收集日期：!舊表2,慢病高危人群和患者管理信息表表2.1,膳食信息采集用表一、就餐習(xí)慣1.您家通常在一起就餐的人數(shù)口1 .1其中6歲及以下的人數(shù)口2 .你早餐通常在哪里吃孑家里食堂餐館不吃口3 .你午餐通常在哪里吃孑家里食堂

4、餐館不吃口4 .你晚餐通常在哪里吃孑家里食堂餐館不吃口二、各類食物攝入情況5 .您平均每天吃多少主食（米、面、雜糧等）？町6 .您平均每天吃多少新鮮蔬菜？口口町7 .您平均每天吃多少水果？町8 .您平均每天飲水量是多少？（1杯=250ml）口杯9 .您通常食用豬牛羊及禽肉的次數(shù)？口每天1-2次每周5-6次每周34次每周12次每月13次每年6-11次基本不吃或不吃9. 1您平均每天吃多少豬牛羊肉及禽肉？兩.口10.您通常食用水產(chǎn)品的次數(shù)？口每天1-2次每周5-6次每周34次每周12次每月13次每年611次基本不吃或不吃10. 1您平均每次吃多少水產(chǎn)品？口口兩.口每天2次及以上每天1次每周3-5次

5、每周12次口每月13次基本不吃或不吃11. 1您平均每次吃多少蛋類？個(gè)口12.您通常食用奶及奶制品的次數(shù)？口每天1次及以上每周5-6次每周3-4次每周12次每月13次基本不吃或不吃12. 1您平均每次吃多少奶及奶制品？（折合成鮮奶）口克.口13.您通常食用干豆類的次數(shù)？口每天1-2次每周5-6次每周34次每周12次每月13次每年611次基本不吃或不吃13. 1您平均每次吃多少干豆類？口兩.口14.您通常食用豆制品的次數(shù)？口每天1-2次每周5-6次每周34次每周12次每月13次每年611次基本不吃或不吃14. 1您平均每次吃多少豆制品？口兩.口三、調(diào)味品以下信息以家庭為單位回答（15-20）15

6、 .您家通常每個(gè)月吃多少斤植物油？斤./月16 .您家通常每個(gè)月吃多少斤動物油？口斤./月17 .您家通常每個(gè)月吃多少兩鹽？兩./月18 .您家通常每個(gè)月吃多少斤醬油？口斤./月19 .您家通常每個(gè)月吃多少斤醬？口斤./月20 .您家通常每個(gè)月吃多少兩咸菜？兩./月表2.2,身體活動信息采集用表請你以周為單位，回憶平均每天的身體活動情況（沒有填“0）”：1 .您的工作主要屬于以下何種活動口以坐位的讀寫為主，上下肢活動很少，如文秘、管理、操作電腦等以需要上肢或下肢參與，但用力不多的活動為主，如縫紉、售貨等含有較多中等強(qiáng)度體力活動內(nèi)容，如搬舉輕物、快步走路、裝修工、瓦工、保潔等含有較多重體力活動內(nèi)

7、容，如搬運(yùn)重物、人力挖掘和裝卸等2 .通常情況下，您使用以下交通工具上下班、上下學(xué)、購物等的時(shí)間（只計(jì)算每次持續(xù)10分鐘以上的活動）2.1 自行車口天/周；平均每天口小時(shí)口人分鐘2. 2步行口天/周；平均每天口口、時(shí)口分鐘2. 3乘車或開車口天/周；平均每天口口、時(shí)口分鐘3. 以一周計(jì)算，您進(jìn)行以下體育鍛煉的時(shí)間是（只計(jì)算每次持續(xù)10分鐘以上的活動）3. 1大強(qiáng)度體育鍛煉，如中速跑步、中速游泳、足球、籃球、羽毛球等天/周；平均每天小時(shí)分鐘3. 2中等強(qiáng)度體育鍛煉，如快走、慢跑、慢速游泳、太極拳、木蘭拳、乒乓球、扇子舞、交誼舞、秧歌等口天/周；平均每天小時(shí)分鐘3. 3快速步行鍛煉口天/周；平均每

8、天口口、時(shí)口分鐘4. 以一周計(jì)算，您在家進(jìn)行家務(wù)勞動的時(shí)間是（只計(jì)算每次持續(xù)10分鐘以上的活動）4.1 重度家務(wù)勞動，如搬運(yùn)重物、挑水、劈柴、自制蜂窩煤等天/周；平均每天口口、時(shí)口分鐘4 .2中度家務(wù)勞動，如擦窗戶、手洗衣服、拖地板、看護(hù)孩子（背抱、游戲走動）天/周；平均每天口口、時(shí)口分鐘5 .閑暇時(shí)，您每天坐著、靠著或躺著（如看電視、電腦、閱讀、寫字、吃飯、打麻將、打牌、下棋等，請減去睡眠時(shí)間）的累計(jì)時(shí)間是口、時(shí)分鐘6您每天白天和晚上合計(jì)睡眠的時(shí)間是口口、時(shí)口分鐘表2.3,尼古丁成癮評估信息采集用表1 .您通常每天吸多少支卷煙？口支/天（煙葉可以代換為卷煙）2您早晨醒來后多長時(shí)間吸第一支煙？

9、口分鐘3 .你認(rèn)為哪支煙你最為愿意放棄？口其他時(shí)間早上第一支煙4 .你早上醒來后第一個(gè)小時(shí)是否比其他吸煙時(shí)間多？口是否7/115 .你臥病在床是仍舊吸煙嗎？口是否6.你是否在許多不準(zhǔn)吸煙的場所很難控制吸煙的需求？是否表2.4,飲酒信息采集用表請你回憶在過去一年里的飲酒情況，填寫下表。平均飲酒次數(shù)（選擇其中一列填寫）酒類1高度白酒（40度）2 .中度白酒（2040度）3 .葡萄酒、黃酒、米酒4 .啤酒（250毫升杯）是否飲酒1一是2一否平均每次飲酒量次/天次/周次/月次/年兩兩兩杯表2.5,慢病高危個(gè)體和患者管理所需其他信息用表一、一般信息1 .戶籍類型常駐非常駐口2 .民族（應(yīng)包括56個(gè)民族、

10、外國血統(tǒng)中國籍人士等選項(xiàng)）口3 .工作單位4 .家庭地址5 .聯(lián)系電話（固定電話、手機(jī)）6 .目前職業(yè)口國家機(jī)關(guān)、黨群組織、企業(yè)、事業(yè)單位負(fù)責(zé)人專業(yè)技術(shù)人員辦事人員和有關(guān)人員商業(yè)、服務(wù)業(yè)人員農(nóng)、林、牧、漁、水利業(yè)生產(chǎn)人員生產(chǎn)、運(yùn)輸設(shè)備操作人員及有關(guān)人員軍人不便分類的其他從業(yè)人員嬰幼兒、學(xué)齡前兒童學(xué)生（11）家務(wù)（12）無業(yè)或待業(yè)7 .文化程度口研究生大學(xué)本科大學(xué)專科和?？茖W(xué)校中?；蛑屑技脊W(xué)校高中初中小學(xué)文盲半文盲其他8 .婚姻狀況口未婚已婚喪偶離婚不詳9 .家庭其他成員姓名性別出生年月日與本人關(guān)系10 .指定聯(lián)系人10.1 聯(lián)系電話（多個(gè)）11 .基層醫(yī)生姓名11.1 聯(lián)系電話12 .基層護(hù)士姓名12.1 聯(lián)系電話二、家族史13 .高血壓14 .糖尿病15 .冠心病16腦卒中.17 .肥胖18 .癌癥(注明疾病名稱)父親()母親()兄弟姐妹11/11（）子女口口口三、過敏史過敏史：1無2不詳3有（青霉素、鏈霉素、磺胺、射線、其他：）特殊職業(yè)者：1無2不詳3有（油漆、農(nóng)藥、射線、其他：）手術(shù)史（注明名稱時(shí)間）：生育史：孕次、產(chǎn)次、流次月經(jīng)史：初潮歲、行經(jīng)天、周期天、絕經(jīng)歲建檔醫(yī)生：負(fù)責(zé)醫(yī)生：活動狀態(tài)：四、既往史高血壓?。捍_認(rèn)時(shí)間年冠心?。捍_認(rèn)時(shí)間年腦卒中：確認(rèn)時(shí)間年糖尿病：確認(rèn)時(shí)間年高血脂?。捍_認(rèn)時(shí)間年精神?。?/p>